Medicina Legale

1. Università degli Studi di Firenze Medicina Legale Dott. Roberto Chiarugi Dirigente Sanitario I° Livello presso S.O.D.c. Medicina Legale A.O.U. Careggi Con la collaborazione di: Dott.ssa Federica De Luca e Dott.ssa Beatrice Defraia, medici legali in formazione Corso di Laurea Tecnici della Prevenzione

2. Argomenti del corso • Tanatologia: Tanatodiagnosi e Tanatocronologia • Regolamento di Polizia Mortuaria • Infortunio sul Lavoro e Malattie Professionali • Sopralluogo Giudiziario • Processo Verbale

3. Testi Consigliati • C. Puccini, “Istituzioni di Medicina Legale”, Casa Editrice Ambrosiana • L. Benci, “Le Professioni Sanitarie (non mediche)”, McGraw-Hill • F. Toni – R. Nanni, “Manuale per il Personale di Vigilanza ed Ispezione Sanitaria”, Maggioli ed. • “La Polizia Mortuaria”, Ed. Giuridiche Simone • G.A. Norelli-C. Buccelli-V. Fineschi, “Medicina Legale e delle Assicurazioni”, Piccin

4. Tanatologia: definizioni Tanatologia Studiodel fenomeno della morte e delle modificazioni cui va incontro il corpo dell’uomo divenuto cadavere Tanatodiagnosi Accertamento della morte dell’individuo distinguendo tra morte reale e morte apparente Tanatocronologia Studio dell’epoca della morte sulla base della valutazione comparativa dei fenomeni post-mortali

5. Classificazione dei Fenomeni Cadaverici Perdita della coscienza Perdita della sensibilità Perdita della motilità Perdita del tono muscolare Cessazione del circolo Cessazione del respiro Immediati Abiotici negativi Raffreddamento del corpo Disidratazione Ipostasi Acidificazione Eccitabilità neuro-muscolare Rigidità cadaverica Consecutivi Autolisi Autodigestione Putrefazione Distruttivi Trasformativi positivi Macerazione Mummificazione Saponificazione Corificazione Speciali

6. Raffreddamento corporeo o Algor Mortis La temperatura corporea media è di 37°C e a seguito dell’evento morte diminuisce di: - O,5- 1 °C nelle prime 3-4 ore post-mortem - 1°C nelle successive 6-8 ore • 3/4, 1/2, 1/3 °C 18-24 ore Entro le 24 ore eguaglia la temperatura ambiente

7. Rigidità cadaverica oRigor MortisSegue la legge di Nysten: • Compare in senso cranio-caudale (prima a carico dei muscoli mimici della faccia,poi ai muscoli della nuca, arti superiori, tronco, infine agli arti inferiori) • Inizia 2-3 ore dopo la morte, si completa entro le 12-24 ore, si risolve completamente dopo 72-84 ore

8. Ipostasi o LivorMortis Compaiono nelle regioni declivi a distanza di mezzora-1 ora dalla morte 1°stadio= Replezione (Vasi repleti di sangue fluido) 2° stadio= Diffusione (Emoglobina nei tessuti) Migrazione totale (fino a 6-8 h) Migrazione parziale Fissità (dopo 15-20 h)

9. Putrefazione Il più comune processo di distruzione post-mortale della materia organica. È suddivisa in 4 stadi o periodi: 1. CROMATICO macchia verde in fossa iliaca destra dopo 18-24 ore in estate, dopo 3-4 giorni in inverno  Segno certo di morte 2. ENFISEMATOSO dopo 3-6 giorni in estate, dopo due settimane in inverno 3. COLLIQUATIVO inizia dopo 2-4 mesi e termina intorno al terzo anno 4. SCHELETRIZZAZIONE dopo 3-5 anni

10. Putrefazione

11. Legislazione della morte • Ordinamento stato civile (R.D. 9 luglio 1939 n.1238; D.L. 5 maggio 1946 n.621) • TU Leggi sanitarie (R.D. 27 luglio 1934, n.1265) • Legge 23 dicembre 1978 n.833, istitutiva del S.S.N. • Disciplina di prelievi di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico (Legge n.644/75 e successive modifiche) • Riscontro diagnostico (L. 83/1961) • CPP + circolare Fani (per autopsie) • CP + CC (morte presunta) • Regolamento di polizia mortuaria (DPR 285/1990)

12. Regolamento di Polizia MortuariaDPR 285 del 10 settembre 1990 Circolare Ministero della Sanità n. 24 del 24/06/1993  Servizio di guardia necroscopica, attribuzione polizia mortuaria a coordinatori sanitari e direttori sanitari ospedali • Denuncia causa di morte ed accertamento decessi • Periodo di osservazione dei cadaveri • Depositi di osservazione ed obitori • Trasporto cadaveri • Rilascio cadaveri a scopo di studio • Riscontro diagnostico

13. Regolamento di Polizia MortuariaDPR 285 del 10 settembre 1990 • Prelievo di parti di cadavere a scopo terapeutico • Autopsie e trattamenti conservativi del cadavere • Cremazione • Disposizioni sui cimiteri, camere mortuarie, sale autopsie, sepolture, esumazione

14. Medico Necroscopo Nominato dalla A.S.L., si occupa di: • Denuncia cause di morte (presunta), in caso di decesso senza assistenza medica • Accertamento decessi (non prima della 15^ e non oltre la 30^ ora dopo la morte) ed eventuale referto • Esame resti cadaverici ed ossa umane • Decesso prodotti abortivi e nati morti • Giudizio inagibilità abitazione per esposizione salma • Periodo di osservazione In caso di impossibilità di stabilire la causa di morte resta l’obbligo di sottoporre a riscontro diagnostico i cadaveri delle persone decedute senza assistenza medica, trasportati in ospedale o ad un deposito di osservazione o ad un obitorio.

15. Periodo di osservazione 24 ore dal decesso, in generale, periodo trascorso il quale l’ufficiale di stato civile concede il nulla osta alla sepoltura (previo accertamento da parte del medico necroscopo). Prima delle 24 ore il cadavere non può essere chiuso in cassa, sottoposto ad autopsia, a trattamenti conservativi, a conservazione in cella frigo, a inumazione, tumulazione o cremazione. 48 ore nei casi di morte improvvisa o in dubbio di morte apparente Anticipazione: è possibile nei seguenti casi: • Decapitazione o maciullamento • Esecuzione di tracciato ECG per almeno 20’ • DECRETO 11 Aprile 2008: “Regolamento recante le modalita’ per l’accertamento e la certificazione di morte”.

16. Accertamento della morte Constatazione, accertamento, dichiarazione 3 scopi: • Scopo clinico  curante (casa, ospedale) • Scopo amministrativo (denuncia uff. stato civile)  G. medica (constatazione), curante, necroscopo • Scopo trapianti  CAM (L.29/12/1993,n.578; D.M. Sanità 11 Aprile 2008) Metodi di accertamento • Osservazione • Diagnosi clinico-strumentale anticipazione

17. CAM La Direzione Sanitaria nomina un collegio medico composto da: medico legale, medico specialista in anestesia e rianimazione ed un medico neurofisiopatologo. Viene valutata la contemporanea presenza di: • Assenza dello stato di coscienza • Assenza dei riflessi del tronco encefalico • Assenza di respiro spontaneo • Assenza di attività elettrica cerebrale documentata all’EEG

18. Riscontro diagnostico Eseguito su persone decedute senza assistenza medica, trasportate ad un ospedale, ad un deposito di osservazione o ad un obitorio, nonché di persone decedute negli ospedali, nelle cliniche universitarie e negli istituti di cura privati quando i rispettivi direttori, primari o medici curanti lo dispongano per il controllo della diagnosi o per chiarimenti di quesiti clinico-scientifici. Disposto dal coordinatore sanitario della AUSL su persone decedute a domicilio, quando la morte sia dovuta a malattia infettiva, diffusiva o sospetta di esserlo.

19. Autopsia giudiziaria Art. 360 c.p.p. “In caso di sospetto di reato il procuratore della Repubblica accerta la causa della morte e, se lo ravvisa necessario ordina l’autopsia...” È un “accertamento tecnico non ripetibile” perché compiuto sul cadavere il cui stato è soggetto a modificazioni con pericolo di produrre l’alterazione o la distruzione dei reperti. Il medico settore esegue l’autopsia attenendosi ai contenuti della circolare n. 1663 del 1910 (circolare Fani): • Ispezione esterna • Esame interno • Relazione peritale

20. ESAME ESTERNO Svestizione del cadavere ed esame degli indumenti Esame esterno del cadavere denudato Caratteristiche somatiche generali( sesso, lunghezza, età apparente ecc.) Imbrattamenti (es. macchie da gocce di sangue) Elementi utili all’identificazione (es.tatuaggi) Fenomeni cadaverici

21. ESAME INTERNO Descrizione dei caratteri generali degli organi: Situazione e rapporti Peso Forma Dimensioni Caratteri della superficie (es. soluzioni di continuo) Consistenza e resistenza al taglio Caratteristiche della superficie di sezione Caratteri del contenuto

22. RELAZIONE PERITALE Descrizione reperti raccolti nell’esame delle parti interne ed esterne Diagnosi anatomica delle alterazioni riscontrate Diagnosi medico-legale della causa di morte in relazione ai quesiti proposti dal magistrato

23. Dissezione anatomica Riguarda i cadaveri rilasciati a scopo di studio, destinati alle sale anatomiche e messi a disposizione per l’insegnamento e le indagini scientifiche.

24. I.N.A.I.L. Istituto Nazionale di Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro Assicura gli INFORTUNI e le MALATTIE PROFESSIONALI nei settori di Industria, Artigianato, Agricoltura. • Testo Unico DPR n. 1124 del 30 giugno 1965 • Decreto legislativo n. 38 del 23 febbraio 2000 (danno biologico) Oggetto di tutela  attività protette  persone assicurate

25. Infortunio sul Lavoro Evento occorso per causa violenta in occasione di lavoro, da cui sia derivata la morte o un’inabilità permanente al lavoro, assoluta o parziale, ovvero un’inabilità temporanea assoluta che comporti l’astensione dal lavoro per più di 3 giorni. L’ evento deve essere anomalo, imprevedibile, accidentale. 3 componenti:  causa violenta (el. etiologico)  occasione di lavoro (el. circostanziale)  morte o inabilità (el. consequenziale)

26. Causa violenta • Esteriorità • Idoneità lesiva (potenzialità patogena) • Concentrazione cronologica  durata del contatto (e non di comparsa delle manifestazioni) estesa all’intera giornata lavorativa ≠ malattia professionale. Causa virulenta = causa violenta • Concause (infortunio, lesione, inabilità)

27. Occasione di lavoro • Rischio professionale: - rischio generico (escluso dall’indennizzo) - rischio generico aggravato - rischio specifico - rischio elettivo (escluso dall’indennizzo) • Finalità di lavoro  no dolo assicuratoNesso di causa: - criterio topografico (luogo di lavoro) - criterio cronologico (orario di lavoro) • Infortunio in itinere  delimitazione tragitto protetto

28. Evento dannoso • Morte • Inabilità al lavoro permanente assoluta • Inabilità al lavoro permanente parziale • Inabilità al lavoro temporanea assoluta > 3 giorni

29. Prestazioni assicurative • Economiche - indennità giornaliera (dal 4° giorno) - rendita - assegno - rendita ai superstiti • Sanitarie - cure mediche e chirurgiche - forniture e rinnovo delle protesi - ernia addominale - prestazioni integrative (assegno di incollocabilità)

30. Danno Biologico (D.Lgs. 38/2000) Lesione dell’integrità psico-fisica della persona, suscettibile di valutazione medico-legale, indipendente dalla capacità di produrre reddito

31. Modalità di erogazione delle prestazioni economiche (ex DL 38/2000) Invalidità fino al 5% Nessun indennizzo Invalidità dal 6% al 15%  Liquidazione in capitale Invalidità oltre il 16%  Rendita in base al danno biologico

32. Infortunio Evento improvviso, imprevisto, accidentale Evento fortuito Lavoro, occasione di danno Causa violenta; si esaurisce nel turno lavorativo Intossicazione acuta Malattia Professionale Legata alla prevedibilità delle lavorazioni Evento legato a continue e reiterate azioni insidiose alla salute che si accumulano nel tempo  tecnopatia Causa di danno Causa lenta, protratta nel tempo (anche tutta la vita lavorativa) Intossicazione cronica

33. Malattia Professionale • Elemento causale  M.P. contratta nell’esercizio e a causa...  elenco delle malattie in correlazione alle lavorazioni contenute in tabella • Elemento circostanziale  deve esistere nesso tra patologia assicurata e agente patogeno che ha agito nell’esercizio della lavorazione • Elemento consequenziale  rapporto tra clinica e malattia professionale

34. Assicurato Denuncia al datore di lavoro Datore di lavoro • Denuncia INAIL entro 2 giorni • Denuncia autorità pubblica sicurezza entro 2 giorni (morte o malattia > 30 gg.) Medico • Primo certificato • Referto o rapporto (il referto è obbligatorio per chiunque eserciti una professione sanitaria ex art. 365 CP) • Continuazione inabilità • Certificato definitivo • % INAIL

35. Polizia Giudiziaria Insieme di organi dello Stato a cui è demandata la funzione di tutelare l’ordine giuridico e sociale. Compiti: prendere notizia dei reati o fatti sospetti, impedire le conseguenze ulteriori di tali fatti, assicurare le fonti di prova, ricercare gli autori dei reati, raccogliere quanto altro possa servire all’applicazione della legge penale (Art. 55 c.p.p.). Il personale di vigilanza delle A.U.S.L. riveste la qualifica di ufficiale di polizia giudiziaria (Art. 57 c.p.p.)

36. Sopralluogo Giudiziario Consiste nell’ispezione di luoghi e di cose per accertare le tracce ed altri effetti materiali lasciati dal reato; secondo l’art. 244 c.p.p. è un “mezzo di ricerca della prova” disposto dall’Autorità Giudiziaria. L’ A.G. può disporre rilievi segnaletici, descrittivi e fotografici ed ogni altra operazione tecnica.

37. Sopralluogo Giudiziario Nel corso del sopralluogo si descriveranno le caratteristiche inerenti una località aperta o un ambiente chiuso, lo stato del cadavere, eventuali impronte e macchie. Negli infortuni sul lavoro (industriale o agricolo) il sopralluogo viene disposto dall’A.G. in caso di conseguenze mortali o di lesioni per le quali si possa prevedere la morte o una inabilità superiore ai 30 giorni. L’inchiesta dell’A.G. deve essere condotta nel più breve tempo possibile dall’infortunio allo scopo di accertare le circostanze dello stesso, la natura e le cause di esso e delle conseguenti lesioni, l’identità delle persone decedute o rimaste lesionate e il luogo dove queste si trovano.

38. Processo Verbale Atto scritto mediante il quale il pubblico ufficiale dà atto delle operazioni da lui compiute o compiute in sua presenza o delle dichiarazioni da lui ricevute o ricevute da altro pubblico ufficiale che egli assiste nel corso di un procedimento giurisdizionale o amministrativo o nel corso delle sue funzioni d’istituto. Deve essere redatto in lingua italiana, in caratteri chiari e facilmente leggibili, senza spazi in bianco e senza alterazioni o abrasioni. Le aggiunte, soppressioni e modificazioni devono essere fatte in calce all’atto, con nota di richiamo.

39. Processo Verbale Deve contenere: • Indicazione delle persone intervenute e delle circostanze di luogo e di tempo • Rilevazioni effettuate • Dichiarazioni ricevute • Giorno, mese, anno (talvolta anche l’ora) in cui l’atto è compiuto

40. COMPITI DEL TECNICO DELLA PREVENZIONE ( D.Lgs 626/94 confermato dal Testo Unico sulla sicurezza D.Lgs 9 Aprile 2008) Il Tecnico della Prevenzione rappresenta la figura dedita alla vigilanza e alla valutazione dei rischi e collabora con medici, chimici, ingegneri ecc.