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Intérêt du DTC avant neurochirurgie en position assise

Intérêt du DTC avant neurochirurgie en position assise. Une alternative à l’ETO? S Grousson Hôpital Neurologique. Introduction (1). Br J Anaesth 2002 Editorial IE Leonard and AJ Cunningham The sitting position in neurosurgery – not yet obsolete!. Introduction (2).

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Intérêt du DTC avant neurochirurgie en position assise

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Presentation Transcript

  1. Intérêt du DTC avant neurochirurgie en position assise Une alternative à l’ETO? S Grousson Hôpital Neurologique DTC-PA/SG/2007

  2. Introduction (1) Br J Anaesth 2002 Editorial IE Leonard and AJ Cunningham The sitting position in neurosurgery – not yet obsolete! DTC-PA/SG/2007

  3. Introduction (2) L’attitude « anesthésique » est différente si un FOP est mis en évidence avant la chirurgie en position assise… DTC-PA/SG/2007

  4. BPO systématique à l’hôpital neurologique avant neurochirurgie en PA (I) • Chez l’adulte: • Avant 2000: standard selon classe ASA • Depuis 2000: idem avec ECG, RxTh, ETT&ETO+C+V • Chez l’enfant: • Avant 2005: standard • Depuis 2005: idem avec ETT+C+/_V (+/_ essai DTC) DTC-PA/SG/2007

  5. BPO systématique en Franceavant neurochirurgie en PA D Liutkus, JP Gouraud, Y Blanloeil, Ann Fr Anesth Réanim 2003 • Enquête nationale, A.N.A.R.L.F. • Période évaluée: de 05/2000 à 02/2001 • Population à l’étude: adulte et enfant • Échocardiographie* de dépistage de FOP par 25 des 33 (76%) centres de neurochirurgie (HP) • Avant 1990: 22% cas • Après 1990: 78% cas • Absence de recommandation * Type non précisé DTC-PA/SG/2007

  6. Rappels sur le Foramen Ovale Perméable (1):éléments de définition • FOP fixé (anatomique) • FOP fonctionnel • Importance du gradient de pression DTC-PA/SG/2007

  7. Prévalence: P = 10 à 35% dans la population générale! P augmentée si AVC/AIT Incidence FOP diminue avec l’âge: Rappels sur le FOP (2):données épidémiologiques Hagen et al, Mayo Clin Proc 1984 DTC-PA/SG/2007

  8. Rappels sur le FOP (3) • FR et condition d’embolies paradoxales systémiques • Notion de taille dépendance • Triade classique • Associations pathologiques: • Anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) • Prévalence variable • Anomalie prédictive de FOP • Autre DTC-PA/SG/2007

  9. Rappels sur le FOP (4) La présence d’un FOP est une contre indication formelle pour la neurochirurgie en position assise Cucchiara et al, 1985 Black et al, 1990 Abou Madi et al, 1994 Shapiro et al, 1996 Porter et al, 1999 … DTC-PA/SG/2007

  10. Méthodes de détection d’un FOP • Échocardiographie transthoracique (ETT) • Échocardiographie transoesophagienne (ETO) = La méthode de référence • Doppler transcrânien (DTC) • Doppler transmitral Pinto, Heart 2005 Pearson et al, J Am Coll Cardiol 1991 Siostrzonek et al, Am J Cardiol 1991 Di Tullio et al, Stroke 1993 Teague & Sharma, Stroke 1991 Kerr et al, J Am Coll Cardiol 2000 DTC-PA/SG/2007

  11. Exploration simultanée ETT+C/DTC+C Teague & Sharma, Stroke 1991 DTC-PA/SG/2007

  12. Manœuvre de Valsalva • Indispensable pour la mise en évidence d’un shunt droit - gauche • Quelque soit la méthode échographique choisie • Avec ou sans injection de contraste • Augmente significativement sensibilité et spécificité de la technique utilisée DTC-PA/SG/2007

  13. DTC: généralités • Avantages: • Méthode non invasive au lit du patient • Examen facile d’utilisation • Estimation quantitative du shunt • Technique fiable: comparable* à l’ETO avec contraste pour la détection de FOP (EBM type A, classe II) • Inconvénients et limites: • Absence de distinction entre shunts intracardiaque ou pulmonaire (méthode indirecte) • Absence de fenêtre acoustique temporale • Sloan et al, Neurology 2004 DTC-PA/SG/2007

  14. Modalités du DTC • Méthode avec injection de contraste • Technique avec: • DTC standard • DTC avec codage couleur • Écho-DTC en mode M Blersch et al, Radiology 2004 Spencer et al, J Neuroimaging 2004 & Moehring et al, Ultrasound Med Biol 2002 DTC-PA/SG/2007

  15. Recherche des High Intensity Transient Signals Un FOP est présent si l’enregistrement DTC+C après manœuvre de Valsalva* compte 3 artéfacts ou HITS dans les 10 battements cardiaques qui font suite à l’injection du contraste Stendel et al, Anesthesiology 2001 DTC-PA/SG/2007

  16. Pour mémoire, définition des HITS • Durée du signal Doppler < 300 ms • Intensité du signal Doppler > bruit de fond avec delta > 3dB • Signal unidirectionnel • Signal visuel associé à un signal audio Consensus Committee of the 9th Cerebral Hemodynamic Symposium, 1995 DTC-PA/SG/2007

  17. Aspects DTC des HITS spike DTC-PA/SG/2007

  18. Aspects du signal écho-DTC HITS Tracé normal Tracé avec FOP DTC-PA/SG/2007

  19. Considérations pratiques:estimation préopératoire du risque d’E.G. paradoxale • Facteurs de risque • Groupes à risque: DTC-PA/SG/2007

  20. Algorithme consensuel et pluridisciplinaire chez l’enfant en 2007: Quelle est votre attitude pratique? *point de vue du cardiopédiatre *point de vue du neurochirurgien pédiatrique *point de vue du neuroanesthésiste pédiatrique BPO à l’hôpital neurologique avant neurochirurgie en PA (II) DTC-PA/SG/2007

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