Leishmaniasis

1. Leishmaniasis Karin Pérez Bankoff

2. Leishmaniasis Son un grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas, producidas por diferentes especies de protozoarios hemoflagelados del género Leishmania. • Puede darse de forma: Cutánea (afecta a la piel) Visceral (afecta a los órganos) Mucosa (naso-orofaringea)

3. Agente etiológico.- • Protozoario dimórfico del género Leishmania, que pertenece al reino Protista, subreino Protozoa, orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae • En la actualidad, el género Leishmania se divide en dos subgéneros, según su desarrollo en el intestino de los flebótomos vectores: Leishmania, en el intestino medio o anterior, y Viannia, en el intestino posterior, medio y anterior de los flebótomos. • Morfológicamente las distintas especies de leishmania no se pueden identificar. Para llegar a la clasificación de las especies del género leishmania se debe considerar caracteristicas biologicas, bioquimicas e inmunológicas.

4. Clasificación: Dos grandes grupos: • De origen antroponótico: El reservorio es el ser humano, el agente transmisor o vector un insecto conocido como flebótomo y el individuo que desarrolla la enfermedad es el hombre o animal. • De origen zoonótico: Reservorio de este protozoo (leishmania) es un animal vertebrado no humano, se transmite por la picadura del flebótomo y el enfermo es el ser humano o animal.

5. Transmisión por insectos dípteros hematófagos, que corresponden a diferentes especies de flebótomos o lutzomyias. Flebótomos Lutzomyia

6. Son enfermedades crónicas de patogenicidad baja y morbilidad relativa. El estado del paciente depende de la leishmania causante y de la respuesta inmunitaria por parte del enfermo.

7. Descripción: • La leishmaniasis es trasmitida por un insecto, el flebótomo. La hembra de éste pica al animal o persona contaminada con leishmania, ingiriéndola con la sangre que absorbe. • Una vez en el interior del parásito, la leishmania continúa su ciclo de maduración para posteriormente, cuando éste vuelva a picar de nuevo a otra persona contaminarla e iniciar el proceso infeccioso.

8. Alta prevalencia (Tropicales y subtropicales) Este y sureste de Asia Oriente Medio Norte y este de África Sur de Europa América Central y Sudamérica • El 90% de los casos de leishmaniasis visceral ocurren en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán • El 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea ocurren en Bolivia, Brasil y Perú. • El 90% de los casos de leishmaniasis cutáneas ocurren en Afganistan, Brasil, Iran, Perú, Arabia Saudi y Siria

11. Es endémica en 88 países en áreas tropicales, 72 de los cuales están en vías de desarrollo. Descrita en 24 países de América, extendiéndose desde el sur de Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina • Afecta a 12 millones de personas en el mundo, con 1,5 a 2 millones de nuevos casos cada año

12. Existen 350 millones de personas expuestas al riesgo de infección. • La distribución geográfica de la leishmaniasis está limitada por la distribución del vector. • El número de casos de leishmaniasis está aumentando debido principalmente a los cambios del medio ambiente generados por el hombre, lo que aumenta la exposición humana al vector. 

13. Perú: Endemia que afecta a 12 departamentos, 2º endemia de tipo tropical y 3º causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de malaria y tuberculosis. Se reporta anualmente un promedio de 7 000 a 9 000 casos probados. Zona endémica => aproximadamente 74% del área total del país, se extiende a través de los Andes y los valles interandinos entre los 600 y los 3 000 metros sobre el nivel del mar, para la leishmaniasis cutánea, y a las zonas de selva alta y selva baja por debajo de los 2 000 metros, para la leishmaniasis mucocutánea

14. Perú: 5 especies de leishmania: • Leishmania (V) brasiliensis; • Leishmania (V) guyanensis; • Leishmania (V) peruviana; • Leishmania (V) lainsoni; • Leishmania (L) amazonensis. • En la amazonía se reconocen tres especies como agentes causantes de leishmaniasis llamada también leishmaniasis selvática o espundia: L. (L) amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V) brasiliensis. (de mayor importancia en esta región)

17. Biología del flebotomoDe las 800 subespecies de flebotomos 80 son probablemente probados vectores de la Leishmania. Estos vectores pertenecen al género Phlebotomus (Europa) y Lutzomyia (América). • Ciclo de vida del flebotomoEl ciclo completo: aprox. 6 semanas- Después de su alimentación con sangre la ovoposición ocurre en 4-8 días.- Huevos eclosionan después de 7-10 días.- Se dan 4 fases larvarias- Fase de pupa- Después de 10 días los flebotomos emergen de la pupa. 

18. Leishmaniosis en flebotomo (Ciclo vital) La Leishmania crece bien en los intestinos de la hembra mientras que la sangre está siendo digerida, pero son perdidos cuando el flebotomo defeca. Se ha sugerido que el anclaje al tracto digestivo medio del flebotomo está mediado por un lipofosfoglicano que varía en las diferentes especies de leishmania. Los vectores deben tener ligandos apropiados en las células del tracto medio digestivo para sostener el anclaje del parásito.

19. Los amastigotes son ingeridos con la sangre y rápidamente cambian a una forma móvil y alargada, los promastigotes. Éstos se multiplican rápidamente por fisión binaria.   • Phlebotomus perniciosus Inicialmente la sangre ingerida es envuelta en una membrana peritrófica. Las enzimas producidas por la leishmania destruyen esta membrana y los parásitos escapan al lumen del tracto digestivo. Allí, se adhieren a la pared. A medida que la leishmania se multiplica, se mueve cranealmente a la válvula estomodeal de la parte torácica del tracto digestivo.

20. A través del desarrollo se producen promastigotes metacíclicos. Esta forma es capaz de infectar al hospedador vertebrado. • Son diferentes morfológicamente de las formas de multiplicación y sobre todo son capaces de resistir la digestión por los macrofágos. Promastigotes

21. Las formas metacíclicas invaden las partes orales y se ven en las glándulas salivales de la mosca. Existen varias opiniones sobre la relevancia del parásito en estos lugares en relación con la transmisión. • Parece ser que la leishmania es transmitida por la regurgitación de los promastigotes metacíclicos de la parte torácica del tracto dentro de la piel durante el acto de la alimentación.

22. Reservorio.- • Gran variedad de animales silvestres y domésticos. • Áreas andinas: Naturalmente al perro doméstico (Canis familiaris), Didelphys albiventis y a gran variedad de roedores, que incluye a la rata (Rattus rattus). • En la selva, aún no se ha podido determinar los reservorios. • Brasil a los marsupiales y principalmente a los roedores Proechymis y al Oryzomys; al perezoso (Choloepus didactylus), tamandúa (Tamanduá tetradáctila), marsupiales y roedores; y a otros animales domésticos como perros, equinos, mulas y roedores.

23. Signos clínicos de la leishmaniosis Varían ampliamente: • Lesiones en piel • Pérdida de peso o pérdida de apetito • Linfadenopatía local o generalizada • Lesiones oculares • Epistaxis • Cojeras • Anemia • Fallo renal • Diarrea

24. Leishmaniasis cutánea • Incubación: semanas o meses. • Primera manifestación: Pápula en la picadura del mosquito.

25. Lesión evoluciona a nodular y ulcerativa con una depresión central rodeada de un borde endurado. Algunas lesiones puede perdurar como nódulos o placas. • Otros signos o síntomas son otras lesiones múltiples primarias o satélite, adenopatías regionales, dolor, prurito e infecciones bacterianas secundarias.

26. El diagnóstico se realiza mediante raspado de la lesión para el exámen histológico o aspirado de los nódulos linfáticos para el cultivo del protozoo. • El tratamiento dependerá de si la diseminación a las mucosas es posible, así como de la localización, el número, el tamaño, la evolución y cronicidad de la lesión. Cuando se desea rapidez en la resolución de la lesión, el antimonio pentavalente es el recomendado

27. Leishmaniasis visceral • Localizada en un 90% en la parte nordeste de la India, Sudán y Brasil. No solamente es trasmitida por el mosquito, sino que también puede ser contagiada congénitamente o parenteralmente (transfusiones, agujas compartidas, etc). La infección se inicia en los macrófagos en el punto de la inoculación y se disemina a través del sistema mononuclear-fagocítico.

28. El período de incubación suele ser varias semanas o meses y las manifestaciones son fiebre, caquexia, color gris de la piel (de ahí el término hindí de kala-azar-fiebre negra-), esplenomegalia y hepatomegalias progresivas. También es común una linfadenopatía periférica.

29. Los hallazgos de laboratorio asociados a una Leishmiasis visceral avanzada incluyen pancitopenia y trombocitopenia, con hypergammaglubulinemia e hipoalbuminemia. • Las personas con Leishmaniasis visceral pueden morir si no se tratan adecuadamente. El tratamiento incluye antimonio pentavalente y la formulación liposómica de anfotericina B. La miltefosina en dosis de 100 a 150 mg/día ha estado asociada a un elevado índice de curaciones. Este fármaco está aprobado en la India para el tratamiento de la Leishmaniasis visceral.

30. Leishmaniasis mucosa • La Leishmaniasis de la mucosa naso-orofarígea es relativamente poco frecuente. Los primeros síntomas son epistaxis, eritema y edema de la mucosa basal y luego una progresiva destrucción ulcerativa de la zona naso-orofaríngea.

31. El tratamiento con antimonio pentavalente es moderadamente eficaz cuando la enfermedad está en los primeros estadíos, pero puede fracasar en situaciones más avanzadas.

32. Leishmania a nivel microscópico

33. Test de laboratorioDiagnóstico final: Tener en cuenta varios métodos diagnósticos diferentes. Los métodos diagnósticos usados para la leishmaniosis son:1. Parasitológico: examen microscópico y cultivo.2. Serológico: detección de anticuerpos.3. Molecular: amplificación del ADN del parásito.4. Xenodiagnosis.

34. Método parasitológicoVer amastigotes: Giemsa en médula ósea o aspirado de los nódulos linfáticos (rápido y barato, alta especificidad poca sensibilidad).Promastigotes: Detectados en cultivos de nódulos linfáticos y aspirado de la médula ósea. Sensibilidad depende de: • Tipo de medio usado (el medio agar-sangre bifásico es el más eficiente). • El número de viales de cultivo usados (unas pocas gotas de aspirado distribuido entre varios viales nos da los mejores resultados). • El número de muestras tomadas (los múltiples aspirados de varios nódulos infartados incrementan la sensibilidad). • Podemos usar el diagnóstico histopatológico si la leishmania está presente.

35. Método serológico • Test serológicos usados: • Test de fijación del complemento • Test de hemoaglutinación indirecta • Test de aglutinación en látex • Test de aglutinación directa • Contador inmunoelectroforesis • Inmunofluorescencia indirecta • Ensayo inmunosorbente de la unión-enzima ó ELISA • Inmunoensayo oro coloidal • Western blot

36. Kits rápidos • La mayoría de estos kits consisten en ensayos inmunocromatográficos que emplean anticuerpos monoclonales IgG anticaninas marcados con oro coloidal, y el antígeno de la leishmania de diferentes fuentes. Fáciles de usar, resultado en 10 minutos. • La eficacia diagnóstica de estos kits ha sido recientemente evaluada. Se encontró que la especificidad fue razonable en 4/5 kits (en uno se encontró una especificidad menor del 61%), la sensibilidad varió desde 35% al 66%, y la concordancia entre el test fue incluso menor. (Gradoni 2002).

37. Métodos moleculares • Polymerase Chain Reaction (PCR) ó "Reacción en cadena de la Polimerasa“, muy útil para diagnóstico, seguimiento de pacientes durante y después del tratamiento y la identificación de la especie de leishmania. • La detección del ADN de leishmania es posible en médula ósea y los aspirados de los nódulos linfáticos al igual que en sangre (la sensibilidad podría ser menor con muestras de sangre). La sensibilidad y especificidad de este método es alta. La sensibilidad es tan alta que los parásitos pueden ser detectados en pacientes que han estado clínicamente sanos en varios años. (Se necesita buen equipamiento de laboratorio y empleo de técnicas avanzadas).

38. Xenodiagnosis • Consiste en la detección y aislamiento de un patógeno usando su vector artrópodo natural. • No se propone como un método de rutina ya que requiere colonias de flebotomos preparadas y disponibles. • Esta técnica puede ser usada para resolver preguntas epidemiológicas importantes sobre el papel del estatus clínico y el tratamiento con fármacos en la transmisión de L. infantum

39. Tratamiento de la leishmaniosis Canina • Fármacos usados son caros y se requieren varias dosis., Existen frecuentemente recaídas post tratamiento y muchos de los fármacos tienen efectos secundarios adversos. No hay cura parasitológica para la enfermedad.resolver los síntomas clínicos. Los fármacos usados para el tratamiento de la Leishmaniosis son:1. Antimoniales Pentavalentes2. Anfotericina B3. Pentamidina4. Aminosidina

40. Tratamiento de la leishmaniosis Humana • Los derivados antimoniales pentavalentes [estibogluconato sódico (Pentostam® ) y antimoniato de meglumina (Glucantime® )] son la primera línea de fármacos en el tratamiento de las leishmaniosis y se caracterizan por ser efectivos frente a las distintas formas clínicas. • Lleishmaniosis visceral administración por vía sistémica, en régimen de hospitalización. • Las dosis terapéuticas son de 20 mg de Sbv/kg/día durante 28 días. Otros fármacos utilizados son la anfotericina B liposomal, diamidinas aromáticas (Pentamidina® ), alopurinol e IFN-y recombinante.

41. Profilaxis Existen diversos métodos de control de la leishmaniosis, algunos de ellos muy controvertidos a causa de su alto coste medioambiental: • La completa destrucción del hábitat del flebotomo es la única forma permanente para el control del vector. Esto ha sido usado con éxito pero con un alto coste en ciertas áreas endémicas en la Unión Soviética. • Se han aplicado rociadas o nebulizaciones en las casas afectadas. Esto es costoso y se debe hacer por períodos indefinidos.

42. Redes de cama o cortinas impregnadas con insecticida. • Control de los animales domésticos y en su caso sacrificio de los mismos • Destrucción de las madrigueras de animales peridomésticos (ratas, ratones, etc.) • Rociamiento con insecticidas de: casetas de perros, aleros de las ventas y puertas, leñeras, estercoleros, madrigueras próximas a las casas, etc.

43. Gracias!!!!