Choroby i dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia

1. Choroby i dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia Autorzy : Marta Sumisławska Marta Pelc Elżbieta Moedler Ewa Zapaśnik Tomasz Rzeczycki Ostap Zazulak

2. Staw skroniowo-żuchwowy(articulatio temporomandibularis) budowa badanie stawu skroniowo-żuchwowego zapalenia zaburzenia ruchomości obrażenia/urazy nowotwory wady rozwojowe

3. Metody badania stawu skroniowo-żuchwowego : Badanie kliniczne : • Wywiad odnośnie czasu trwania , rodzaju dolegliwości i ew. stosowanego leczenia • Badanie fizykalne – oglądanie okolicy obu stawów w spoczynku i podczas czynności ; słuchem stwierdzamy czynnościowo patologiczne odgłosy (trzaski , stuki , trzeszczenia)

4. Metody badania stawu skroniowo-żuchwowego : • badanie palpacyjne czynności ssż przez przewody słuchowe zewnętrzne (palce wskazujące lub piąte w obu przewodach słuchowych zewnętrznych) przy ruchach rozwierania i zwierania szczęk ; w badaniu tym oceniamy : • ruchomość główek stawowych • przeskakiwanie, trzaski i trzeszczenia • oceniamy również zgryz i zwarcie oraz szerokość rozwarcia szczęk i zbaczanie żuchwy przy rozwieraniu

5. Metody badania stawu skroniowo-żuchwowego :

6. Metody badania stawu skroniowo-żuchwowego : • badanie radiologiczne : • zdjęcia przeglądowe czynnościowe (w zwarciu i rozwarciu szczęk) ; najczęściej w projekcji Schullera ;celem oceny obu stawów • tomografia komputerowa (TK) - w celu szczegółowej oceny zmian • USG i rezonans magnetyczny – ocena struktur śródstawowych (krążek , torebka , więzadła , mięśnie , płyn maziowy w jamie stawowej)

7. Metody badania stawu skroniowo-żuchwowego :

8. Metody badania stawu skroniowo-żuchwowego :

9. Metody badania stawu skroniowo-żuchwowego : • Artrografia – rzadko wykonywane badanie ; polega na wprowadzeniu kontrastu lub powietrza do jamy stawowej i wykonaniu zdjęć warstwowych. • Artroskopia – wprowadzenie wziernika do jamy stawowej i dokładna ocena wnętrza jamy stawowej oraz ew. pobranie materiału do badania histopat.

10. Metody badania stawu skroniowo-żuchwowego : • Fonoartrografia – zapis zjawisk akustycznych powstających w ssż podczas ruchów żuchwy a następnie ich zróżnicowania. • Elektromiografia – graficzny zapis elektrycznych potencjałów czynnościowych mięśni. • Scyntygrafia – badanie z zastosowaniem izotopu pozwalające na bardzo wczesne wykrycie zmian zapalnych i zwyrodnieniowych w tkance kostnej, jeszcze zanim zostaną uwidocznione w TK

11. Anatomia ssż : Żuchwę i czaszkę łączą dwa symetryczne stawy – prawy i lewy, w ruchach swych stale użytkowane równocześnie.

12. W skład ssż wchodzą : • powierzchnia stawowa kości skroniowej • głowa żuchwy • krążek stawowy • torebka stawowa • więzadła stawowe

13. Powierzchnie stawowe ssż : • powierzchnia stawowa kości skroniowej – tworzy ją tylko przednia część dołu żuchwowego (fossa mandibularis) oraz położony od przodu guzek stawowy (tuberculum articulare) ; tylna część dołu żuchwowego nie stanowi powierzchni stawu , lecz tworzy przestrzeń wypełnioną tkanką łączną i tłuszczową • powierzchnia stawowa głowy żuchwy – pokrywa głowę żuchwy , kształt elipsoidalny • powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką włóknista • Krążek stawowy (discus articularis) – owalna płytka zrośnięta na obwodzie z torebką stawową , zbudowany z chrząstki włóknistej

14. Więzadła ssż : • więzadło skroniowo – żuchwowe (ligamentum temporomandibulare)-rozciąga się od wyrostka jarzmowego kości skroniowej do szyjki wyrostka kłykciowego żuchwy. • więzadło rylcowo – żuchwowe (ligamentum stylomandibulare)-biegnie od wyrostka rylcowatego kości skroniowej do kąta i brzegu tylnego gałęzi żuchwy. • więzadło klinowo – żuchwowe (ligamentum sphenomandibulare)-biegnie od kolca kości skroniowej do języczka żuchwy. • więzadło boczne (ligamnetum laterale)-rozpoczyna się na podstawie wyrostka jarzmowego kości skroniowej i dochodzi do bocznej strony szyjki żuchwy.

15. Więzadła ssż :

16. Unerwienie ssż : • tylna i przyśrodkowa część torebki stawu i chrząstki śródstawowej unerwiona jest przez nerw uszno-skroniowy. • boczny i przedni odcinek torebki i chrząstki unerwiony jest przez nerw żwaczowy i gałązki skroniowe od nerwu żuchwowego. • Unaczynienie ssż : • pochodzi od tętnicy szczękowej wewnętrznej i skroniowej powierzchownej odchodzących od tętnicy szyjnej zewnętrznej.

17. Zapalenia stawu skroniowo-żuchwowego Wyróżniamy zapalenia : • ostre / przewlekłe • swoiste / nieswoiste • pierwotne / wtórne • urazowe • krwiopochodne

18. Ostre zapalenia ssż ( arthritis temporomandibularis acuta ) : Wyróżniamy : • zapalenie torebki stawowej (synovitis) • zapalenie wszystkich elementów stawu (panarthritis) • zapalenie tkanek okołostawowych (periarthritis)

19. Ostre surowicze zapalenie ssż (arthritis temporomadibularis serosa) : Objawy kliniczne : • Niewielki obrzęk powłok twarzy ku przodowi od skrawka ucha,skóra może być w tym miejscu zaczerwieniona,o nieco podwyższonej ciepłocie • Palpacyjnie bolesność w tej okolicy • Żuchwa nieco opuszczona na skutek pojawienia się wysięku w stawie • Występuje lekkie rozwarcie szczęk , co powoduje wysunięcie głowy żuchwy z dołka , odciążając staw i zmniejszając ból ; jest to tzw. położenie żuchwy w pozycji B e n n e t a • Przeważnie niewielki szczękościsk

20. Ostre ropne zapalenie ssż (arthritis temporomandibularis purulenta): • Najczęściej następstwo zapalenia surowiczego • Jamę stawową wypełnia wysięk ropny Objawy ogólne : • Gorączka , dreszcze , bóle w okolicy ssż , złe samopoczucie Objawy miejscowe : • Obrzęk w okolicy ssż , napięta skóra , zaczerwienienie , • Żuchwa w pozycji Benneta • Szczękościsk • Czasem przetoka do przewodu słuchowego zewnętrznego

21. Różnicowanie : • Zespół utrudnionego wyrzynanie zęba mądrości • Zapalenie przyusznicy • Zapalenie ucha środkowego • Ropień przuszniczo-żwaczowy/podskroniowy • Zapalenie kości gałęzi żuchwy

22. Leczenie : • W początkowym okresie unieruchomienie żuchwy – opaska elastyczna z płytką zgryzową (odbarczenie stawu) • Ogólnie salicylany , leki p/bólowe , miejscowo okłady wysychające • W ostrym ropnym zapaleniu – antybiotykoterapia • Przy dużym wysięku punkcja stawu – odbarczenie i pobranie materiału do badania bakteriologicznego. • Po zejściu stanu zapalnego mechanoterapia (ćwiczenia czynne i bierne) celem zapobieżenia zesztywnieniu stawu

23. Przewlekłe zapalenie ssż (arthritis temporomandibularis chronica) : • Niekiedy zejście ostrego zapalenia • Częściej u starszych • Etiologia nie znana • Przyczynę przypisuje się wpływom hormonalnym, nerwowym , naczynioruchowym , alergicznym , odogniskowemu zakażeniu • Przeciążenia stawu sprzyjają (zaburzenia zgryzu i zwarcia)

24. Objawy kliniczne : • najczęściej okolica ssż bez zmian • niekiedy nieznaczny obrzęk i bolesność okolicy ssż • zbaczanie żuchwy na stronę chorą • trzeszczenia w czasie ruchów • ogólny stan chorego dobry • Leczenie : • wielospecjalistyczne • usuniecie ognisk zakażenia , uzupełnienie braków zębowych , regulacja zgryzu , diatermia , ultradźwięki , mechanoterapia • niepomyślnym zejściem może być zesztywnienie włókniste lub kostne – wtedy konieczny zabieg chirurgiczny

25. Gośćcowe zapalenie ssż (arthritis mandibulotemporalis rheumatica): • w przebiegu gorączki reumatycznej szerzy się równocześnie z zajęciem innych stawów • anatomopatologicznie – zapalenie włókniste • może dojść do zmian w chrząstce i powierzchniach stawowych z następowym zaburzeniem czynności i zesztywnieniem Leczenie : ogólne , farmakologiczne , mechanoterapia , fizykoterapia , usunięcie ognisk zakażenia

26. Swoiste zapalenia ssż (arthritis temporomandibularis specifica): Zaliczamy do nich : • zapalenie gruźlicze • zapalenie kiłowe • zapalenie rzeżączkowe • zapalenie promienicze • obecnie bardzo rzadko spotykane

27. Rozpoznanie swoistych zapaleń ssż: • typowe badania ogólne (morfologia krwi , mocz) • badanie bakteriologiczne treści ropnej • bad. histologiczne tkanek stawu • badanie rtg , USG , TK , scyntygrafia Leczenie : • ogólne , swoiste ( antybiotykoterapia ) • chirurgiczne : punkcja stawu i odbarczenie ropniaka • w następowym zesztywnieniu ssż – leczenie odtwórcze

28. Zaburzenia ruchomości ssż : Do zaburzeń ruchomości zaliczamy : • Nadmierną ruchomość : podwichnięcie ssż zwichnięcie ssż • Ograniczoną ruchomość : szczękościsk przykurcz żuchwy zesztywnienie ssż

29. Podwichnięcie żuchwy (subluxatio mandibulae) • Powstaje najczęściej na skutek uderzenia w żuchwę przy rozwartych szczękach • Przy nieostrożnym usuwaniu dolnych zębów , na skutek nagryzienia twardego przedmiotu lub ziewania

30. Nawykowe podwichnięcie żuchwy (subluxatio mandibulae habitualis) • Zwykle doprzednie ,przy wrodzonej niedowartościowości aparatu więzadłowego i torebki • W nieprawidłowościach budowy anatomicznej kostnych elementów ssż , jako następstwo zwichnięcia żuchwy • Charakteryzuje się nadmiernym wysuwaniem się głowy żuchwy zwykle przed guzek stawowy , ale z możliwością jej powrotu do dołu żuchwowego

31. Podwichnięcie żuchwy (sublpuxatio mandibulae ): Objawy kliniczne : • podczas rozwierania szczek głowa zuchwy nagle przeskakuje do przodu • przy podwichnięciu jednostronnym , żuchwa zbacza na stronę zdrową • trzaski i bóle w stawie • przy bad. palpacyjnym przez otwory słuchowe zewnętrzne – nadmierne przesunięcie głowy przed guzek stawowy • w rtg (przy rozwartych szczękach) – głowa żuchwy przesunięta do przodu , poza szczyt guzka

32. Podwichnięcie żuchwy (sublpuxatio mandibulae ): Leczenie zachowawcze: • unieruchomienie żuchwy przez ok. 10 dni – proca bródkowa , wyciąg międzyszczękowy • następnie rozwieranie szczek do połowy pełnego rozwarcia przez 2 tyg.(specjalne aparaty ortopedyczne) z zaleceniem diety półpłynnej • w utrwalonym podwichnięciu unieruchomienie znacznie dłuższe+leczenie protetyczne

33. Podwichnięcie żuchwy (sublpuxatio mandibulae ): • wstrzykiwanie środków sklerotyzujących celem wywołania odczynów zapalnych i zbliznowacenia oraz wtórnego obkurczenia się torebki i więzadeł stawowych (metoda Neunera – wstrzykiwanie 96% alkoholu do mięśnia skroniowego) Leczenie chirurgiczne : • niekiedy wymagane w nawykowym podwichnięciu • wycięcie części torebki (capsulorrhaphia) • przemieszczenie lub wycięcie chrząstki śródstawowej (discectomia) • wytworzenie nowego guzka stawowego (przeszczep kostny) • zabiegi mioplastyczne

34. Zwichnięcie żuchwy (luxatio mandibulae) : Istotą jest wyjście głowy żuchwy poza obręb stawu z rozerwaniem torebki stawowej. Rozróżniamy: • zwichnięcie przednie (luxatio anterior) • zwichnięcie tylne (luxatio posterior) • zwichnięcie boczne (luxatio ad latus) • zwichnięcie przyśrodkowe ( luxatio medialis) • może być jednostronne lub obustronne (częściej obustronne)

35. Zwichnięcie żuchwy (luxatio mandibulae) : • najczęściej – zwichnięcie obustronne przednie ; dochodzi do wyjścia głowy żuchwy przed guzki stawowe i uniesienia jej ku górze – uniemożliwia powrót głów żuchwy do dołów żuchwowych (blokada przez guzki stawowe); objawy : - otwarte usta , żuchwa opuszczona do dołu i wysunięta ku przodowi - policzki napięte , mowa bełkotliwa , połykanie utrudnione , - ograniczenie ruchomości żuchwy

36. Zwichnięcie żuchwy (luxatio mandibulae) : W badaniu radiologicznym : • w celu potwierdzenia diagnozy • wykonuje się zdjęcie pantomograficzne i w projekcji Shullera oraz tylno-przednie celowane na wyrostek kłykciowy

37. Zwichnięcie żuchwy (luxatio mandibulae) : Leczenie obustronnego przedniego zwichnięcia żuchwy polega na nastawieniu (repositio manualis) – ręczne wprowadzenie żuchwy do dołu stawowego : • zabieg ten wykonać jak najwcześniej (świeże zwichnięcia można nastawiać bez znieczulenia) • zastarzałe zwichnięcia wymagają znieczulenia przy nastawianiu • przy nieudanej próbie ręcznej repozycji , konieczne jest leczenie operacyjne .

38. Zwichnięcie żuchwy (luxatio mandibulae) : Nastawienie przedniego obustronnego zwichnięcia : • Wprowadzenie przez lekarza obu kciuków (chronione przez kompres lub tampon gazowy) na powierzchnie żujące zębów trzonowych i przedtrzonowych • Pozostałymi palcami obu rąk silnie ujmuje się żuchwę od dołu • Naciskając obustronnie na żuchwę w kierunku dołu , a następnie nie zwalniając nacisku przemieszcza się ją do tyłu i górze.

39. Nastawienie przedniego obustronnego zwichnięcia żuchwy:

40. Nastawienie przedniego obustronnego zwichnięcia żuchwy:

41. Nastawienie przedniego obustronnego zwichnięcia żuchwy:

42. Szczękościsk (trismus): • Przemijające ograniczenie rozwarcia szczęk spowodowane odruchowym przykurczem mięśni żwaczowych (żwacza , skrzydłowego przyśrodkowego lub skroniowego) • zwykle wywołany stanem zapalnym (np. zakażenie przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej) lub urazem • po ustąpieniu stanu zapalnego lub zmian pourazowych przykurcz mięśni ustępuje i szczękościsk cofa się .

43. Szczękościsk (trismus): Przyczyny ogólne szczękościsku to : • Tężec (czasami pierwszy objaw) • Histeria • Niektóre schorzenia OUN Leczenie: • mechanoterapia – szczękorozwieracz śrubowy lub sprężynowy , lampa Sollux • doraźne zwalczenie szczękościsku – blokada nerwu żwaczowego metodą Berchera • farmakoterapia – Methocarbamol lub Mydocalm

44. Zesztywnienie ssż (ankylosis articulationis temporomandiularis): • Początkowo włóknisty , a następnie kostny zrost powierzchni stawowych lub tkanek otaczających , co powoduje trwałe unieruchomienie żuchwy. Wyróżniamy : • Zesztywnienie prawdziwe (true ankylosis) – zrost wewnatrztorebkowy ; leczenie tylko operacyjne • Zesztywnienie fałszywe (false ankylosis) – zrost pozatorebkowy ; możliwe leczenie zachowawcze

45. Zesztywnienie ssż (ankylosis articulationis temporomandiularis): Przyczyny : • wrodzone • nabyte - uraz , stan zapalny samego stawu lub sąsiednich tkanek i narządów  w dzieciństwie zapalenia ropne ucha środkowego , przyusznicy , krwiopochodne kości żuchwy lub wyrostka sutkowatego – zakażenie przez ciągłość ; ponadto choroby wieku dziecięcego (odra , szkarlatyna) mogą powodować zakażenie ssż na drodze krwiopochodnej , urazy okołoporodowe wywołujące stłuczenia i wylewy krwawe dostawowe i okołostawowe oraz złamania wyrostków żuchwy , uszkodzenie chrząstki śródstawowej i innych elementów ssż.

46. Zesztywnienie ssż (ankylosis articulationis temporomandiularis): Objawy kliniczne : • Przy jednostronnym zesztywnieniu (przed zakończeniem rozwoju kośćca) – niedorozwój gałęzi i trzonu żuchwy z ich skróceniem i cofnięciem bródki oraz przemieszczeniem w stronę chorą •  wyraźna asymetria twarzy •  rzekome spłaszczenie twarzy po stronie zdrowej •  znaczne zaburzenia zgryzowe

47. Zesztywnienie ssż (ankylosis articulationis temporomandiularis): • Przy obustronnym zesztywnieniu : - niedorozwój żuchwy i jej cofnięcie z charakterystycznym ptasim profilem - usta niedomknięte , warga dolna cofnięta , zęby górne wystają spod wargi górnej. • O ile zesztywnienie występuje u osobnika dorosłego , stwierdza się jedynie ograniczenie rozwarcia szczęk .

48. Zesztywnienie ssż (ankylosis articulationis temporomandiularis): Leczenie: • Zesztywnienie ssż prawdziwe kostne jest wyłącznie operacyjne i musi być uzupełniane następowym leczeniem ortopedycznym i protetycznym (czasem zachowawczym w związku z chorobami zębów i przyzębia). • Zesztywnienie włókniste może być leczone zachowawczo intensywną mechanoterapią (początkowo ew. w znieczuleniu ogólnym zabieg zerwania zrostów przez rozwarcie szczęk szczękorozwieczem „redressement”, następnie ćwiczenia szczekorozwieraczem i aparatem blokowym).

49. Zesztywnienie ssż (ankylosis articulationis temporomandiularis): Leczenie chirurgiczne : • Ma na celu stworzenie nowego stawu (neoarthrosis) na różnych wysokościach gałęzi żuchwy zależnie od postaci kostnego zrostu : - „rzeźbienie” nowych powierzchni stawowych i formowanie kłykcia żuchwy - wszczepienie endoprotezy/metalowego kłykcia - w 2-3 dni po zabiegu wytworzenia nowego stawu rozpoczyna się intensywną mechanoterapię - w leczeniu zniekształcenia i niedorozwoju gałęzi i trzonu żuchwy wprowadzono metodę wydłużania kości za pomocą tzw.dyskratora – za pomocą siły rozciągania uzyskuje się w ciągu kilku miesięcy wydłużenie gałęzi żuchwy o 2-3 cm (wprowadził przed laty Ilizarow w wydłużaniu kości długich)

50. Urazy stawu skroniowo-żuchwowego : Do obrażeń ssż zaliczamy : • stłuczenie (contusio articulationis temporomandibularis)-na skutek bezpośredniego urazu lub pośredniego na skutek uderzenia w okolicę bródki . Objawy kliniczne: ból podczas rozwierania szczek , obrzęk w okolicy , podczas rozwierania żuchwa zbacza w stronę chora ; często ograniczenie rozwierania szczęk . Obraz rtg : najczęściej nie wykazuje zmian , w przypadku wysięku poszerzenia szpary stawowej ; uszkodzenie tkanek miękkich może ujawnić USG i RM