E N D
1. Traitement de lanphropathie lupique Khenifer Safia
Karsenty Judith
Leroux Karine
Baudry Thomas
Karkowski Ludovic
2. Glomrulopathie lupique Atteinte rnale = facteur de mauvais pronostic dans le lupus
Rsiques principaux :
insuffisance rnale chronique (dialyse, )
augmente la mortalit
Stade I : Glomrules normaux
Stade II : GN (GlomruloNphrite) msangiale
Stade III : GN segmentaire et focale
Stade IV : GN prolifrative et diffuse
Stade V : GN extra-membraneuse
Stade VI : Sclrose glomrulaire
Traitement des formes III et IV
3. Une difficult : Dfinir un objectif thrapeutique Induire et entretenir un niveau de rponse
Rmission complte : Normalisation de tous les paramtres nphrologiques.
5-20% des patients dans le suivi des RCT rcentes
Objectif louable en recherche clinique mais discutable au lit du patient (Risque de surtraiter )
Rponse partielle : Amlioration des paramtres : MDRD, protinurie,
Variabilit du niveau de rponse attendu
4. Protocole de basecyclophosphamide (CYC)+ corticostrodes (CS)
5. CYC + CS
Therapy for lupus nephritis. Controlled trial of prednisone and cytoroxic drugs. Klippel JH and al. N Eng J Med 1986 ; 314 : 614-9
CYC > AZA et/ou CS
CYC : hautes doses mensuelles > forme orale, avec un meilleur rapport bnfices/risques
Treatment for lupus nephritis. Roberts MA and al. Cochrane Database Syst Rev 2004 : CD002922
CYC + CS ? risque de doublement du taux de cratinine (RR = 0.6) p/r aux CS seuls
Pas de rduction de la mortalit
6. CYC + CS
7. CYC + CS
82 patients
tude contrle randomise
3 bras :
methyprednisolone IV 1 g / m2 SC x 1 / mois 12-36 M
cyclophosphamide 1 g / m2 SC x 1 / M pdt 6 M puis 1 x / 3M pdt 24 M
combinaison des 2 rgimes
8. CYC + CS
9. Mycophenolate mofetil : Limites du Cyclophosphamide :
Toxicit immdiate et long terme
Efficacit variable selon lorigine ethnique?
MMF : Rsultats encourageants
- Sries rtrospectives/ essais non controlls
- Annes 1998-2002
- cas rfractaires ou multitraits
10. MMF en induction : RCT ouverts Chan et al, 2000 N=42
Flores Suarez et al,2004 N=20
Chan et al, 2005 N=64
Ginzler et al, 2005 N=140
Ong et al, 2005 N=44
ASPREVA Lupus Management Study 2007
N=185 Cyc (CR 53%) vs N=185 MMF (CR 56%)
11. Walsh M et al, Mycophenolate Mofetil for Induction Therapy of Lupus Nephritis: A Systematic Review and Meta-Analysis
12. MMF en induction : Mta analyse
13. MMF en induction : Mta analyse
14. MMF en induction : Mta analyse MMF semble un agent de choix - en association avec CS - en induction dans les formes modres de GN lupique
15. MMF en maintenance Contreras et al, 2004 ; N=20 par groupe (x3)
16. MMF en maintenance Essais en cours
MAINTAIN :
RCT ouvert : AZA vs MMF en maintenance
Objectifs : rechute rnale, dose CS cumule ..
ALMS maintenance phase :
RCT ouvert : Cyc puis AZA vs MMF suivi 48 semaines
Objectifs : dlai de rechute, ESRF, dcs
17. MMF : Inconnues En induction :
- Quid des patients les plus graves ? (Insuffisance rnale svre, pr-traits)
En maintenance :
- Rsultats long terme (>1 an)
- Impact sur pargne cortisonique ?
Dose optimale
- tolrance digestive dose-dpendante
- Exprience en terme de pK/pD limite la greffe
18. Azathioprine (AZA) inferiorit dAZA + CS sur CYC + CS pour les rechutes rnales
Grootscholten C et al, Kidney Int. 2006
Supriorit dAZA + CS sur CS pour la mortalit sans influence sur lvolution rnale
Am J Kidney Dis. 2004 Feb;43(2):197-208
Etude prospective sur 66 patients chinois avec suivi 91 mois. (CYC po + CS po puis AZA) -> efficacit de AZA (82% rmission), stabilit de la fonction rnale long terme.
Lupus 2005;14(4):265-72
Etude prospective de 59 patients, traits par CYC IV, trois bras pour le relais : CYC IV mensuel, AZA oral, MMF oral. (suivi 3 ans)
-> mme efficacit AZA versus CYC
-> moins d'effets secondaires
N Eng J Med 2004;350(10):971-80
Etude prospective multicentrique de 90 patients traits par CYC (forte dose ou non) puis AZA : rponse comparable (71% vs 54% rmission) 41 mois
Arthritis Rheum. 2002 Aug;46(8):2121-31
Donc : alternative au MMF en traitement dentretien
19. Rituximab Peu de donnes, absence dessai contrl
Rsultats cliniques, immunologiques et histologiques controverss mais encourageants si GN rfractaire ou rechute, en association avec CS et CYC
Rheumatology 2005;44:1542-1545
Autoimmun Rev. 2006 Jan;5(1):18-24. Epub 2005 Jun 13
Curr Opin Rheumatol. 2005 Sep;17(5):550-7
Arthritis Rheum. 2007 Apr;56(4):1263-72
Modalits dutilisation?
1er essai contrl randomis multicentrique en cours (n = 144, suivi 18 mois) : ttt dentretien par MMF. Rituximab vs placebo?
20. Recommandations EULAR 2008
Traitement d'induction :
Sans insuffisance rnale et forme non svre :
MMF 1-3 g / jour + CS oraux 1 mg/kg/jour
Avec insuffisance rnale et/ou forme svre :
CYC IV 1 g / m2 SC x 1 / M 6 mois + uromitexan + CS IV
Traitement d'entretien :
AZA 1-3 mg/kg/jour
ou MMF