SIDA: Épidémiologie Politique, économie de la santé

1. SIDA:ÉpidémiologiePolitique, économie de la santé Dr Christophe RIOUX Service de maladies infectieuses Hôpital BICHAT

2. Historique • VIH: virus de l’immunodéficience humaine • Dérive de virus simiens = VIS • Transmission à l’homme lors de la chasse, du dépeçage des animaux, de l’alimentation, de l’utilisation en animal de compagnie • Transmission à l’homme probablement à plusieurs reprises au cours des siècles: • mais virus mal adapté à l’homme • conditions épidémiologiques nécessaires de diffusion non présentes. • Concernant la pandémie VIH actuelle: • l’analyse de la vitesse de l’apparition des mutations du virus humain ferait remonter la transmission à l’homme aux années 1930. • Origines de l’épidémie actuelle: • procédures médicales comme les injections, les transfusions sanguines, urbanisation, paupérisation, prostitution, déplacements de populations, tourisme, libéralisation sexuelle • Fin des années 70: cas de maladies inhabituelles dans la population homosexuelle aux USA (pneumocystose, sarcome de kaposi…). Apparition de cas similaires aux début des années 80 en France. • Découverte du virus en 1983 (Montagnier en France, Gallo aux USA). • Premiers tests commercialisés en 1985.

3. Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4 CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès 500 Tuberculose 400 Candidose œsophagienne Pneumocystose Cryptosporidiose 200 Toxoplasmose Cryptococcose 100 Cytomégalovirus Mycobactérie atypique 50 Aspergillose Temps 2 Girard PM et al. In Doin SIDA 1996

4. Facteurs favorisants la diffusion de l’infection VIH • Non connaissance des risques • Au début de la pandémie: sexe, sang contaminé • Dans les populations hétérosexuelles (« cancer gay »), sentiment de ne pas prendre de risque • Toxicomanes = au-delà de la protection • Effet pervers des traitements, volonté de s’affranchir des protections • Population homosexuelles, partenaires multiples • Manque d’information sur la maladie, sur la protection • Jeunes, illettrés, sociétés avec poids moral important (pas d’éducation sexuelle, sexe=péché=caché) • Pas de politique de prévention du VIH, des MST • Pas de surveillance des infections, des décès liés au VIH • Pauvreté • Pas d’accès aux moyens de protection, pas de traitement des MST • Prostitution • Pas de traitement pour diminuer les charges virales (et donc la contamination), pas de traitement pour les femmes enceintes • Systèmes de santé non performants: transfusion non sécurisée, matériel réutilisé • Situation de conflit • Déplacement de population (donc du virus), viols

5. Modes de transmission • Sexuelle • FDR principal à l’échelon mondial • Transmission par l’intermédiaire des muqueuses buccale, génitale ou rectale lors de la mise en contact avec des sécrétions sexuelles ou du sang • Rapports anogénitaux: les plus à risque • Anal passif: risque de contamination de 0,5 à 3 % • Anal actif: 0,01 à 0,18% • Rapport buccogénitaux: risque difficile à quantifier • 0,04% dans une étude concernant une population homosexuelle • Cas de contamination avec et sans éjaculation • 6 à 8% des contaminations chez les homosexuels • Risque le plus fort: fellation réceptive avec éjaculation dans la bouche • Rapport vaginal: risque de 0,1% (0,15% pour la femme, 0,09% pour l’homme) • Facteurs influençant: Infectiosité du partenaire infecté, primo-infection, CD4 bas, infections ou lésions génitales, règles, saignement (premier rapport, rapport violent)

6. Voie sanguine • Usagers de drogue par voie veineuse • Utilisation de la même seringue, du même récipient de pompage, voire du reste du matériel de préparation (cuillère, eau de rinçage ou de dilution, filtre ou coton) • Facteurs aggravants: partage immédiat, multiinjection quotidienne du partenaire de partage, nombre de partenaire de partage, ordre dans le partage, exclusion sociale, relation proche avec partenaire (moins de protection) • Hémophiles et transfusés • Utilisation de facteurs de coagulation contaminés (début des années 80) • Disparition du risque grâce au traitement de ces produits depuis fin 1985 • Risque transfusionnel: surtout avant 85 (date du dépistage obligatoire des anticorps anti VIH) • Risque persistant car inactivation virale impossible, donneur possiblement en phase de séroconversion (moyenne d’apparition des anticorps=22j) • Sélection des donneurs et décision du dépistage génomique: risque résiduel de 1 don non dépisté sur 2,5 millions

7. Voie sanguine • Professionnels de santé victimes d’AES • Transmission documentée que si présence de sang de façon visible • Exposition percutanée: risque de 0,32% • Exposition muqueuse: risque de 0,03% • Facteurs aggravants; blessure profonde, geste IV ou IA, stade avancé de la maladie du sujet source • Prévention: port de gant ++++, matériel de sécurité • Traitement préventif • Voie verticale • In utero, dans les semaines précédent l’accouchement: 33% • Au moment de l’accouchement : 66% • Allaitement: risque de contamination de 5 à 7% • Taux de transmission en l’absence de thérapeutique: 20% • FDR: Charge virale élevée, CD4 bas, maladie avancée, rupture prolongée des membranes • Prévention: • effet protecteur de la césarienne (non démontré si multithérapie efficace) • multithérapie chez la mère (charge virale indétectable en fin de grossesse) • traitement chez l’enfant (mono à multithérapie)

8. Groupes à risque • Groupes de personnes où la prévalence du VIH est importante • Population homosexuelle/bisexuelle • Population toxicomane • Multipartenaire, prostitution • Population provenant de pays à forte prévalence • Important de définir les groupes à risque prédominant pour une politique de prévention accentuée: • diminution de protection chez les homosexuels, augmentation de la contamination hétérosexuelle, augmentation de la part des population immigrées.

9. Caractéristiques épidémiologiques du SIDA au niveau mondial

10. Résumé mondial de l’épidémie de VIH • Nouveaux cas d’infection 2004 2006 Total 3,9 M 4,3 M (3,6-6,6) • Décès dus au SIDA 2004 2006 Total 2,7 M 2,9 M (2,5-3,5) • Nombre de personnes vivant avec le VIH 2004 2006 Total 36,4 39,5 M (34,1-47,1) Adultes 37,2 M (32,1-44,5) Enfant<15ans 2,3 M (1,7-3,5) 12 000 par jour

11. Caractéristiques régionales 63% 65% 72% +21% +69% +79%

13. Caractéristiques populationnelles • Poursuite de la pandémie: • Augmentation du nombre de personnes vivant avec le VIH entre 2004 et 2006 dans toutes les régions du monde. • Augmentation de la proportion des femmes infectées dans la plupart des régions du monde: 17.6 M vivant avec le VIH en 2006 (45%) • Population jeune: • 40% des nouvelles infections dans la tranche 15-24 ans de la population mondiale. • Afrique sub-saharienne: • 63% des sujets VIH+ dont la moitié en Afrique australe • 72% de tous les décès dus au SIDA • 14 femmes pour 10 hommes • Augmentation importante des VIH+ • en Asie de l’Est (+8%) • en Europe orientale et Asie centrale (+21%) • +70% de patients nouvellement infectés en 2006 par rapport à 2004 • Comportements à risque • Europe orientale et Asie centrale: CDI 67% • Amérique latine: HSH 26%, CDI 19%, Prostitution 17% • Asie du Sud et du sud est: Prostitution 49%

14. Afrique sub-saharienne • Région du monde la plus touchée: 70% des cas totaux pour 10% de la population mondiale • 58% des porteurs sont des femmes • Principal mode de contamination • Contamination hétérosexuelle • 10% par transfusion de sang ou usage de matériel mal stérilisé • Taux global: 6%, mais grande disparité • Zimbabwe: 20% de la population touchées (13-28%) • Namibie : 19,6% • Région du Nord Est : 43% des femmes enceintes touchées

17. Caractéristiques principales de la situation épidémiologiaue en France depuis le début de l’épidémie et son évolution récente.

18. Associations antirétrovirales 6 000 Nelles associations 5 000 antirétrovirales avec inhibiteur de protéase 4 000 AZT en monothérapie Nombre de nouveaux cas 3 000 Accessibilité du dépistage 2 000 Découverte du VIH sous-déclaration 1 000 en 2003? 0 1978 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 * * * données redressées Année de diagnostic du sida Nombre de cas de sida par année de diagnostic France, données au 31 décembre 2003, redressées pour les délais de notification

21. 2 500 Homosexuels 2 000 UDI 1 500 Nb de nouveaux cas Hétérosexuels 1 000 Indéterminés 500 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Année de diagnostic du sida Cas de sida par année de diagnostic pour les principaux modes de contamination France, données au 31 décembre 2003 redressées pour les délais de notification

22. Nb de Nb de Nb de Nb de Femmes Femmes Hommes Hommes nouveaux cas nouveaux cas nouveaux cas nouveaux cas 1 000 1 000 4 000 4 000 France France France France 900 900 3 500 3 500 Afrique Sub-saharienne Afrique Afrique Sub-saharienne Afrique 800 800 3 000 3 000 Afrique du Nord Afrique du Nord Afrique du Nord Afrique du Nord 700 700 Autre et inconnue Autre et inconnue Autre et inconnue Autre et inconnue 2 500 2 500 600 600 500 500 2 000 2 000 400 400 1 500 1 500 300 300 1 000 1 000 200 200 500 500 100 100 0 0 0 0 1992 1992 1994 1994 1996 1996 1998 1998 2000 2000 2002 2002 1992 1992 1994 1994 1996 1996 1998 1998 2000 2000 2002 2002 Année de diagnostic du sida Année de diagnostic du sida Année de diagnostic du sida Année de diagnostic du sida Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle Cas de sida domiciliés en France par année de diagnostic, par nationalité et par sexe France, données au 31 décembre 2003 redressées pour les délais de notification

23. 2 000 Homosexuels 1 750 1 500 1 250 UDI 1 000 Nb de décès Hétérosexuels 750 500 Indéterminés 250 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Année de décès Décès de personnes atteintes de sida pour les principaux modes de contamination France, données au 31 décembre 2003, redressées pour les délais de notification

24. 10 ans de surveillance depuis l’utilisation des traitements hautement actifs • 1996 – 2005: le nombre de personnes vivant avec le VIH est passé de 106 000 à 130 000 • Depuis 2003: taux de nouvelles découvertes de séropositivité stable, entre 6 000 et 7 000. • La moitié des patients ayant une indication de traitement n’est vue qu’à un stade avancé (Sida ou lymphocytes CD4 < 200/mm3). • Le pourcentage de patients pris en charge tardivement (Sida ou lymphocytes CD4 < 200/mm3) était stable entre 1997 et 2004 (34 p. 100). Un risque plus élevé de mortalité persiste chez ces patients pendant 4 ans. • Baisse spectaculaire des cas de SIDA et des décès suite à l’introduction des associations d’antirétroviraux • Près de 65 p. 100 des personnes traitées sont en succès virologique (charge virale < 500 copies/ml). • Chez les patients en succès thérapeutique avec des lymphocytes CD4 supérieurs à 500/mm3, la survie ne diffère pas de celle de la population générale. • À l’inverse, 4 p. 100 d’entre elles sont en situation d’échec thérapeutique sévère (lymphocytes CD4 < 200/mm3 et charge virale >30 000 copies/ml).

25. 4 évolutions majeures: • Augmentation des pratiques sexuelles à risques chez les homosexuels: nombre accru d’infections à VIH • progression des IST: cas de plus en plus fréquent de syphilis • Diminution des infections chez les usagers de drogues • Augmentation du nombre de personnes d’Afrique subsaharienne infectées par le VIH • La morbidité et la mortalité se diversifient: • vieillissement de la population atteinte • fréquence élevée de facteurs de risque de pathologies cardiovasculaires et de cancers • effet propre de l’infection par le VIH et de ses traitements. • Féminisation lente de l’infection à VIH • 21% des cas de SIDA en 1996, 33% en 2005 • Depuis 2003: 40% des découvertes VIH chez des femmes

26. INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Surveillance du VIH et du SIDA en France: moyens utilisés • Déclaration obligatoire • Surveillance du SIDA depuis le début des années 90 • Surveillance des infections VIH depuis 2003 • Centre national de référence du VIH • Surveillance virologique • Type de VIH (1 ou 2), sous-type (pour le VIH1) • Cohortes de patients • Cohortes hospitalières: caractéristiques et suivi longitudinal des patients • Cohorte APROCO/Copilote: suivi de patients depuis leur première prescription d’antiprotéase • Enquête Mortalité 2005 • Répartition des causes de décès chez les patients VIH en 2005

27. Politique de santé

28. Enjeu économique en France • Nombre de patients porteurs du virus en augmentation progressive • Coût de la prise en charge des patients important • Coût hospitalier (2004 = 461 ME) • Coût des traitements (2004 = 473 ME) • Coût de l’aide à la procréation (2004 = 1,2 ME) • Coût de la prévention (2004 = 23,3 ME): • Campagnes de prévention (télévision, affiches, brochures…) • Distribution de préservatifs (10 millions entre 2002 et 2004) • Dépistage et CDAG (2004 = 24 ME)

29. Enjeu économique en Pays à forte prévalence (Afrique ++) • Population touchée = population jeune • Baisse des forces vives • Difficultés à travailler, à cultiver • Aggravation de la misère, de la malnutrition, augmentation de la contamination • Transmission verticale importante • Affecte le renouvellement de la population • Orphelins du SIDA

30. Organismes nationaux impliqués • Direction générale de la santé (DGS) • Action de décideur des politiques de santé publique • INVS = institut national de veille sanitaire • Surveillance épidémiologique • Veille = alerte • INPES = institut national de prévention et d’éducation pour la santé • Communication, prévention • SIDA info service (+CNAM) • Brochures cassettes, CD, campagnes télévisées • Distribution de préservatifs • Éducation nationale • Cours d’éducation sexuelle • CNAM : caisse nationale d’assurance maladie • CDAG = centres de dépistages anonymes et gratuit • Organisés par département et financés par les CNAM • Afssaps: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé • Compétence sur tous les produits de santé destinés à l’homme • ANRS : agence nationale pour la recherche sur le SIDA et les hépatites virales • Coordination de la recherche sur le SIDA • Recommandations nationales de prise en charge des patients infectés par le VIH • Actualisées tous les 2 ans • Financées par la direction générale de la santé (DGS) et l’ANRS • COREVIH

31. COREVIH • Comités de coordination de la lutte contre l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine • Organisation territoriale • Région = territoire de référence • IDF (5), PACA (2) : découpage plus fin • Réunion de tous les acteurs de la lutte contre le SIDA • 3 missions principales • Coordination: favoriser la circulation de l’information, mettre en cohérence les actions des différents acteurs • Recueil et analyse de données • Analyse de la situation locale, réponses les plus adaptées • Amélioration de la qualité des pratiques et harmonisation

32. Combivir Emtriva Hivid Epivir Rescriptor Ziagen Viramune FUZEON Trizivir Retrovir Videx Zerit Sustiva 2002 2004 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Reyataz Viracept Kaletra NRTI PI Invirase Fortovase Viread NNRTI Fusion Inhibitors Norvir Agenerase Crixivan Antirétroviraux 1987-2004 Telzir