Yenidoğan Sarılığı

1. Yenidoğan Sarılığı Prof Dr Faruk Alpay

2. Neonatal Hiperbilirubinemi... • Yenidoğan bebeklerin yarısından fazlasında yaşamın ilk günlerinde sarılık gelişebilir • Gözle görülebilen sarılık: • Erişkinlerde: >2mg/dl • Yenidoğanlarda: >6mg/dl

3. Bilirubin nereden geliyor? • Hem metabolizmasından.... • 6-10 mg/kg/gün. (erişkin 3-4mg/kg/gün) • %75: yaşam süresi dolmuş eritrositlerin RES te parçalanmasıyla. • %25: miyoglobin, sitokromlar, katalaz, peroksidaz. • 1 gr hem den 34mg bilirubin meydana gelir.

5. Bilirubin Metabolizması... Hem Oksijenaz + O2 HemBiliverdin + CO + Fe Biliverdin redüktaz Indirekt bilirubin Plazmada albümine bağlanır

6. Konjugasyon...... Kc uptake (ligandine bağlanır)Karaciğer Bilirubin Mono vediglukuronid UDPG-T Ekskresyon Barsak • Atılır • Enterohepatik dolaşım • Urobilinoidler • Gaita • Beta glukuronidaz • Bakterilerle

7. Sarılıkta fizik muayene... • Cilde parmakla bastırıldığında sarılık.... • Avuç içlerinde ve ayak tabanlarında sarılık gözlendiğinde, yüksek sarılık söz konusudur. • Transkutan bilirubinometre ile ölçüm fikir verebilir • Ekimoz, sefalhematom..? • Organomegali;?

8. Ciltte sarılığın dağılımı Sarılık vücutta sefalo-kaudal dağılım gösterir.

9. Sarılıkta laboratuar..... • Total serum bilirubin seviyesi • Kan grubu, Rh tayini, Coombs (bebek ve annede) • Kan yayması (eritrosit morfolojisi ve retikülositsayımı) • Hematokrit

10. Laboratuar... • Antikorlar... • Direkt bilirubin: • (2 haftadan fazla uzayan sarılıklarda ve kolestaz düşünüldüğünde) • Uzamış sarılık (2 haftadan fazla): - TORCH, sepsis work-up, metabolic, thyroid • G6PD

11. Fizyolojik sarılık.... • Bebek sağlıklı • 3.günde 12 mg/dl, pretermlerde 15 mg/dl. • Hemoliz ve kanama bulgusu yok • Metabolik hastalık yok

12. Oluş mekanizması... • Bilirubin yapımında artış: • eritrosit kitlesi fazla , • RBC yaşam süresi kısa (90 gün) - Hb dışı hem proteinleri artmış

13. Oluş mekanizması... • Enterohepatik dolaşımın artması: • Beta-glukuronidaz aktivitesi artmış • Bilirubin monoglukuronid yapımı artmış • İntestinal floranın yetersizliği • Barsak motilitesinin azalması ve az gaita çıkarma

14. Oluş mekanizması... •  Bilirubin Uptake :  ligandin • Konjugasyon :  UDPG-T aktivitesi • Bilirubinin hepatik ekskresyonu

15. Patolojik sarılık... • Genel kurallar.. • Başlama zamanı < 24 saat • Bilirubin fototerapi seviyelerinin üzerinde • Bilirubin artış hızı > 0.5 mg/dl/saat • Eşlik eden başka bir hastalık bulgusunun olması • Kusma,letarji, yetersiz beslenme, ağırlık kaybı • Sarılığın term bebekte7gün, preterm bebekte 15 günden fazla sürmesi.

16. Patolojik sarılık... • Hikayede: • Ailevi: • G6PD eksikliği, herediter sferositoz, metabolik hastalık, enzim eksikliği. • Kardeşlerde: • İmmun yadaanne sütü sarılığı hikayesi. • Hamilelikte: • İnfeksiyon, ilaç kullanımı, diyabet. • Doğumda: • Travma, kordun geç klampe edilmesi, asfiksi.

17. Bilirubin toksisitesi.. Beyine geçiş: Serbest bilirubin beyinde toksik etkili... Kan beyin bariyeri bozulduğunda albumine bağlı bilirubin de toksik.. • Kan beyin bariyeri: • Hiperozmolarite • Anoksi • Hiperkarbi • Prematürite durumlarında bozulur.

18. Bilirubin toksisitesi... • Serbest bilirubin arttığı zaman • Albumin konsantrasyonu azaldığı zaman • 1 gr albumin 8.5 mg bilirubin bağlar. • Bağlı bilirubinin albuminden ayrılması • Serbest yağ asitleri • İlaç: • Sulfonamidler

19. Kernikterus... Bazal ganglionlar sarı boyanmış + nöronal hasar hemolitik hastalık= Rh • Bazal ganglion • Kranial sinirler ve serebral hücre nükleusları • Hipokampus • Spinal kord ön boynuz hücreleri Lokalizasyon

20. Bilirubin toksisitesi: Akut ensefalopati • I)Hipotoni, letarji, tiz sesli ağlama, emme bozukluğu • II)Ekstansör kaslarda hipertoni • opistotonus, rijidite, • III)1 hafta sonra yeniden hipotoni

21. Bilirubin toksisitesi :Kronik komplikasyonlar • Atetozis • Sensoriyal sağırlık • İntellektual defisitler

22. Bilirubin toksisitesi... • Sağlıklı full-term bebeklerde : • Beyinsapı işitsel cevap (ABR) anormalliği • Hipotoni • Bilirubin seviyesinin düşmesiyle düzelebilir • Kernikterus çok nadir görülür • Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde : • Beyin hasarı bilirubin seviyesi yüksekliğinden çok immatürite nedeni ile olmaktadır.

23. Annesütü sarılığı : • Sağlıklı bebeklerde bilirubin seviyesinin 4. günden sonra artmaya devam etmesi. • 3 aya kadar uzayabilir.. • Kernikterus riski vardır. (Maisels 1995)

24. Annesütü sarılığı : • Oluş şekli : • Hepatik konjugasyonun olumsuz etkilenmesi • Annesütünde beta-glukuronidaz aktivitesi • Barsakta yetersiz bakteriyel kolonizasyon • kalori alımıintestinal motilite enterohepatik dolaşım • Serbest yağ asitleri  bilirubin metabolizmasının azalması

25. Annesütü sarılığında tedavi şekilleri... Önleme • 1. Sık beslemeyi özendir (8-10 kez/gün) • 2. Su veya şekerli su verme Tedavi • Sadece gözlem • Annesütüne devam + fototerapi • Annesütüne formul mama ilavesi + fototerapi • Annesütüne 1-2 gün ara ver +formul mama başla • Annesütüne ara ver , formül mama başla + fototerapi

26. Yenidoğanda indirekt hiperbilirubineminin nedenleri nelerdir ?

27. Bilirubin yapımında artış Hemolitik hastalık İmmün Mekanizmalar Rh alloimmünizasyonu ABO ve diğer kan grubu uygunsuzlukları Herediter Eritrosit membran defektleri (Sferositoz, eliptositoz, stomatositoz, piknositoz) Eritrosit enzim defektleri (Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği) Hemoglobinopatiler ( Alfa Talasemi, beta-γ-talasemi) Bilirubin yapındaki artışla ilgili diğer sebepler Sepsis Dissemine intravasküler koagülopati Ekstravazasyon (Hematom, pulmoner, serebral kanama) Polisitemi Diabetik annenin makrozomik bebeği Bilirübinin enterohepatik sirkülasyonundaki artış Annesütü sarılığı Pilor stenozu İnce yada kalın barsak barsak obstrüksiyonu yada ileus

28. Klerenste azalma Prematürite Glikoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği Yenidoğanın metabolik hastalıkları Crigler-Najjar Sendromu Gilbert Sendromu Tirozinemi Hipermetioninemi Metabolik Hipotroidizm Hipopitütarizm

29. İzoimmun hemolitik hastalık.... • Rh , A, B, minor kan grupları (Kell, Duffy, E, C,c). • Rh (-) %15.. • Coombs +. • Annenin önceki gebelikleri nedeniyle sensitize olması, transfuzyonlar, amniyosentez, düşükler

30. Yaklaşım nasıl olmalıdır? • Tüm gebelere kan grubu bakılmalı, Rh (-) olanlarda Coombs.. • Baba Rh (+) ise 20. haftada anne yeniden test edilmeli.. • Anne Coombs (+) ise 2 haftada bir Coombs titrasyonu....

31. Hamilelikte yaklaşım... • Coombs titresi >1/16 ise ve daha önceki gebeliklerde hemolitik hastalık hikayesi varsaAmniosentezyapılarak optik dansite bakılmalı. • Yüksek değerler varsa ve hidrops bulguları eşlik ediyorsaIntrauterin transfuzyon • Intraperitonealveya intravaskular(kordosentez ile) • Mükerrer transfuzyonlar sonundafetus O (–) olur.

32. Yenidoğanda yaklaşım... • Doğar doğmaz • Hematokrit • Bilirubin • Kan grubu bakılmalı. • Olguların % 50 si sadece fototerapiye gereksinim gösterirler. • % 25 anemiktir ve kordon bilirubini >4 mg/dlkan değişimi

33. Korunma yaklaşımları... • Anti D (Rh) immunoglobulin • gebeliğin 28. haftasında • doğumdan sonraki ilk 72 saat içersinde. uygulanmalı.

34. ABO hemolitik hastalığı... • Gebeliklerin % 15 de anne O, bebek A veya B kan grubundadır. • Bunların % 20 de önemli derecede sarılık olabilir. • % 10 da fototerapi gerekir. • Bulgular: • Erken sarılık (< 24 saat) • Çoğunlukla Coombs negatif yada zayıf pozitif • Kan yaymasında sferositler görülür.

35. Yenidoğan sarılığında tedavi yaklaşımları....

36. Tedavi : FOTOTERAPİ.. • Bilirubin ışığı en iyi 450 m dalga boyunda absorbe eder.. • Bu dalga boyu için en uygun ışık mavi ışıktır. • Beyaz ışığın dalga boyu : 380-700 m arasındadır. • Işık ciltte fotokimyasal reaksiyon olmasına neden olur. • En çok ışık olan bölgelerde daha yüksek etki gözlenir.

37. Fototerapi...Bilirubini fotoizomerlerine dönüştürürve KC in konjugasyon mekanizmasına girmesini engeller Mekanizma.. -Geometrik izomerizasyon -Yapısal izomerizasyon -Foto oksidasyon

38. Fototerapi nasıl etkili oluyor ? • Fotoizomerizasyon : • Tabii izomer4Z,15Z4Z,15E polar, suda eriyen izomerkanbiliyer sekresyon -yavaş. • Yapısal izomerizasyon : • lumirubin oluşumu (irreversible) safra ve idrar • Hızlı ekskresyon . • Fototerapinin dozuna bağlı, hızlı • Fotooksidasyon :çok yavaş

39. Fototerapinin etki mekanizması.. Bilirubin Lumirubin

41. Fototerapi teknikleri... • Floresan ,spot ışık veya biliblanketler • 425-475m ışık kaynağı ve 5w/cm2den fazla enerji sağlanmalı • Bebek çıplak olmalı , gözler kapatılmalı • Sıvı ihtiyacı %10-20 artar. • Bilirubin seviyesi 12-24 saat aralarla ölçülmeli • 13 mg/dl altında fototerapi kesilmeli • Rebound için 12-24 saat sonra ölçüm yapılmalı

42. Fototerapinin etkinliğini belirleyen faktörler nelerdir ? • Işığın spektrumu • Işık kaynağının enerjisi • Fototerapi ünitesinin dizaynı • Işığa maruz kalan vücut alanı • Bebeğin ışık kaynağına uzaklığı

43. Fototerapinin komplikasyonları: • Sıvı kaybının artması • Diyare • Retina hasarı • Bronz bebek,esmerleşme • DNA mutasyonları ?Testisler korunmalı • Anne-bebek teması zorlaşır

44. Kan değişimi... • 48 saatten daha taze tam kan • Bebeğin kan volümünün iki katı • Açık yatak, monitor • Kan ısıtıcı • Uygulama: • UV:alıp- verme şeklinde > 1 saat • AV:İsovolumetrik

45. ABO Kan Uyuşmazlığında Kullanılacak Kan Grupları

46. Kan değişimi :Komplikasyonlar... • Hipokalsemi-hipomagnezemi • Hipoglisemi • Asit-baz bozuklukları • Hiperkalemi • Kardiyovasküler sorunlar: • embolizasyon, aritmiler, perforasyon, arrest.

47. Kan değişimi :Komplikasyonlar... • Kanama diyatezi • Trombositopeni, faktör azlığı. • İnfeksiyon • Hemoliz • GVHD • Ateş, hipotermi, NEC

48. Yenidoğan sarılığında diğer tedavi yöntemleri : • Phenobarbital:konjugasyon • Oral agar: enterohepatikdolaşım • Metalloporphyrinler:bilirubin yapımını azaltırlar • Heme oksijenaz kompetitorleri • IVIG:hemolizi engeller. • (retiküloendotelial hücrelerin Fc reseptörlerini bağlar )

49. Sağlıklı term yenidoğanlarda hiperbilirubinemiye yaklaşım

50. İndirekt hiperbilirubinemide yaş ve doğum ağırlığına göre tedavi tablosu (bilirübin mg/dl) Ağırlık (gr) 24-48 saat 49-72 saat >72 saat <1000 4 (10)* 5 (11) 6 (12) 1000-1500 5 (12) 7 (14) 8 (16) 1500-2000 7 (15) 9 (16) 10 (17) 2000-2500 8 (17) 12 (18) 14 (19) >2500 12(20) 15 (23) 17 (25) • * İlk rakam fototerapi, parantez içindeki rakam kan değişim sınırı göstermektedir. • Hasta bebek, perinatal asfiksi, asidoz, hipoglisemi, hipotermi, sepsis, menenjit • gibi tanılarla izlenen bebektir.Hasta bebeklerde fototerapi ve kan değişimi, tabloda verilen değerlerden 2mg/dl daha düşük düzeylerde uygulanmalıdır .