SEMINAIRE SANTE ET SANTE PUBLIQUE Apport des méthodologies en sciences humaines et sociales

1. SEMINAIRE SANTE ET SANTE PUBLIQUEApport des méthodologiesen sciences humaines et sociales Questionnaires en cours dans le domaine de la santé : Score EPICES1 & Locus of control 1 Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé pour les Centres d’Examens de Santé Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

2. PLAN Le score EPICES :  Historique Présentation du questionnaire Déterminants socio-économiques de la précarité Indicateurs de santé Indicateurs socio-économiques et médico-social Outil de ciblage Locus of control : Présentation du questionnaire Indicateurs de santé Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

3. LE SCORE EPICES  Historique Deux approches de la précaritéune approche socio-administrative prenant en compte des critères relatifs à la situation des personnes par rapport à l’emploi (article 2 de l’arrêté de 1992) : - retraités - jeunes de 16-25 ans en insertion professionnelle - chômeurs - bénéficiaires du RMI - personnes en contrat emploi solidarité et SDF (1998) - bénéficiaires de la CMU / CMUC (2000) une approche globale basée sur le score EPICES prenant en compte plusieurs items mesurant la précarité ainsi que les ayants droit de ces personnes Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

4.  Historique (suite) 1998 : Création du score EPICES  18 centres d’examens de santé (CES), 7208 personnes enquêtées âgées de 16 à 59 ans  42 items : conditions matérielles, diplômes, situation professionnelle, logement, protection sociale, revenus, difficultés financières, santé perçue, recours aux soins…  Modélisation des réponses conduisant à 11 items expliquant 90% de l’information issue des 42 items  Validation d’un score variant de 0 (absence de précarité) à 100 (forte précarité) et du seuil de précarité égal à 40,20 maximisant la concordance avec l’article 2 de l’arrêté ministériel de 1992 2002 : Nouveau seuil de précarité égal à 30,17 plus lié aux déterminants de précarité, aux comportements à risque et aux indicateurs de morbidité  Etude sur une population de 197 389 consultants âgés de plus de 18 ans Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

5.  Présentation du questionnaire Une personne répondant "Oui" aux questions Q1 et Q5 et "Non" à toutes les autres est scorée à 100 Une personne répondant "Oui" à Q1 et "Non" à toutes les autres est scorée à 89,94 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

6. Présentation du questionnaire (suite) •  Modèle statistique Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

7.  Présentation du questionnaire (suite) Validités du questionnaire EPICES  validité perçue : questions simples  validité au regard d’items mesurant la précarité  validité de prédiction en terme de santé - Qualités du questionnaire EPICES  sensibilité interindividuelle (2048 profils possibles)  sensibilité au changement coefficient  de Cronbach assez modeste égal à 0.41 Un score de précarité calculé sans biais… pour des personnes encore insérées dans la société… Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

8.  Déterminants socio-économiques de la précarité Catégorie socio-professionnelle Les hommes : Les femmes : Forte prévalence de la précarité chez les consultants2 déclarant être en retraite ou sans activité professionnelle. Parmi les consultants ayant une activité professionnelle, forte prévalence de la précarité chez ceux déclarant une activité d’ouvrier ou d’employé. Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 2 personnes ayant bénéficié d’un bilan de santé en Centre d’examens de santé Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

9.  Déterminants socio-économiques de la précarité (suite) Niveau scolaire Les hommes : Les femmes : Plus forte prévalence de la précarité dans les populations présentant un faible niveau scolaire Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

10.  Indicateurs de santé  Sédentarité Les hommes : Les femmes : Plus forte prévalence de la précarité dans les populations déclarant être sédentaires Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

11.  Indicateurs de santé Tabagisme Les hommes : Les femmes : Tabagisme plus fréquent chez les hommes en situation de précarité  constat non observé dans la population des femmes Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

12.  Indicateurs de santé Recours aux services de santé Les hommes : Les femmes : Moindre recours aux services de santé chez les personnes en situation de précarité Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

13.  Indicateurs de santé Indice de masse corporelle (IMC) et hypertension artérielle (HTA) Les hommes : Les femmes : Plus forte prévalence d’IMC anormalement élevés et d’HTA chez les femmes en situation de précarité Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

14.  Indicateurs de santé La précarité : un facteur aggravant Plus forte prévalence d’indicateurs  biologiques déséquilibrés,  biométriques et hémodynamiques anormalement élevés, chez les femmes  en situation de précarité,  sans complémentaire santé,  sans activité professionnelle,  présentant un moindre niveau scolaire. Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

15.  Indicateurs socio-économiques Taux de bénéficiaires de la CMUC et du RSA – Département Seine-Saint-Denis R : +0,746** R : +0,737** Corrélation de la précarité au sens du score EPICES (> 30,17) avec les proportions de bénéficiaires de la CMUC et du RSA. Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

16. Indicateurs socio-économiques Taux de foyers ayant des ressources relevant à 50% de la CAF • et taux de foyers fiscaux imposables – Département Seine-Saint-Denis R : +0,767** R : -0,788** Corrélation de la précarité au sens du score EPICES (> 30,17) avec les proportions de foyers dont les ressources sont constituées à 50% ou plus par des prestations de la CAF et proportions de foyers fiscaux imposables Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

17.  Indicateur médico-social Ratio bizone Mt en rapport avec l’ALD Ratio bizone = Mt en rapport + Mt sans rapport Corrélation de la précarité au sens du score EPICES et les ratios bizones moyens illustrant l’impact de la précarité sur les dépenses de santé, les ratios bizones les plus élevés s’observant dans les communes à forte précarité R : +0,674** Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

18.  Outil de ciblage Quid de la santé des assurés en totale désinsertion sociale ? Les hommes : Les femmes : Près d’1/4 des consultants du CES (H : 26,67% - F : 23,58%) sont en situation de précarité et déclarent à la fois ni contacter de travailleurs sociaux ni bénéficier de complémentaire santé  moindre accès aux services de santé ? exposition accrue au risque de pluri-morbidité ? Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

19.  Outil de ciblage (suite) Recours à l’offre de soins des assurés en totale désinsertion sociale ? Moindre recours à l’offre de soins des précaires déclarant ni bénéficier de complémentaire santé et ni rencontrer de travailleurs sociaux, comparativement aux autres précaires Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 2Précaires déclarant ne pas rencontrer de travailleurs sociaux et ne pas bénéficier de complémentaire santé Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

20.  Outil de ciblage (suite) Risque accru de pluri-morbidité des assurés en totale désinsertion sociale ? 3 Triglycérides 4 HDL-Cholestérol 5 Syndrome métabolique Exposition accrue au risque de pluri-morbidité des précaires déclarant ni bénéficier de complémentaire santé et ni rencontrer de travailleurs sociaux, comparativement aux autres précaires Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

21. LOCUS OF CONTROL Multidimensional health locus of control scales  Présentation du questionnaire Questionnaire validé ayant pour concept : les croyances d’un individu interviennent dans l’adoption d’un comportement de santé  croyances en un contrôle interne, soit des facteurs dépendant de lui   croyances en des contrôles externes, soit des facteurs dépendant - des autres (docteurs, entourage) - de la chance, du hasard, d’un autre tout-puissant Questionnaire dit forme C adapté aux maladies chroniques  18 assertions, chacune avec un score variant de 1 (Désaccord Total) à 6 (Accord Total)  4 Scores globaux - un score "Interne" variant de 6 à 36 - un score "Chance " variant de 6 à 36 - un score "Docteurs" variant de 3 à 18 - un score "Autres"  variant de 3 à 18 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

22.  Présentation du questionnaire (suite) DT : Désaccord total – DM : Désaccord modéré – DF : Désaccord faible AF: Accord faible– AM : Accord modéré – AT : Accord total Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

23.  Présentation du questionnaire (suite) Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

24.  Indicateurs de santé équilibre du dosage glycémique – Analyse bi-variée • Plus fortes proportions de patients présentant un dosage de l’HbA1célevé chez ceux ayant un score : • "Chance" supérieur à 12 •  "Autres" supérieur à 14 •  EPICES supérieur ou égal à 40,20 •  "Observance" inférieur à 3 bonnes réponses • et un historique du diabète supérieur ou égal à 10 ans Source : CES de la CPAM 93 – Thèse de doctorat de C. PAULINO – Professeur G. REACH – Année 2009 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

25.  Indicateurs de santé équilibre du dosage glycémique – Régressions logistiques simples Source : CES de la CPAM 93 – Thèse de doctorat de C. PAULINO – Professeur G. REACH – Année 2009

26.  Indicateurs de santé équilibre du dosage glycémique – Régression logistique multiple Plus forte prévalence d’HbA1c ≥ 7 chez les patients "impatients", ayant au moins 10 ans d’historique du diabète et accordant une plus grande importance aux facteurs externes Source : CES de la CPAM 93 – Thèse de doctorat de C. PAULINO – Professeur G. REACH – Année 2009 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

27. CONCLUSION Score EPICES : Un questionnaire simple et rapide à gérer Un pouvoir prédictif en terme de santé Un modèle statistique perfectible : le modèle actuel minimise le score des personnes en désinsertion sociale Un outil d’alerte : ciblage des personnes sans complémentaire santé Score Locus of control : Un questionnaire validé adapté aux maladies chroniques Un pouvoir prédictif en termes de comportements de santé Deux questionnaires à utiliser préalablement lors de la mise en œuvre de processus thérapeutiques, tels les ETP, puis lors des évaluations médico-économiques de ces mêmes processus Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012