1 / 70

Molekulaarmeditsiin -NEFROLOOGIA -2

Molekulaarmeditsiin -NEFROLOOGIA -2. Merike Luman – Põhja – Eesti Regionaalhaigla Dialüüsi ja nefroloogia osakond. Neerude anatoomia. 2 neeru, kokku 300g, 10-12cm Retroperitoneaalselt Koor (cortex) säsi (medulla): püramiidid – neerukarikas – neeruvaagen

wes
Télécharger la présentation

Molekulaarmeditsiin -NEFROLOOGIA -2

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Molekulaarmeditsiin -NEFROLOOGIA -2 Merike Luman – Põhja – Eesti Regionaalhaigla Dialüüsi ja nefroloogia osakond

  2. Neerude anatoomia • 2 neeru, kokku 300g, 10-12cm • Retroperitoneaalselt • Koor (cortex) • säsi (medulla): püramiidid – neerukarikas – neeruvaagen • Neeru funktsionaalne ühik- nefron –kummaski neerus 1 miljon: koosneb - päsmake e. glomeerulus ja tubulus e. neerutoruke • Neerutoruke: proksimaalne toruke, Henle ling, distaalne toruke

  3. NEERUDE EHITUS

  4. Neerupäsmake e. glomeerulus

  5. Neeruhaiguste klassifikatsioon • Päsmakese haigused • Esmased päsmakese haigused –glomerulonefriidid jt • Teisesed päsmakese kahjustused- süsteemsete haiguste puhul jt. • Tubulointerstitsiaalse osa haigused • Ravimitest, toksiinidest jt.

  6. Tubulointerstitsiaalsed haigused • Põhjused: • Toksiinid – Eksogeensed (analgeetikumid, antibiootikumid jt); metaboolsed toksiinid (kusihappe ka kaltsiumi liiast tingitud kahjustused) • Kasvajad – lümfoom, leukeemia jt. • Immuunhäired – amüloidoos, äratõukereaktsioon • Vaskulaarsed häired • Pärilikud neeruhaigused – alporti sündroom, medullaarne tsüstiline haigus, polütsüstiline neeruhaigus • Infektsioossed kahjustused – püelonefriit • Muud- krooniline kusetrakti sulgus, radiatsiooninefriit

  7. Äge püelonefriit • Bakteriaalne infektsioon kuseteedes • Kl.pilt – palavik, lihaspinge ja valu seljas neeru pk-s, bakteriuuria • Kortikaalsed abstsessid ümbritsetud hüpereemiaga, säsi pk-s abstsessid, mis koonduvad papillidel • Krooniline kulg – neerude armistumine, neerupuudulikkus

  8. Äge interstitsiaalne nefriit • Põletikurakkude ( T-rakud, monotsüüdid) infiltratsioon interstitsiaalsesse ruumi (päsmakesi haaramata) • Interstitsiaalne turse, põletikurakkude infiltraadid lükkavad tuubulid üksteisest eemale, tuubulite basaalmembraanid rebenevad • Krooniline interstitsiaalne nefriit - rakuline infiltraat asendub interstitsiaalse fibroosiga

  9. Tuberkuloosne püelonefriit • Valge kaseoosne materjal neeruvaagnas – koore ja säsiosa lagunemine • Neerude mass väheneb • Kaseoosne mass kaltsifitseerub • Miliaarne tuberkuloos – neerudes väiksed tuberkuloossed granuloomid

  10. Analgeetikumidest nefropaatia • Fenatsetiin, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (ibuprofeen, diklofenac) • Papillaarnekroos

  11. NEERUDE EHITUS

  12. Metaboolsetest häiretest • Kusihappe nefropaatia – kusihappe kuhjumisel verre • Liigne puriinide sisaldus toidus, mis metaboliseerudes annab kusihappe • Kusihappe produktsioon endogeenselt – kaasasündinud metabolismi defekt, leukeemia • Kusihappe kristallid sadenevad neeru kogumistorukestes, tekib põletik, tuubilikahjustus ja armistumine

  13. Metaboolsetest häiretest • Nefrokaltsinoos – põhjuseks hüperkaltseemia • Ca absorbtsiooni tõusust – D vit liig • Ca vabanemise kiirenemine luudest - kasvajad • Kaltsifikatsioon tuubuli basaalmembraanis, tuubuli kahjustus ja fibroos

  14. Metaboolsetest häiretest • Müeloom • Bence Jonesi valgu ladestumine tuubulites, tuubulite sulgus. • Päsmakestes areneb amüloid • Hüperkaltseemia korral areneb nefrokaltsinoos

  15. Alporti sündroom • X- dominantne pärilik haigus • Neerudes glomerulaarse basaalmembraani struktuursed muutused • Kõrgete toonide sensoneuraalne kuulmise langus, bilateraalne, võimalik kurtuse teke • Silma muutused: läätse ja reetina muutused – 15 – 40% haigetest

  16. Alporti sündroom • NEER: • Basaalmembraan koosneb peamiselt tüüp 4 kollageenist • Tüüp 4 kollageeni alfa- 5 ahela defekt • Vastava geeni COL4A5 mutatsioon • Geeni mutatsiooni 1/5000-1/10 000, haigus aladiagnoositud

  17. Alporti sündroom • Diagnoositakse: imikueas või varajases lapseeas, vahel täiskasvanult • Mikrohematuuria, makrohematuuria (50-60%) • Proteinuuria, nefrootiline sündroom - 40% (poistel, >10a. vanuses) • Hüpertensioon – halb prognostiline näitaja

  18. Alporti sündroom • Morfoloogia: • Glomerulaarsed muutused: algstaadiumis valgusmikroskoopia normaalne, hiljem mesangiaalse maatriksi proliferatsioon, kapilaarlingude paksenemine, fokaal-segmentaarne glomeruloskleroos • Tubulointerstitsiaalsed muutused tekivad haiguse algstaadiumis • Immuunofluorestsents - negatiivne

  19. Alporti sündroom • Elektronmikroskoopia - spetsiifiline • Glomerulaarse basaalmembraani ebaühtlane paksenemine • Lamina densa kahestumine • Podotsüütide hüpertroofia

  20. Alporti sündroom • Mehed: 90% terminaalne neerupuudulikkus enne 40 eluaastat • Naised: aeglasem progressioon, 12% enne 40 a. – neerupuudulikkus • Neerukahjustus ja kuulmislangus esinevad reeglina koos • Silmakahjustuse korral ka neerukahjustuse süvenemine kiirem

  21. Alporti sündroom • Ravi: Spets ravi ei ole • AKE – inhibiitorid proteinuuria korral • Tsüklosporiin • Lõppstaadiumis neerupuudulikkuse korral neeruasendusravi (dialüüs, neerusiirdamine) • 1- 15% erinevaid glomerulaarsete kahjustuste taasteke siirdatud neerus (anti- GBM nefriit jt,) siiriku äratõuke reaktsioon

  22. Alporti sündroomi variandid

  23. Pärilikud neeruhaigused • Tsüstilised neeruhaigused • Autosomaal-dominantne polütsüstiline neeruhaigus – 1, 2 • Autosomaal-retsessiivne polütsüstiline neeruhaigus • Nefronoftiis • Glomerulotsüstiline neeruhaigus • Bardet-Biedl tüüpi tsüstiline haigus

  24. Autosomaal- dominantne polütsüstoos • Esinemine: 1/500 – 1/10000, 5-8% lõpp-staadiumi neerupuudulikkuse haigetest • Geen: • PKD 1 - 85-95%, kromosoom 16p13.3, proteiin - polütsüstiin • PKD 2 – 5-15%, kromosoom 4q21-q23, proteiin - polütsüstiin 2 • PKD 3 ? – harva

  25. Autosomaal- dominantne polütsüstoos • NEER: tsüstid moodustuvad kõigist nefroni osadest, suured > 1cm, suurenevad elu jooksul, bilateraalne kahjustus • NEERUVÄLINE: Maksa tsüstid (40%), harva pankrease tsüstid, intrakraniaalsed aneurüsmid (8%), aordi aneurüsm, südameklappide anomaaliad (mitraalklapi prolaps), soole divertikuloos

  26. Autosomaal- dominantne polütsüstoos

  27. Autosomal- dominantne polütsüstoos • Diagnoos: • Suured palpeeritavad neerud • Ultraheli • Harva riskipatsientide skriinimiseks - KT, MRT • Oluline laste skriinimine, varajane tüsistuste ravi – RR, dieet neerupuudlikkuse algstaadiumis

  28. Autosomal- dominantne polütsüstoos • Kliiniline kulg: • Avaldub harva lapseeas, tavaliselt 30-40-50 aastaselt • Valusündroom • Korduvad infektsioonid • Hematuuria • Hüpertensioon (sagedamini PKD1) • Neerukivid – 20%-l (50% asümptomaatiline) • Neerupuudulikkus - 50% tekib lõpp-staadiumi neerupuudulikkus 60-ndaks eluaastaks

  29. Autosomal- dominantne polütsüstoos • Ravi: • Infektsioonide ravi • Hüpertensiooni ravi • Neeruasendusravi – dialüüs, siirdamine - head tulemused • Spets. ravi puudub

  30. Autosomal retsessiivne polütsüstoos • Esinemine: 1/6000 – 1/40000 • Kromosoom: 6p21.1-p12 • Ilmneb väikelapseeas ja lapseeas, harva varajases täiskasvanueas • Neer kas normaalse suurusega või veidi suurem, bilateraalne kahjustus, neer käsnja struktuuriga, puudub vahe korteksi ja medulla vahel

  31. Autosomal retsessiivne polütsüstoos • Neer: kogumistorukeste ektaasia, tsüstid pärinevad kogumistorukestest, proksimaalsete tuubulite tsüstid, ei ole glomerulaarseid tsüste • Neeruvälised: maksa fibroos, portaalhüpertensioon, hüpertensioon, kopsude hüpoplaasia

  32. NEERUDE EHITUS

  33. Autosomal retsessiivne polütsüstoos • Kliiniline pilt: • Suuremad palpeeritavad neerud väikelapseeas, hiljem enam mitte • Hüpertensioon • Sagedased uroinfektsioonid • Uriini kontsentratsioonivõime langus, neerufunktsiooni langus

  34. Autosomal retsessiivne polütsüstoos • Diagnoos: • Ultraheli: väikelapseeas neerud suuremad, hüperehhogeenne medulla, hulgaliste väikeste tsüstidega < 15mm. Vanemas eas neerude suurus norm., hüperehhogeenne, korteksi ja säsi vaheline piir kaob • KT: KA –ga – tuubulite dilatatsioon nähtav kiirguvana papillide poolt

  35. Äge neerupuudulikkus Järsk tundide või päevade jooksul tekkiv neerude funktsiooni langus, mille tagajärjel tekib lämmastiku ainevahetuse produktide, happe-leelistasakaalu ja vee ning eletrolüütide häire.

  36. Neerude funktsioonivõime • Hinnatakse kliirensimeetodil: Kliirensi ehk neerude puhastusvõime koefitsiendi väärtusega väljendatakse vereplasma hulka, mida neerud puhastavad ühe minuti vältel uuritavast ainest • Cockroft-Gault: Crea kliirens(ml/min)= (140-vanus) x kaal(kg) X(0,85N) 0,810 x S-crea(mkmol/l)

  37. Ägeda neerupuudulikkuse põhjused • PRERENAALSED -Veremahu absoluutne vähenemine - Ringleva veremahu vähenemine - Perifeerne vasodilatatsioon - Neerude vasokonstriktsioon - Vere hüperviskoossus - Neeruarteri oklusioon • RENAALSED - Glomeruli kahjustus - Vaskulaarne kahjustus - Äge tubulaarne nekroos - Interstitsiaalne nefriit • POSTRENAALSED

  38. Prerenaalne äge neerupuudulikkus • Intravaskulaarse mahu vähenemine • Verekaotus, oksendamine, kõhulahtisus, renaalsed kaod -haigused, diureetikumid, ”kolmanda ruumi kaod” – püsiva surve sündroom, hüpoalbumineemia • Südame minutimahu vähenemine • Südamehaigused, kopsuembol • Süsteemne vasodilatatsioon – ravimitest, sepsis, maksapuudulikkus, anafülaksia

  39. Prerenaalne äge neerupuudulikkus • Renaalne vasokonstriktsioon • Noradrenaliin, maksahaigused, hüperkaltseemia • Ravimid, mis kahjsutavad glomerulaarfiltratsiooni kiiruse autoregulatsiooni

  40. Renaalne äge puudulikkus • 90% juhtudest tuubulite kahjustus isheemia või toksiliste ainete toimel • Äge tubulaarnekroos (ÄTN): • Nefrotoksiline ÄTN – ravimitest ja mürkidest • Isheemiline ÄTN

  41. Renaalne äge puudulikkus • Nefrotoksiline äge tubulaarnekroos (ÄTN) • Endogeensed nefrotoksiinid – Crush sündroom, hemolüüs • lihaskahjustuse korral tekkiv müoglobinuuria; • hemolüüsi korral tekkiv hemoglobinuuria Hemo –ja müoglobiin seovad NO-d, millega häirub tasakaal veresooni ahendavate ja laiendavate faktorite Hemo –ja müoglobiinist vabanev ferrihemaat on tubulaarste transpordiprotsesside inhibiitor

  42. Renaalne äge puudulikkus • Eksogeensed nefrotoksiinid • Ravimid • Radiokontrastained, tsüklosporiin – intrarenaalse vasokonstriktsiooni teke • Aminoglükosiidid – filtreeruvad läbi päsmakese ja akumuleeruvad proksimaalsetes tuubulites • MSPVR – pärsivad prostaglandiinide sünteesi – piiravad neeruveresoonte laienemisvõimalusi • Mürgid • Etüleenglükool

  43. ÄNP patofüsioloogia NEERU ISHEEMIA HÜPOKSILINE RAKU KAHJUSTUS ENDOTELIAALRAKK TUUBULI EPITEELI RAKK  RBF  FK TAGASIRESORPTSIOON OBSTRUKTSIOON FILTRATSIOONI LANGUS  GLOMERULAARFILTRATSIOONI KIIRUSE 

  44. ÄNP patofüsioloogia • Vaskulaarne komponent:- Reniin-angiotensiin mehhanismil - Neurohumoraalsetel mediaatoritel, mis mõjutavad neerusisest hemodünaamikat • VASOKONSRIKTORID VASODILATAATORID Angiotensiin II Prostaglandiinid Norepinefriin Atsetüülkoliin Tromboksaan Bradükiniin Leukotrieenid D4 ,C4 Lämmastikoksiid Endoteliin – 1 Koja natriureetiline peptiid Trombotsüüte aktiveeriv faktor

  45. Äge neerupuudulikkus - Elektrolüüdid – veebilanss- pH - Kardiovaskulaarsed probleemid Kopsuturse, hüpertoonia, ureemiline perikardiit, pleuriit - Neuroloogilised komplikatsioonid Ureemiline entsefalopaatia, krambid - Trombotsüütide funktsiooni langus - Seedetrakti funktsiooni häired ja haavandid - Alatoitlus

  46. ÄNP ravi Vajadusel neerufunktsiooni asendamine Neerudel hea regeneratsiooni võime, tuubulite epiteel võib regenereeruda ja taastuda täielikult

  47. Kroonilise neerupuudulikkuse (KNP) põhjused • diabeetiline nefropaatia – 40 % • hüpertensioon – 27% • glomerulonefriit – 13% • pärilikud nefropaatiad < 10% • polütsüstiline neeruhaigus • obstruktiivne nefropaatia • interstitsiaalne nefriit

More Related