PATHOLOGIE DES GALNDES SURRENALES

1. PATHOLOGIE DES GALNDES SURRENALES Dr Anne-Lise Lecoq Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition (Pr M. MARRE) GH Bichat-Claude Bernard) 3e Année IFSI

9. LES INSUFFISANCES SURRENALIENNES • LENTES: Périphérique (Maladie d’Addison) Centrale (Corticotrope) • AIGUES: URGENCES ++++

11. La maladie d'ADDISON : Insuffisance surrénalienne lente périphérique • Destruction de la surrénale par un processus infectieux, tumoral ou auto-immun • Le déficit hormonal devient symptomatique quand au moins 90 % de la glande sont atteints. • Cette maladie est caractérisée par sa progressivité, sa latence, sa révélation

12. SIGNES PHYSIQUES • Le signe physique le plus précoce est l'acquisition d'une pigmentation de type bronzage prédominant aux régions découvertes, sur les muqueuses, les plis de flexion, les cicatrices et les mamelons. = MELANODERMIE

14. LA CRISE AIGUE • C'est l'évolution naturelle de l'insuffisance surrénalienne lente, elle survient plus ou moins rapidement • favorisée par un stress : infection, traumatisme …Elle peut aussi survenir d'emblée dans des formes qui détruisent la surrénale très rapidement.

15. C'est un patient qui arrive en urgence avec: • Hypotension et choc par hypovolémie • Déshydratation globale : pli cutané, bouche sèche, yeux cernés • Fièvre en dehors de toute infection • troubles digestifs, douleurs abdominales qui peuvent faire évoquer une urgence chirurgicale • Hypoglycémie • C'est une URGENCE MEDICALE à traiter au moindre doute après avoir fait les prélèvements hormonaux et sans attendre leurs résultats

16. DIAGNOSTIC POSITIF Secteur glucocorticoïde : • Cortisol effondré à 8h, ACTH élevé • Dans les formes frustes où la sécrétion de cortisol reste conservée on s'aidera du test au synacthène* immédiat qui montrera l'absence de riposte surrénalienne à la stimulation par le fragment biologiquement actif de l'ACTH. Secteur minéralocorticoïde : Aldostérone effondrée, Activité Rénine Plasmatique ou rénine active (fragment protéique actif de la rénine) élevée Secteur des androgènes plus anecdotique SDHA basse

17. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE TUBERCULOSE SURRENALIENNE RETRACTION CORTICALE

18. La tuberculose surrénalienne S'exprime tardivement des années après la primoinfection, D'autres localisations sont possibles : pulmonaires, osseuses. Le bilan consiste à chercher les signes d'infection tuberculeuse, celle-ci laisse des séquelles à type de calcifications au niveau surrénalien Les autres localisations de la tuberculose doivent être recherchées : poumons, os, arbre génito urinaire. Le plus souvent un traitement anti-tuberculeux sera proposé, si possible quand le germe aura été isolé et caractérisé.

19. La rétraction corticale par maladie auto immune • C'est actuellement la cause la plus fréquente de la maladie d'Addison. • Les surrénales sont atrophiques au TDM. On retrouve des associations fréquentes à d'autres pathologies auto immunes spécifiques d'organes : thyroïdites chroniques, diabète de type 1, insuffisance ovarienne primaire, vitiligo, maladie de Biermer

20. Autres étiologies • Les tumeurs • Les infections en dehors de la tuberculose : certaines mycoses, le virus HIV peuvent être en cause. • Les hémorragies bilatérales (thrombose veineuse, complication des traitements anticoagulants et certaines infections (méningocoques)). Ici l’insuffisance surrénale est aiguë d’emblée, sans pigmentation. • Les formes iatrogènes Après surrénalectomie bilatérale Effets secondaires de traitements anti cortisoliques • Les formes génétiques : l’anomalie moléculaire la plus connue est l'atteinte d'un enzyme de la stéroïdogénèse responsable d'une hyperplasie surrénalienne congénitale (bloc en 21-hydroxylase).

21. TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE SURRENALE LENTE DE L'ADULTE • C’est un traitement hormonal, substitutif, à vie. Une éducation du patient est nécessaire. Posologie chez l’adulte : • Hydrocortisone 20 à 40 mg/j à adapter sur la clinique (disparition de l’asthénie, contrôle du poids, absence de signes de surdosage). Le traitement est réparti en au moins 2 prises par jour 2/3 le matin, 1/3 à 12 h. • Fludrocortisone (substitution minéralocorticoïde) 50 à 150 µg/j dose minimum permettant de normaliser la rénine sans provoquer d'HTA ni d'oedèmes ni d’hypokaliémie • Donner une carte d'Addisonien

22. Traitement de l’insuffisance surrénalienne aiguë • Compenser le déficit hormonal en cortisol par voie IV à forte dose • Corriger en parallèle la déshydratation, l'hypovolémie, le déficit électrolytique, l’apport hormonal est souvent un pré requis pour pouvoir corriger l’hypotension • Hémisuccinate d’hydrocortisone 200mg/j en perfusion continue après une dose de charge • Perfusion sérum salé physiologique ± glucose 4 à 6 l le 1er jour • Correction et traitement d'une cause déclenchante • Diminution progressive de l’hydrocortisone, en général de moitié tous les jours quand le stress est contrôlé, introduction de la fludrocortisone par voie orale, adaptation des perfusions • Passage au traitement oral après quelques jours

23. Prévention de l’insuffisance surrénalienne aiguë Par l’adaptation chez l’addisonien de la posologie de l’hydrocortisone au stress : • en cas de fièvre, traumatisme, extraction dentaire doubler ou tripler la dose, • passer à une forme injectable en cas d’intolérance alimentaire, • traiter comme une insuffisance surrénale aiguë en cas de stress majeur • Manger normalement salé, éviter les diurétiques.

24. LES SYNDROMES D’HYPERCORTICISME • GLUCOCORTICOIDE =HYPERCORTISOLISME =Syndrome de CUSHING • MINERALOCORTICOIDE = HYPERALDOSTERONISME = Syndrome de CONN (Primaire)

25. 1. HYPERCORTISOLISME OU SYNDROME DE CUSHING

26. LES GLUCOCORTICOIDES • Le cortisol / zone fasciculée • - Action hyperglycémiante • + de la gluconéogenèse par les AA • - l'utilisation périphérique du glucose • —» assurer le maintien de la glycémie en cas de stress • Action protéolytique • action inhibitrice sur l'activité du tissu collagène

27. Effet immunodépresseur par diminution des lymphocytes • immunosuppresseur mais favorise les infections • Effet anti-inflammatoire et effet anti-allergique • par diminution de la libération des médiateurs proinflammatoires, • prostaglandines, interleukines • par diminution de la libération deséosinophiles • et de l’histamine

32. 1.1 /Signes cliniques

33. Troubles de la répartition des graisses • - prise de poids variable, souvent modérée • - surcharge adipeuse facio-tronculaire (visage arrondi, bouffi, adiposité du tronc) • - dépôt graisseux à la base de la nuque = bosse de bison • absence de surcharge adipeuse des bras, des jambes • Atrophie musculaire • - souvent majeure, avec faiblesse musculaire (signe du tabouret) etmême parfois impossibilité de se tenir debout • - diminution des fessiers (fesses plates)

36. Atrophie cutanée • - peau fine, fragile • vergetures, rosés ou pourpres, larges (> 1 cm), sur l'abdomen, les cuisses, les seins • ecchymoses (par fragilité capillaire) au moindre traumatisme ou prélèvement veineux • Hypertension artérielle • modérée ou sévère, résistante aux thérapeutiques • Retentissement psychiatrique • - euphorie avec parfois délire, manie • - syndrome dépressif avec idées suicidaires

38. Catabolisme osseux • - douleurs, surtout rachidiennes • - ostéoporose avec tassements vertébraux • fractures spontanées • Action androgénique du cortisol • - folliculite, acné, séborrhée • - hirsutisme • tendance à l'alopécie avec golfes frontaux • Atteinte vasculaire et hématologique • - érythrose du visage parfois de l'ensemble du corps (par polyglobulie et vasodilatation)

40. Anomalies biologiques • Intolérance au glucose • Polyglobulie, hyperleucocytose • Hypokaliémie • hypertriglycéridémie

41. 1.2 Etiologies des hypercorticismes

42. - d’origine surrénalienne : adénomes, carcinomes, hyperplasie des surrénales • = sécrétion indépendante de l’ACTH • - d’origine hypophysaire : sécrétion d’ACTH en excès qui va stimuler la surrénale • = sécrétion dépendante de l’ACTH • On parle dans ce cas de maladie de Cushing • parfois la sécrétion d’ACTH est d’origine tumorale • (cancer pulmonaire à petites cellules, • tumeurs neuro-endocrines • On parle dans ce cas de cushing ectopique ou paranéoplasique

43. Déxaméthasone 1mg à minuit, dosage cortisol à 8 h. Si < 50 ng/ml, élimine Cushing DXM 2mg/j : pas de freinage= Syndrome de Cushing CRF Perte du cycle nyctéméral Cortisol 8h, 16h, minuit POMC ACTH Cortisolémie Cortisol libre urinaire Créatininurie Les moyens du diagnostic

44. Les moyens de diagnostic • Dosage de l’ACTH : Bas : ACTH indépendant Elevé : ACTH dépendant • Freinage fort : 2mg de DXM toutes les 6h pendant 2 j => le CLU doit diminuer d’au moins 50%. Freinage partiel : maladie de Cushing. Freinage négatif : sécrétion ectopique d’ACTH ou syndrome de Cushing ACTH indépendant • Test à la métopirone • Test au CRH

46. Imagerie • Syndrome de Cushing ACTH dépendant : IRM hypophysaire, scintigraphie à la somatostatine marquée • Syndrome de Cushing ACTH indépendant : TDM ou IRM surrénalienne

47. Traitement • Maladie de Cushing : chirurgie par voie trans-sphénoïdale, anti-cortisolique de synthèse accompagnés d’un traitement hormonal substitutif par hydrocortisone et fludrocortisone, radiothérapie, surrénalectomie bilatérale • Tumeur surrénalienne : chirurgie +/- anti-cortisolique de synthèse

48. HYPERCOTICISME MINERALOCIRTICOIDE = Hyperaldostéronismes: Augmentation de la sécrétion d'aldostérone pouvant correspondre: - à une hypersécrétion autonome (HA primitif) liée à: . un adénome . une hyperplasie de la glomérulée - à une cause secondaire (HA secondaire).

49. LES MINERALOCORTICOIDES L’aldostérone / zone glomérulée qui seule possède l’activité 18 hydroxylase = aldostérone-synthase Certains précurseurs possèdent également une activité de minéralocorticoïde (Déoxycorticostérone = DOC) et sont aussi secrétés par la zone fasciculée.

50. action au niveau du tube rénal distal et du tube collecteur ( liaison avec un récepteur nucléaire aussi activé par le cortisol et la DOC) • réabsorption du sodium et excrétion du potassium et des ions H+ • rôle important dans l’homéostasie sodée et volumique. mécanisme d’adaptation fin qui ne porte que sur une faible fraction du sodium filtré qui, pour sa plus grande part, est réabsorbé au niveau du tube proximal par un mécanisme non hormonal.