BMJ 2010;340:c346 ( 5 février 2010)

1. BMJ 2010;340:c346 ( 5 février 2010) David Turner, principal research fellow in health economics, Paul Little, professor of primary care research, James Raftery, professor, director of NETSCC and Wessex Institute, Sheila Turner, senior research fellow, Helen Smith, chair of primary care, Kate Rumsby, research programme manager, Wessex Research Practices Collaboration, Mark Mullee, director of the Research Design Service South Central and senior lecturer in medical statistics, on behalf of the UTIS team Bibliographie du 23/02/2010 Quang-Bao Phan, interne SP Rouen Cost effectiveness of management strategies for urinary tract infections: results from randomized controlled trial

2. Introduction • Infection urinaire (IU): cystite • Fréquente chez les patientes en MG • ½ femmes: ≥ 1 IU dans leur vie • PEC variable • ABth empirique • Bandelette urinaire (BU) • ECBU (62% diagnostics = laboratoire)

3. Introduction • Usage de BU et de score clinique • Amélioration potentielle de la précision du diagnostic: ↑VPP • Effets économiques des différentes stratégies de PEC? • Coûts • Rapport coût-efficacité

4. Méthodes • Essai contrôlé, randomisé • Juin 2003 – septembre 2005 • Recrutement: MG (n=62) ou infirmières libérales • Patientes: CS + suspicion IU: cystite (1er IU ou récidive) + 18-70 ans • Critères d’exclusion: • Nécessité de ttt immédiat: grossesse, pyélonéphrite, NV, symptômes systémiques sévères • Incapacité de tenir le journal de symptômes : démences, psychoses, phase terminale • Age>75 ans

5. Méthodes • Données recueillies: • MG: symptômes, information clinique, données démographiques (âge, sexe, code postal) • Patients: journal des symptômes pdt 14j • Cotation de la sévérité: 0 à 6 • Randomisation: • Par ordinateur (table de nb au hasard par bloc) • 5 groupes: • ABth empirique immédiate • ABth empirique différée • ABth ciblée par le score symptomatique • ABth en fonction de la BU • ABth adaptée à l’ECBU et ABgr + ttt symptomatique dans l’attente • Enveloppe avec instruction

6. Méthodes • Coûts • 2005 • Inclus: • CS de recrutement: coût CS fonction durée, BU, ECBU • Suivi de 1 mois: CS, ECBU, AB, +/- soins secondaires • Taille de l’échantillon • α=0,05 / β=0,2 / n= 260 pour tx de perdus de vue de 20%

7. Méthodes • Analyse • Coûts • Efficacité: nb de j avec symptômes • Coût-efficacité: coût/j avec symptômes modérés ou sévères évités (journal) • « Analyse de scenario »: Coût par QALY • « Analyse de seuil »: gêne fonctionnelle/j avec symptômes pour obtenir un ratio coût/QALY entre 20 000 et 30 000£

8. Résultats • 309 patientes, de 18 à 70 ans, non enceintes • Pas de données: • Durée CS: 13% (39/309) • Usage AB: 13% (41/309) • Analyse de 83% des participants (257/309)

9. Résultats: consommationderessources

10. Résultats: coûts

11. Résultats: coût-efficacité • Différences faibles • 2 stratégies non-dominées: • ABth immédiate et BU

12. Résultats: acceptabilité

13. Résultats • Analyse de scenario: • Comparaison BU > ABth immédiate • Coût supplémentaire par QALY: 12 100£ • Analyse de seuil: • gêne fonctionnelle/j avec symptômes = 0,117 – 0,175 (pour obtenir un ratio coût par QALY entre 20 000 et 30 000£)

14. Discussion • Points forts • Echantillon représentatif: résultats applicable à la pratique de routine • Limites • Manque important de données (AB: 13%) • Manque de significativité des données d’efficacité: interprétation prudente • Sous-estimation des coûts: transport (+/- 2e CS), AT • Sous-estimation des bénéfices liés à une réduction de l’usage des AB: résistance

15. Discussion • Autres études (UK, USA): • ABth immédiate = coûts les + faibles • ECBU 25 682£, BU 419 894£ par QALM • ttt cystite + BU (OTC) = 1,48-4,14£ /j sans symptôme • Interprétation à nuancer • Dans l’étude: chaque jour supplémentaire sans symptôme = 10£ • Hypothèse analyse de scenario: estimation gêne fonctionnelle/j avec symptômes = 0,2984, non dérivée des patientes

16. Conclusion • ABth empirique = coûts les + faibles • Tests = coûts mais aussi nb de jours sans symptôme supplémentaires • Stratégie la + coût-efficace: • ABth immédiate: si 1j sans symptôme modéré ou sévère < 10£ • BU + ABth ciblée: ≥ 10£ (probabilité de 70%) • Incertitude importante! • Plus d’informations nécessaires sur la gêne fonctionnelle: déterminer la valeur des jours sans symptômes

17. Références • Cost effectiveness of management strategies for urinary tract infections: results from randomized controlled trial • BMJ 2010;340:c346 ( 5 février 2010) • David Turner, principal research fellow in health economics, Paul Little, professor of primary care research, James Raftery, professor, director of NETSCC and Wessex Institute, Sheila Turner, senior research fellow, Helen Smith, chair of primary care, Kate Rumsby, research programme manager, Wessex Research Practices Collaboration, Mark Mullee, director of the Research Design Service South Central and senior lecturer in medical statistics, on behalf of the UTIS team • Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial • BMJ 2010;340:c199 • P Little, professor of primary care research, M V Moore, senior lecturer, S Turner, trial manager, K Rumsby, trial data coordinator, G Warner, general practitioner, J A Lowes, consultant microbiologist , H Smith, professor of primary care, C Hawke, public health physician, G Leydon, senior research fellow, A Arscott, research assistant, D Turner, health economics research fellow, M Mullee, senior lecturer in medical statistics and director of RDSU