Ağır Astımda Tedavi Yaklaşımları

1. Ağır Astımda Tedavi Yaklaşımları Dr. Gülfem Çelik Ankara Üniversitesi

2. Ağır astım tanımı • Epidemiyolojisi/Risk faktörleri • Klasik tedavisi • Yeni tedavi yaklaşımları

3. Astımda Hastalık Şiddeti • Hastalığın intrinsik özelliğidir • Tanı ilk konulduğunda tedavi hastalık şiddeti ile belirlenir • Tedavide takip “hastalık kontrolü” ile • Gerçek hastalık şiddeti hastalık kontrolünün sağlandığı düzeyde belirlenir.

4. GINA Report 2006

6. Ağır astım Zor astım Severe asthma Difficult asthma Difficult to treat asthma Brittle asthma Refracter asthma Steroid dependent asthma Steroid resistant asthma Ağır Astım Terminoloji

7. Ağır astım (7%) 1317$ Orta astım (15%) 630$ Hafif astım (78%) 65-324$ Ağır astım, tüm dünyada erişkin astımında %5-10 sıklıkta görülür 1.Bavbek S, Çelik G, Ediger D, Mungan D, Sin B, Demirel YS, Mısırlıgil Z.Severity and associated risk factors in adult asthma patients in Turkey. Ann Allergy Asthma Immunol2000;85:134-139. 2. Çelik G, Bavbek S, Mungan D, et al. Respiration 2004;

8. Ağır Astım Klinik Özellikler *Bavbek S, Çelik G, Ediger D, Mungan D, Sin B, Demirel YS, Mısırlıgil Z. Severity and associated risk factors in adult asthma patients in Turkey. Ann Allergy Asthma Immunol2000;85:134-139.

9. Eozinofilik Alevlenmeler ile seyreder Steroide yanıt iyi Alevlenme sonrası FEV1 normal Allerjik <12 yaşta başlamış Aile öyküsü (+) Nötrofilden zengin Alevlenmeler çok şiddetli değil Steroide yanıt iyi değil Persistan hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 normalden düşük) Daha az atopi >12 yaşta başlamış Ağır Astımın Özellikleri Ataklar ile seyreden Persistan obstrüksiyon

10. 42 yaşında erkek hasta Başvuru şikayeti: 10 yıldır devam eden nefes darlığı, hırıltılı solunum 3 yıldır yakınmalarında artış, Son 2 aydır neredeyse hergün semptomatik Son 1 yıl içinde astım nedeni ile 4 kez acil servis başvurusu/oral steroid kullanımı Kullandığı ilaçlar: Yüksek doz inhale steroid+Uzun etkili Beta2 agonist (düzensiz LTRA/oral teofilin/oral steroid kullanımı) Hergün semptom giderici ilaç kullanıyor Fizik inceleme: Oskültasyonda yaygın sibilan ronküsler FEV1: %56

11. Ağır Astım Tedavisinde I. Basamak Astım olduğundan emin olmak!

12. Hasta ilaçlarını doğru kullanıyor mu? SORU I:

13. Ağır astım kliniği SORU I: Uygun tedavi ve kompliansın değerlendirilmesi SORU II: Hasta gerçekten astım mı? Astımla karışan veya birlikte olabilen durumların değerlendirilmesi

14. Ağır astım kliniğinde başvuran hastaların %12’sinde diğer tanılar söz konusu!

15. KOAH Bronşektazi/Kistik Fibrosiz Konjestif kalp yetmezliği Bronşiolitis obliterans Üst hava yolu obstrüksiyonu Eozinofilik akciğer hastalıkları (ABPA; Churg Strauss sendromu, eozinofilik pnömoni) Vokal kord fonksiyonu Endobronşial lezyonlar Eski tetkikleri Tam kan sayımı SFT, Reversibilite Difüzyon PA Akciğer grafisi KBB muayenesi Total IgE Gerekirse kan gazları Yüksek çözünürlüklü Toraks BT Paranasal sinüs BT Ter testi Süphelenilen tanıya yönelik diğer testler Ağır astım düşünülen olgularda değerlendirilmesi gereken diğer tanılar

16. 42 yaşında kadın hasta, Öykü: 6 aydır nefes darlığı ve hırıltılı solunum, Tedaviye rağmen semptomlar kontrol altında değil Klinik değerlendirme: Tam kan, biyokimya: Normal Akciğer grafisi: normal SFT: FEV1:%68, FEV1/FVC:%64 Reversibilite : Negatif Eşlik eden ko-morbidite tanımlamıyor Toraks BT:Sol ana bronşu daraltan egzofitik uzanımlı endobronşial yerleşimli 2 cm. çapında kitle Bronkoskopi:Sol ana bronşta vejetan kitle Hasta göğüs cerrahisinde opere ediliyor (sol ana bronş rezeksiyonu) PATOLOJİK TANI: Epitelyal myoepitelyal karsinoma

17. 44 yaşında erkek hasta 10 yıldır astım tanısı ile izleniyor Nasal polip (+) (2 kez opere) Analjezik intoleransı yok Astım kontol altında iken ani bozulma • Periferik eozinofili:%42 Periferik nöropati Sinüzit Astım Akciğerde infiltratlar Eozinofili (>%10) TANI: Churg Strauss sendromu

18. 41 yaşında kadın hasta 3 yıldır astım Son 8 aydır yakınmaları hergün SFT: İleri derecede hava yolu obstrüksiyonu (FEV1:%27, FEV1/FVC:%45) Erken reversibilite (-) Nonatopik Total IgE: 18 KU/l • DLCO (azalmış) TANI: Bronşiolitis obliterans

19. Ağır astım kliniği SORU I: Uygun tedavi ve kompliansın değerlendirilmesi SORU II: SORU III: Astımla karışan veya birlikte olabilen durumların değerlendirilmesi Astım gerçekten ağır mı? Ko-morbid durumların değerlendirilmesi Rinit Sinüzit/Nazal polip Gastroösafagial reflü Obesite

20. Ağır astım kliniği SORU I: Uygun tedavi ve kompliansın değerlendirilmesi SORU II: SORU III: SORU IV: Hastanın iç ve dış dünyasında kontrol edemediğimiz bir durum/maruziyet var mı? Astımla karışan veya birlikte olabilen durumların değerlendirilmesi Ko-morbid durumların değerlendirilmesi

21. Mesleki faktörler Allerjenler İrritanlar Hava kirliliği Sigara Stres İlaçlar Besin ve besin katkı maddeleri Premenstruel değişiklikler

22. 26 yaşında erkek hasta • 2 yıldır allerjik astım tanısı ile izleniyor • Son 1 aydır yakınmalarında artış • Oral steroid tedavisine yetersiz yanıt

23. 25 yaşında kadın hasta, Ankara dışı başvuru, memur, bekar Öykü: 3 yıldır sık atak, Tedaviye rağmen semptomlar kontrol altında değil Klinik değerlendirme: Tam kan, biyokimya: Normal Akciğer grafisi normal Reversibl hava yolu obstrüksiyonu Nonatopik Eşlik eden ko-morbidite tanımlamıyor Yüksek doz inhale steroid+Uzun etkili b2 agonist+ LT reseptör antagonisti 1. Ay kontrol:Klinik belirtiler aynen devam ediyor, ek araştırma Yeni bir gelişme yok, ilave sorgulama hastanın ek sorunu ortaya çıkıyor Yaklaşık 2 yıl boyunca sık oral steroid kullanımı, sık atak

24. Mutlu son • 2002 yılında nişanlısı ile evlendi. • Şu an 2 çocukları var • Kombinasyon tedavisi ile kontrol altında • Ciddi hiçbir atağı yok

25. Ağır astım kliniği Uygun tedavi ve kompliansın değerlendirilmesi Astımla karışan veya birlikte olabilen durumların değerlendirilmesi İç ve dış Maruziyetlerinin değerlendirilmesi Ko-morbid durumların değerlendirilmesi Mevcut durumlara göre tedavinin düzenlenmesi Kontrolde tekrar değerlendirilmesi Yüksek doz tedavi ile kontrol altında Kontrol altında değil

26. TANI: Gerçekten Ağır Astım Soru 5: Bu durumda nasıl bir tedavi yaklaşımı yapmalıyız?

27. Ağır Astımda Tedavi Seçenekleri Yüksek doz inhale steroid+Uzun etkili inhale beta2 agonis ±Teofilin ± LT reseptör antagonisti + Oral steroid kesilebiliyor Oral steroid Steroide yanıt var ancak Oral steroid kesilemiyor Steroid dependent astım: Churg Strauss sendromu ABPA yönünden dikkat!! Yakınmaları kontrol altında tutan en düşük dozda steroide devam Steroid kullanımını azaltıcı ilaçlar/uygulamalar Klasik uygulamalar Metotrexate Altın, Siklosporin Fenotipe göre değerlendirme

28. Sally Wenzel Lancet 2006

29. Anti-IgE Tedavisi

31. Yüksek doz inhale steroid+LABA ya rağmen FEV1≤%80 Deri testlerinde perennial allerjenlere duyarlılık ≥12 yaş Sık gece ve gündüz semptomu IgE düzeyi 30-700 IU/ml arasında olması Anti-IgE

33. Anti-IgE • SC uygulama, 2-4 haftada bir 0.016 mg/kg/IgE (IU/ml) • Doz titrasyonu IgE düzeyi ve kiloya göre • Etkinlik değerlendirmesi: 16. haftada

34. Anti-IgE Klinik Etkiler • İnhale steroid dozunda azalma • Sistemik steroid dozunda azalma • Atak riskinde azalma • Hastaneye yatışlarda azalma • Semptom kontrolü • Solunum fonksiyonlarında iyileşme • Yaşam kalitesinde düzelme

35. Anti-IgE Yan etki profili

36. JACI 2007;120:1373

37. JACI 2007;120:1373

38. Anti-IgE • Churg Strauss sendromu ile ilişkisi? • 3 olgu sunumu (2008 Mart ayı:2, Ocak:1) • Steroid azaltılmasına sekonder • Anti-IgE tedavisi öncesi CSS değerlendirmesi J Asthma 2008 J Allergy Clin Immunol 2008 Int Arch Allergy Immunol 2008

39. 38 yaşında erkek hasta, Kırıkkale de yaşıyor, memur, evli Öykü: 23 yıldır astım tanısı mevcut 15 kez astım nedenli hastaneye yatış Sigara öyküsü yok Kullandığı tedavi: Kombinasyon tedavisi+LT reseptör antagonisti Nasal steroid/Antihistaminik 1998 den bu yana oral steroid kullanıyor Bu tedavi altında yakınmaları kontrol altında değil Klinik değerlendirme: Tam kan, biyokimya: Normal Akciğer grafisi normal SFT: FEV1: %43 Reversibilite: %32 Atopi:Ev tozu akarı+polen Total IgE:409 KU/l Eşlik eden ko-morbidite: Nazal polip (3 kez polipektomi) Analjezik duyarlılığı Anti-IgE

40. Anti-IgE tedavisinden hemen önce FEV1: 2.04 • Ağustos 2006’da 300 mg Anti-IgE başlanıyor • 2. haftada hafif düzeyde klinik rahatlama • 4. hafta koku almada düzelme • Oral steroid aşamalı olarak azaltılarak Ocak 2007’de kesiliyor. • Ciddi atak yok • Son FEV1 :2.78

41. Önemli bir ağır astım fenotipi:Aspirin duyarlı astım!

42. Aspirin triadı ilk kez 1922 de M. Fernand Widal, Pierre Abrami tarafınan tariflendi. Aspirin COX1 inhibitörleri M. Samter, R. F. Beers, Jr:Concerning the nature of intolerance to aspirin.Journal of Allergy, St. Louis, 1967, 40: 281-293.

43. Aspirin Duyarlı Astım Kliniği 30 38 32 35

44. Aspirin Desensitizasyonu: Keşif! • 1979, Scripps Klinik, La jolla/California

47. Aspirin Desensitizasyonu • Endikasyonları • Aspirin duyarlılığı olan ağır astım (yüksek doz inhale steroid ve/veya oral steroid kullanımı gereken, sık acil başvurusu, hastane yatışı) • Aspirin duyarlılığı olan tekrarlayan nazal polip • Koroner arter hastalığı proflaksisi Kontrendikasyon: aspirin kullanmasına engel bir durum olması

48. Aspirin Desensitizasyonu Akut etki : Nazal dekonjesyon (muayenede turbinatlarda küçülme)

49. Desensitizasyon Kronik Etki • Olguların %87’ sinde effektif sonuç • Astımda daha iyi kontrol • Daha az hastane ve acil servis başvurusu • Oral steroid dozunda düşme • Semptomlarda belirgin düzelme • Polip nüksünde azalma

50. 43 yaşında erkek hasta, Ankara da yaşıyor, memur, evli Öykü: 13 yıldır astım, son 3 yıldır son derece ağır astım Astım nedeni ile intihar girişimi Son 3 yıldır steroid bağımlı Giderek sıklaşan acil servis başvuruları (steroid tedavi altında) Klinik değerlendirme: Tam kan, biyokimya: Normal Akciğer grafisi normal Reversibl hava yolu obstrüksiyonu Nonatopik Eşlik eden ko-morbidite: Nazal polip (7 kez polipektomi) Geçmişte adını bilmediği bir ağrı kesici ile ciddi reaksiyon öyküsü Aspirin provokasyon/desensitizasyonu Şu an tedavinin 5. ayında: Semptom yok Steroid kesildi Günlük aktivitesini rahatlıkla yapabiliyor