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Chapter 5

Chapter 5. 신경병증 통증 (Neuropathic pain). R2 신 동 식. 1. 정의. 통증 통각 수용성 통증 (Nociceptive pain) 유해자극이 말초 통각수용체를 활성화  통증발생 ( 경보와 보호기능 ) 신경병증 통증 (Neuropathic pain) 일차병변뿐 아니라 신경계통의 기능변화에 기인 다양한 기전  다양한 증상 각각 증상과 증후에 따른 개별적 접근 필요 그러기 위해선 발생 기전에 근거하는 진단방법이 동원되어야 함. 2. 원인. 3. 증상.

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Presentation Transcript

  1. Chapter 5 신경병증 통증 (Neuropathic pain) R2 신 동 식

  2. 1. 정의 • 통증 • 통각 수용성 통증(Nociceptive pain) • 유해자극이 말초 통각수용체를 활성화  통증발생 (경보와 보호기능) • 신경병증 통증(Neuropathic pain) • 일차병변뿐 아니라 신경계통의 기능변화에 기인 • 다양한 기전  다양한 증상 • 각각 증상과 증후에 따른 개별적 접근 필요 • 그러기 위해선 발생 기전에 근거하는 진단방법이 동원되어야 함

  3. 2. 원인

  4. 3. 증상

  5. 4. 기전

  6. 4. 기전 1) 말초기전 • 지속 또는 발작성 자발통증 • 이소성 방출(ectopic discharge) • 이웃의 정상신경에 교차흥분(cross excitation) • 통각 과민 • 통각 수용체 감작(nociceptor sensitization) • 교감-지각 신경 결합(sympatho-sensory coupling) • 교감신경 발아(sympathetic sprouting)

  7. 4. 기전 2) 중추기전 • 조절 계통의 변화 • 탈억제 • 중추감작 • 중추 신경가소성 변화 (Central neuroplasticity)

  8. 5. 진단방법 • 과거병력 • 감염이나 대사성 질환, 수술여부, 약물이나 알코올 중독 여부, 뇌졸증, 척수질환 • 통증의 위치, 양상, 지속적인지 일시적인지, 심한정도 • 신경학적 검사 • 근위축 여부, 근력, 비정상적 근육운동 여부 • 감각 신경계 검사 • 감각, 자극에 대한 반응 정도 • 증상에 따른 철저한 검사 • 이질통, 화상통, 이상감각, 감각과민, 통각과민 • 실험실 검사 • 혈액검사, 근전도 및 신경전도 검사

  9. 6. 약물치료 • 치료의 개념 • 질병 명에 초점을 두는 것이 아니라 임상증상과 증후에 기초를 두고 그 기전을 찾아 기전에 따른 약물을 선택

  10. 7. 비약물 치료 • 교감신경절 블록 및 파괴 • 교감신경 관련 통증 완화에 도움 • 조기에 시행하면 상위 신경계의 파괴를 최소화  통증 최소화 • 일시적 통증완화에 효과적 • 만성 통증 질환 예방 • 교감신경통증의 감별진단에 적응 • 체성신경 블록 • 통증의 중추화 감소 • 체성신경을 파괴  그 자체로 신경병증 유발

  11. 7. 비약물 치료 • 척수강내 진통 • 경막외강이나 지주막 하강으로 약제 주입하는 방법 • 강력, 안전, 가역적 • 경피적 전기신경 자극술 • 이질통에 효과 • 심부근육의 방사통이나 허혈성 통증에 효과 • 척수 자극술 • 기전은 불확실 • 경막 외강에 전극을 거치시켜 통증이 있는 부위에 자극이 오게함  통증 감소

  12. 7. 비약물 치료 • 심부뇌 자극술 • 대뇌 운동피질 자극술 • 말초신경 자극술 • 등쪽뿌리 침입부 파괴술

  13. Chapter 6 대상포진과 대상포진 후 신경통 R2 신 동 식

  14. 항바이러스제가 효과적 1. 대상포진 • 수두-대상포진 바이러스 (Varicella-zoster virus) • 전신감염(수두, varicella, chicken pox) • 주로 소아, 최초감염 • 국소감염(대상포진, herpes zoster) • 주로 노인 • 대개 최초감염 후 척수 신경절에 잠복된 이 바이러스들의 재발감염에 의한다 • 치료 • 피부포진 치료 • 합병증 방지 • 통증 치료 • 항바이러스제에 의해 해결되지 않고 중요한 문제로 남아있다 • 만성으로 이행되는 경우(대상포진 후 신경통) 통증조절에 대한 더 많은 지식과 노력이 필요

  15. 1. 대상포진 • 역학 • 바이러스 재활성의 유발인자 • 수술이나 외상 • 방사선 조사나 다른 면역 억제제의 투여 • 악성종양 • 결핵, 매독, 말라리아, AIDS등의 감염 • 긴장도 높은 생활 • 발생빈도 • 연간 125명 / 100,000명 • 10세 이하 : 0.74명 / 1000명 • 20-50세 : 2.5명 / 1000명 • 60세 이상 : 7.8명 / 1000명

  16. 1. 대상포진 • 증상 • 피부발진과 통증

  17. 1. 대상포진 • 증상 • 전구증상 • 4-5일전 피부분절의 통증 • 가려움, 얼얼한 느낌, 감각이상, 감각장애, 작열통, 천자통, 전격통 • 발열, 권태감, 두통, 구역, 목의 경직 • 피부발진 • 신경 분포를 따라 띠 모양으로 • 중앙선을 넘지 않음 • 국소적인 홍반, 종창, 구진  홍반 위에 군집한 수포  3일째 농포  7-10일째 가피 • 평균 발진 기간은 약 2-3주일 • 통증 • 처음에는 가볍게 시작하여 점차 심해지고 지각과민, 통각과민 등의 증상이 나타남 • 의복과 접촉 시에 통증의 강도가 증가 • 통증이 심한경우 정상적인 생활을 영유할 수 없으며 진통제 투여가 필수적 • 대부분 발진이 치유될 때를 전후하여 점차 소실됨

  18. 1. 대상포진 • 증상 • 전신포진 • 쇠약한 노인, 악성종양, AIDS환자 • 전신에 수두형 발진으로 발전 가능 • 수포는 출혈성, 괴사성일 수 있고 발열 두통, 수막 자극 증상이 나타날 수 있음 • 안부 대상포진 • 제 5뇌신경의 안신경 부분이 침범 • 각막의 수포 및 궤양으로 실명 가능 • Ramsay Hunt 증후군 • 안면신경 및 청신경을 침범 • 동측에 안면마비, 귀앓이, 안구 진탕증이 나타나는 것을 말함 • 천골 대상포진 • 제 3천골 신경절 혹은 드물게 제 2, 제 4천골 신경절 침범 • Neurogenic bladder 발생 가능 • 무발진 대상포진 • 피부발진 없이 피부분절의 통증만 지속되는 경우 • 뇌척수액에서 Varicella-zoster virus DNA 발견됨

  19. 1. 대상포진 • 통증의 기전 • 바이러스의 증식, 확산  감각 신경절의 염증과 세포괴사 • 원위부 쪽으로 말초신경과 피부 • 근위부 쪽으로 후근과 척수로 진행 • 신경세포의 급성 손상  구심성 신호 유발  전구기 통증 발생, 척수후각의 2차 신경세포의 생리학적 변화 초래 • 피부염증  말초 감각 수용체의 활성화와 감작화  통증신호의 증폭  지속적인 피부통증 • 전구기와 초기의 통증 기간 동안의 계속되는 구심성 신호  흥분성 아미노산 신경 펩티드의 분비  흥분성 손상  척수후각의 억제성 신경세포의 소실

  20. 1. 대상포진 • 감별진단 • 피부 발진이 나타나기 전에 대상포진을 진단하기는 매우 어려움 • 심장질환 • 흉막염, 흉막통증 • 갈비연골염 • 심장막염 • 복부질환 • 허탈된추간판 • 신경병증 • 근근막통 • 단순헤르페스

  21. 1. 대상포진 • 치료 • 목표 • 초기감염 확산, 감염기간 및 중등도의 감소 • 다른 부위로의 전파 방지 • 대상포진 후 신경통의 발생 방지 • 항바이러스제 • 바이러스를 죽이거나 복제를 변화시켜 바이러스 확산 기간을 단축, 발진 치유촉진, 급성 통증의 기간과 정도 감소 • 바이러스에 의한 조직 손상이 발생하기 전 가능한 빨리(발진 발생 72시간 이내) 사용하는 것이 효과적 • 가장 중요한 합병증인 대상포진 후 신경통 • 바이러스에 의한 신경 손상이 주요 원인 • 바이러스의 복제를 억제함으로써 신경손상을 막을 수 있음 • 예방을 위해 이의 발생 위험도가 높은 환자에서 특히 유효함 • Acyclovir, Valacyclovir, Famcyclovir, Foscarnet, Sorivudine, Cytarabine, Vidarabine, Idoxuridine

  22. 1. 대상포진 • 치료 • 항대상포진 제제 • Human interferon • Zoster immune globulin • Adenosine monophosphate • 항염증제(Corticosteroid) • 효과는 불확실 • 통증 기간 감소시켰다는 보고가 있음 • 진통제 • NSAIDs • 국소도포 • 손상 받은 1차 구심성 섬유 substance P와 다른 펩티드 분비  염증 반응에 이어 국소적으로 PG합성  1차 구심성 섬유를 감작시켜 연속적으로 악순환 유발 • NSAIDs 국소도포는 PG 합성을 억제시킴으로써 악순환 차단 • Opioid • 의존성과 변비와 같은 부작용에 주의 • 적절한 조절 및 중단이 중요

  23. 1. 대상포진 • 치료 • 항우울제 및 신경안정제 • 우울증은 Herpes-zoster virus에 대한 특유한 세포 면역력을 현저히 감소시킴 • TCA : 진통효과, 우울증 해소 • Amitriptyline, fluphenazine 조합이 가장 많이 사용됨 • 심한 통증에 동반되는 각종 수면 장애에도 도움 • 신경 블록 • 국소 침윤: 증상개선과 함께 대상포진 후 신경통의 빈도 감소 • 몸 신경 블록: 급성기에 한해 효과적 • 교감 신경 블록 • 발병 시에 신경손상 및 통증을 일으키는 vasospasm을 해소 • 대상포진 후 신경통의 발생 예방 • 중등도 이상의 통증의 경우 경막외 카테터 거치 필요 • 급성통증의 자극이 척수에 입력되는 것을 가능한 한 차단하는 것이 바람직하므로 24시간 지속적인 신경블록을 실시

  24. 2. 대상포진 후 신경통 • 정의 및 역학 • 통상적으로 발진 발생 1개월 후에도 통증이 잔존하는 상태를 대상포진 후 신경통으로 정의하는 견해가 지배적 • 발생빈도: 9-34% • 위험인자 • “연령증가” • <40세 : 발생이 거의 없음 • >40세 : 10%의 발생빈도 • >60세 : 20~50%의 6개월 이후 통증 잔존율 • >70세 : 50%의 발생율 • 급성기 통증, 전구증상, 발진 등이 더 심할수록 • 침범된 피부분절에 심한 감각이상, 당뇨병 환자, 세포성 면역부전 환자, MRI에 뇌간이나 목 신경의 이상소견 환자, EMG에 운동이상 환자, 심리적 고통이 있는 환자 • 여자에서 1.6배 더 많이 발생

  25. 2. 대상포진 후 신경통 • 통증의 양상 • 동반 증상: 우울감, 수면장애, 식욕부진, 변비, 권태, 성욕감퇴 • 표면 혹은 심부통증 • 지속적 통증 • 따갑고(burning) 박동성(throbbing) • 대상포진 후 신경통 환자에서 많이 호소 • 간헐적 통증 • 예리(sharp)하고 전격적(shooting)인 것 같고 찢어질 것 같다고 표현 • 대상포진에 더 많이 나타남 • 많은 환자에서 계속적인 통증감각의 일부분으로 이질통을 호소함

  26. 2. 대상포진 후 신경통 • 대상포진 후 신경통의 발생기전 • 교감신경의 관여는 적고 굵은 유수신경 섬유인 A-베타섬유를 통해 전달된 자극에 의해 생김 2. 가는 무수 신경의 C-polymodalnociceptor에 의해 전달되는 통증자극의 지속에 의해 척수 후각의 wide dynamic range neuron과 시냅스에서 NMDA수용체를 통해 척수의 과민화를 일으키게 됨 3. 촉각을 전달하는 A-베타섬유가 척수후각의 wide dynamic range neuron와 시냅스를 형성하고 있기 때문에 대상포진 후 신경통은 말초 조직이나 말초 신경 그 자체의 이상에 의해 생기는 것이 아니고 척수후각의 wide dynamic range neuron의 감각 처리의 이상에 의해 생긴다고 추측

  27. 2. 대상포진 후 신경통 • 치료 • 빨리 시작할수록 효과가 뛰어남 • 약물치료가 주요 치료법 • 통증을 없애고, • 우울과 불안을 감소시키며, • 불면증을 감소하는 3가지 목적에 목표를 둔다. • 신경블록 및 심리적 치료 • 완치를 위한것이 아니라 증상완화가 목적 • 만성질환의 조절이 필요

  28. 2. 대상포진 후 신경통 • 치료 1. 항경련제 • Carbamazepine, phenytoin, valprorate • 대상포진 후 신경통에 효과가 있으며 항정신병약에 비해 추체외로 증상 등의 부작용이 적다 • Gapapentin(=Neurontin) • 여러 연구 결과에서 진통효과가 입증되고 수면장애 및 기분개선에 효과적이고 부작용의 발생이 적어 과거에 사용되던 항경련제를 대체하고 있음 • 100-300mg tid로 시작하여 1일 3600mg까지 사용 • Pregabalin • 최근 개발사용되기 시작한 약제로 진통효과는 gabapentin보다 우수

  29. 2. 대상포진 후 신경통 • 치료 2. 국부(topical)약제 및 항부정맥제 • Lidocaine patch 이질통이있는 환자의 통증감소에 효과적 • Capsaicin 지각신경의 substance P를 고갈시켜 더 이상의 합성을 억제하고 신경세포 내로의 이동을 차단 • EMLA cream 3. 진통제 • Opioid • Tramadol • Norepinephrine과 serotonin재흡수를 방지하고 그 대사산물인 mu-수용체 작용제로 작용하여 통증 감소를 일으킴 • 통증 자체의 의의 있는 감소와 다른 진통 약제의 사용량을 감소시킴 4. 항우울제 • 삼환계 항우울제가 가장 효과적(amitriptyline)

  30. 2. 대상포진 후 신경통 • 치료 5. 항바이러스제 • 일반적으로 사용하지 않음 • 재발 가능성이 높은 호지킨병 환자의 재발방지 목적이나 화학요법, 방사선치료 시 바이러스의 재활성화 예방목적으로 사용할 수 있음 6. 신경 블록 :대상포진 발생 후 1년 이상 된 환자에서는 신경차단 단독으로 장기간 진통효과를 얻기는 어렵다. • 국소 침윤 • 몸 신경 블록 • 대상포진 후 신경통에는 거의 시행하지 않음 • 신경파괴 블록 전 진단적 목적으로 사용 • 교감 신경 블록 • 장기간 조절에는 한계 • 신경파괴 블록 • 효과는 보통 2-6개월간 지속된다

  31. 2. 대상포진 후 신경통 • 치료 7. 척수 자극 • 한 연구에 따르면 82%의 환자에서 매우 효과적 8. 경피적 전기신경자극 • 환자 자신이 행할 수 있는 간단한 통증 치료법 9. 피부동결법 • 과민해진 피부지각의 성질을 다시 변형시키는 방법 10. 레이저 조사법 • 저반응 수준의 레이저치료는 레이저광의 생체 활성 작용을 응용한 치료법 • 진통작용의 기전은 불분명한 점이 많으나 국소적인 통증 역치의 상승, 발동물질의 생산 억제, 수축된 혈관의 확장 작용, 상행성 전달의 억제, 하행성억제계의 부활 등으로 보고 있다 11. 심리치료 • 50% 정도가 심한 우울증 12. 수술 • 거의 시행하지 않음

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