Yoğun Bakımda Enfeksiyon Kontrolü ve Korunma

1. Yoğun Bakımda Enfeksiyon Kontrolü ve Korunma T Aslan; Toraks, 5-9.2010

2. YBÜ yatak sayısı: Hastane toplam yatak sayısının ~ 5-10 % • YBÜ enfeksiyon sayısı / hastane toplam enfeksiyon sayısı ≥ 20 % • YBÜ enfeksiyonları; • Çoğul dirençli mo’lar ile oluşur • Morbidite, mortalite ve maliyet yüksek Smith RL. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:323-328

3. YBÜ enfeksiyonu için risk faktörleri • YBÜ’de yatan hastaların • Altta yatan hastalıkları daha fazladır • Çok sayıda enstrümanları vardır (entübasyon, kateter, dren….) • Organ/Sistemlerin normal fizyolojik işlevleri bozulmuştur (öksürük, siliyer aktivite, barsak perilstaltizmi….)

4. YBÜ’de sık görülen enfeksiyonlar • Akciğer enfeksiyonu • Üriner sistem enfeksiyonu • Kan dolaşımı enfeksiyonu • Cilt enfeksiyonu • ….

5. Nozokomiyal pnömoninin önlenmesi

6. Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)Ventilator associated pneuomonia (VAP) • VİP: Entübasyonu takiben 48 saatten sonra ortaya çıkan pnömoni • YBÜ’de en sık saptanan nosokomiyal enfeksiyon • Mortalite % 20-70

7. Nozokomiyal Pnömoni- Epidemiyoloji • YBÜ enfeksiyonlarının % 25-47’si NP • Antibiyotiklerin % 50’si NP için • Entübe edilen hastaların % 9-27’sinde VİP gelişir • NP episodlarının % 90’ı mekanik ventilatöre bağlı hastalarda gelişir • MV süresi uzadıkça VİP insidansı artar Crit Care Med 1999;27:887-892. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903. Chest 2002;122:2121.

8. Nozokomiyal Pnömoni- Epidemiyoloji • Yüksek morbidite: • NP’ye bağlı hastanede yatış süresinde 7-9 gün uzama • Hasta başına > 40000$ ek maliyet Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

9. Normal Konak SavunmaMekanizmaları • Havayolları anatomisi • Öksürük refleksi • Mukus • Mukosiliyer klirens • Alveoler makrofajlar • Lökositler • İmmünglobulinler, kompleman, laktoferrin

10. Patogenez • Orofaringeal sekresyonun mikroaspirasyonu • Çevreden yayılım • Orofarengiyal kolonizasyon • Enfekte aerosolün inhalasyonu • Hematojen yayılım • Entübe hastada direkt inokülasyon

11. VİP-Korunma Önlemleri • Etkili enfeksiyon kontrol yöntemleri • Sağlık personelinin eğitimi • El yıkama ve el dezenfektanı kullanımı • Dirençli mikroorganizmalar ile kolonize/enfekte hastaların izolasyonu

12. VİP-Korunma Önlemleri • YBÜ enfeksiyonlarının düzenli sürveyansı • Enfeksiyon çeşitlerini ve etkenleri saptamak, • Salgınları belirlemek • Diğer olası enfeksiyon kontrol problemlerini ortaya koymak

14. VİP-Korunma Önlemleri • Gereksiz/tekrarlayan entübasyondan kaçınılmalı • Mekanik ventilatör süresi kısa tutulmalı: • Günlük olarak sedatiflerin kesilmesi

15. VİP-Korunma Önlemleri • Uygun olan hastalarda; kontrendikasyon yoksa noninvaziv ventilasyon uygulanmalıdır • Kanıt düzeyi: I

16. Orotrekeal entübasyon ve orogastrik tüp tercih edilmelidir • Kanıt düzeyi: II

18. Subglotik sekresyonların düzenli aspirasyonu • Kanıt düzeyi: I

19. Endotrekeal kaf basıncı • Yüksek kaf basıncı • Trakeal mukozada mikrosirkülasyon bozulur • İskemi • Düşük kaf basıncı • Subglottik sekresyonların aspirasyonu Kanıt düzeyi: II

20. Kaf basıncı • Kaf etrafındaki sekresyonların aspirasyonunun önlenmesi için: >20 cmH2O • Mukozal iskeminin önlenmesi için: <30cmH2O Kanıt düzeyi: II

21. Solunum devreleri • Solunum devrelerinde biriken sıvı uygun şekilde boşaltılmalı • Devreler içindeki sıvı solunum yollarına kaçırılmamalı • Kanıt düzeyi: II

22. Hasta pozisyonu

23. Hasta pozisyonu • "Supine” pozisyon • Alveoler kapanma • Fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma • Mukosiliyer klirenste bozulma ve mukus birikimi • Atelektazi

24. Hasta pozisyonu • Hasta 30-45 derece eğimli pozisyonda tutulmalıdır

25. Beslenme • Enteral beslenme • Gastrik içeriğin aspirasyonu • Tercih edilmeli • Parenteral beslenme • intravasküler kateter enfeksiyonları • Komplikasyon • Yüksek maliyet • intestinal villus yapısının bozulması ve bakteriyel translokasyon

26. Stres ülseri için profilaksi • Sükralfat X H2 antagonisti • Sükralfat kullanımında VİP hızında azalma eğilimi var. • Ancak kanama belirgin oranda yüksek!

27. Antibiyotik profilaksisi • Pnömoni gelişimini önlemek amacıyla profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmiyor

28. Selektif barsak dekontaminasyonu • Selektif GİS dekontaminasyonunun bazı çalışmalarda pnömoni riskini azalttığı gösterilse de, antibiyotik direncini arttırabileceğinden antibiyotik direnci yüksek olan ülkemizde kullanımı önerilmemektedir

29. Enfeksiyona karşı konak savunmasının güçlendirilmesi • Bağışıklama • Pnömokok • İnfluenza • G-CSF • IVIG

30. Hastalar arasında bulaşın önlenmesi- Standart önlemler • El hijyeni • Eldiven kullanımı • Koruyucu önlük, maske ve gözlük • Ziyaretçi kısıtlaması • İzolasyon • Hasta nakli • Hasta araç gereçleri

34. El Yıkama • Kateter giriş yeri muayenesi • Kateter takılması • Kateter çıkartılması • Pansuman öncesi • Pansuman sonrası

35. Geçici olarak mo öldürmek ve uzaklaştırmak için sabun, antimikrobiyal sabun, alkol bazlı antiseptiklerle ellerin yıkanması işlemidir Hijyenik el yıkama

36. Takılar çıkarılmalı, Sıvı sabun kullanılmalı, basmalı veya fotoselli musluk tercih edilmeli, Kumaş havlu kullanılmamalı, Tüm mekanik hareketler 5 kez tekrarlanmalı, Ilık su tercih edilmeli, El yıkanırken su sıçratılmamalı, El dezenfeksiyonu yapılacaksa önerilen miktarlarda (3-5 ml) antiseptik her iki ele alınır ve kuruyana kadar ovulur Hijyenik el yıkama nasıl yapılır?

37. Adım 2: Sağ el yüzeyi ile sol ele basın ve sol el yüzeyi ile sağ ele basın Adım 3: El yüzeyini dikleştirilmiş parmaklar ile el yüzeyi ile birleştirin Adım 1: El yüzeyi el yüzeyi üzerine birleştirin Adım 6: Sağ eli kapalı parmak uçları ile oval şekilde ileri ve geri doğru sol ele sürün ve tersi Adım 5: Oval şekilde sağ başparmak ile kapalı sol ele sürün ve tersi Adım 4: Bükülmüş parmak ile diğer el yüzeyine sürün

38. El antisepsisi için kullanılan maddeler • Sabunlar • Alkoller • Chlorhexidine • Hexachlorophene • İyot ve iyodoforlar • Para-chloro-meta-xylenol (PCMX) • Quaterner Amonyum bileşikleri • Triclosan • Diğer ajanlar

40. Üriner sistem enfeksiyonlarının önlenmesi

41. Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonları • Nozokomiyal enfeksiyonlar arasında birinci sırada (%40) • Tedavi maliyeti hasta başına 150-300 $ • Yatış süresi uzamakta • %60-80 üriner katetere bağlı • % 10-15 sistoskopi, stent yerleştirilmesi • %1-5 herhangi bir ürolojik girişim yok

42. Üriner Sistem Enfeksiyonu Epidemiyoloji • ABD’de hastaneye yatan 33 milyon hasta • 3-6 milyon üriner kateter • Her yıl ortalama 600.000 ÜSİ olgusu • Maliyet: Her yıl 600 milyon dolardan

43. Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu risk faktörleri • Kateter bakımındaki aksaklıklar • Başka bir bölgede enfeksiyon varlığı • DM • Malnutrisyon • Üretral stent varlığı • Kadın cinsiyet • Böbrek fonksiyon bozukluğu • Drenaj torbasının mikrobiyal kolonizasyonu • Meatusun kolonizasyonu • Kateter kalış süresinin uzaması • Prematürite, yaşlılık • Geniş spektrumlu AB kullanımı

44. Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu - epidemiyoloji • Hastaneye yatan hastaların %15-25’ine en az bir kere üretral kateter uygulanmakta • Kateter takıldığı zaman bakteriüri gelişme olasılığı günlük %1-10 (ortalama % 5) • Birinci hafta sonunda %10-40

45. Üriner kateterizasyon • Sadece gerekli olduğunda uygulanmalı • Ürinerkateterli hastaların % 21-31’inde kateterizasyon için herhangi bir endikasyon olmadığı gösterilmiş • J HospInfect 2001;47:39-56 • Yatağına idrar kaçıran hastalara bakım veren personelin kendini kötü hissetmesi nedeniyle kateter takıldığı gösterilmiş • Am J Med 2000;109:476-80

46. Üriner kateterizasyon • Endikasyon sona erdiği zaman kateterizasyon sonlandırılmalı • 228 hastanede (ülkemizden 12 hastane) nokta prevelans çalışması • % 6-7’sinde kateterizasyon için yeterli neden yok • % 31.3’ünde kateterizasyonunun devam etmesine gerek yok • CMI 2001;7:523-31

47. Kİ-ÜSE Korunma • Kateter takmaya karar verilmesi • Kateter takılması zorunlu mu? • Alternatif yöntemler?

48. Kİ-ÜSE Korunma • Uygulayıcı • Doğru teknik ve aseptik yöntemleri bilen ve bakımını yapabilen kişi uygulamalı • Uygulayıcı periyodik olarak eğitilmeli

49. Kİ-ÜSE Korunma • El yıkama • Kateterle ilişkili her türlü işlemden önce ve sonra eller yıkanmalıdır

50. Kİ-ÜSE Korunma • Kateter takılması • Aseptik teknikler ve steril malzeme kullanılmalı • Uygun bir antiseptik solüsyon ile periüretral temizlik yapılmalı • Steril eldiven ve örtü kullanılmalı,tek kullanımlık paketlerdeki jeller kullanılarak kayganlaştırma sağlanmalı • Drenajı sağlayabilecek en az travma riski oluşturan, en uygun çaplı kateter seçilmeli • Kateterin balonu 8-20 ml steril sıvı ile şişirilmeli