Allo-immunisation fœto-maternelle

1. CALABRO Philippe 17 Novembre 2010 Allo-immunisation fœto-maternelle

2. Allo-immunisation fœto-maternelle. I. Rappels, II. Incompatibilité dans le système ABO, III. Incompatibilité dans le système Rhésus, IV. Prévention de l’immunisation Rhésus.

3. I. Rappels. I.A. Le sang, I.B. Les globules rouges, I.C. les groupes.

4. I.A. Le sang. Les cellules : Globules rouges (érythrocytes), Globules blancs (leucocytes), Plaquettes.

5. I.A. Le sang. Le plasma : 90% d’eau, Electrolytes (Na, Cl, K…), Proteïnes dont Albumine, Immunoglobulines Ig (ou Anticorps Ac), facteurs de coagulation, Nutriments, déchets métaboliques, gaz respiratoires et hormones.

6. I.B. Les globules rouges. Anucléés, Transportent le dioxygène, Portent les Antigènes Ag de surface déterminant les groupes : Système ABO, Système Rhésus, Système Kell.

7. I.C. Les groupes. Système ABO : Un individu O ne porte pas d’Ag (donneur universel), mais son sérum comporte des Ac anti-A et anti-B, Un individu A porte l’Ag A, et son sérum comporte des Ac anti-B (et vice-versa), Un individu AB porte les 2 Ag (A et B), donc pas d’Ac dans son sérum (receveur universel).

8. I.C. Les groupes. Système Rhésus : Un individu Rh + porte l’Ag D (85%), et n’a pas d’Ac dans son sérum, Un individu Rh – ne porte pas d’Ag (noté « d ») ni d’Ac anti-D jusqu’à un contact avec l’Ag D (transfusion, grossesse), L’accident transfusionnel apparaît au second contact. Les Ag c, C, E, e, Kell sont moins souvent à l’origine d’immunisation.

9. II. Incompatibilité dans le système ABO. Souvent hétéro-immunisation (antigénémie croisée par infection, vaccination…), Donc possible dès la 1° grossesse, Plus fréquente (2% des nouveaux-nés), Mais moins grave cliniquement : Ictère et anémie hémolytique peu marqués, Rare hépatosplénomégalie.

10. II. Incompatibilité dans le système ABO. • Diagnostique biologique : • Groupe sanguin maternel et néonatal, • Coombs direct chez l’enfant : recherche d’Ac fixés sur les globules rouges, • Hémogramme, bilirubine libre.

11. II. Incompatibilité dans le système ABO. • Surveillance de la bilirubine libre et hémogramme, • Photothérapie, rarement exsanguino-transfusion, en fonction du diagramme.

12. III. Incompatibilité dans le système Rhésus. III.1.Immunisation, III.2.Surveillance pendant la grossesse, III.3.Diagnostic à la naissance, III.4.Traitement.

13. III.1.Immunisation. Allo-immunisation chez une femme Rh – (15% des femmes), Lors d’une transfusion sanguine, Lors d’un grossesse antérieure : passage de sang fœtale lors de la grossesse, l’accouchement, IVG, amniocentèse, placenta praevia, GEU…

14. III.2.Surveillance pendant la grossesse. Surveillance de la grossesse : Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) au 3°, 6°, 8° et 9° mois, Typage de ces Ac (anti-D) si RAI +, Titrage des Ac par Coombs indirect (risque de mort in utéro si >1μg/ml) +/- dosage quantitatif de ces Ac,

15. III.2.Surveillance pendant la grossesse. • L’amniocentèse permet : • Le dosage de la bilirubine (indice optique), et donc la corrélation bilirubine/taux d’Ac,

16. L’amniocentèse permet : D’évaluer la maturité pulmonaire fœtale (rapport lécithine/sphingomyéline), De prélever du sang fœtal au cordon : Groupe sanguin, Dosage hémoglobine, Coombs direct. III.2.Surveillance pendant la grossesse.

17. III.2.Surveillance pendant la grossesse. L’échographie peut dépister des signes : D’hépato/splénomégalie, D’anasarque.

18. III.3.Diagnostic à la naissance. Clinique : Ictère cutanéo-muqueux, Pâleur, +/- Hépato/splénomégalie, +/- Anasarque.

19. III.3.Diagnostic à la naissance. Biologique : Groupe sanguin : Rh+ après élution, Coombs direct : +, Numération formule : anémie, +/- thrombopénie et myélémie, Bilirubine libre : élevée, Autres (coagulation …). RQ : bilan de surveillance à répéter fréquemment.

20. III.4.Traitement. • Exsanguino-transfusion (globules rouges compatibles avec la mère dans plasma AB), selon diagramme de Diamond,

21. III.4.Traitement. Photothérapie (aide à l’élimination de la bilirubine libre), Saignée et exsanguino-transfusion lors d’anasarque car c’est une urgence.

22. IV. Prévention de l’immunisation Rhésus. Le traitement prophylactique consiste en l’injection chez la mère d’une dose élevée de gammaglobuline anti-D dans les 72 heures après l’exposition à ces Ag-D (actuellement Rhophylac® 200 à 300μg)‏ Les situations à risques sont : L’accouchement, la fausse couche, l’IVG, l’amniocentèse, les métrorragies…

23. IV. Prévention de l’immunisation Rhésus. Prophylaxie anténatale : une injection au 6ème mois de grossesse. 24 heures après cette injection, un prélèvement à la recherche d’Ac anti-D passifs atteste de la protection. Le test de Kleihauer avant l'injection indique si son dosage est suffisant.

24. Conclusion. Les complications de l’incompatibilité fœto-maternelle existe toujours malgré la prévention et le suivi des femmes enceintes. La prévention peut encore être oubliée, l’immunisation peut passer inaperçue, et parfois survenir dès la première grossesse. Il peut s’agir d’immunisation anti-c, anti-E, anti-Kell qui n’ont pas de prévention.

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