Michele Marra, Nicol á s Zengarini Servizio di Epidemiologia ASLTO3 – Regione Piemonte

1. Erice, 14 aprile 2013 Priorità e target per una strategia italiana di contrasto alle disuguaglianze di salutee il progetto EuroGBD Michele Marra, Nicolás Zengarini Servizio di Epidemiologia ASLTO3 – Regione Piemonte

2. Perché le disuguaglianze di salute faticano ad entrare nell’agenda nazionale? 1. Prevalenza dell’attenzione epidemiologica (mediatica e politica) delle disuguaglianze geografiche rispetto a quelle sociali 2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di contrasto 4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di ispirazione liberista (enfasi della competitività con le conseguenze che comporta)

3. Perché le disuguaglianze di salute faticano ad entrare nell’agenda nazionale? 1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze geografiche su quelle sociali 2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di contrasto 4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di ispirazione liberista (enfasi della competitività con le conseguenze che comporta)

4. Profilo epidemiologico In Italia (così come negli altri Paesi dell’Europa meridionale) le disuguaglianze sociali nella salute sono moderate. Nonostante i tassi di mortalità dei più istruiti e dei mediamente istruiti siano all’incirca della stessa grandezza, (eccetto nell’Europa orientale), i mediamente e soprattutto i meno istruiti presentano in Italia tassi nettamente più favorevoli

5. Perché le disuguaglianze di salute faticano ad entrare nell’agenda nazionale? 1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze geografiche su quelle sociali 2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di contrasto 4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di ispirazione liberista (enfasi della competitività con le conseguenze che comporta)

6. Griglia di valutazione delle politiche di contrasto HI

7. In particolare, le politiche italiane: • sono «numerose» ma non integrate in un unico approccio o in una strategia multisettoriale e spesso sono solo indirettamente vincolate alle disuguaglianze di salute • sono pianificate e implementate (quasi) sempre dal ministero della Salute senza un impegno multisettoriale • sono orientate più a curare gli effetti delle disuguaglianze che a prevenirle • sono spesso rivolte ai gruppi vulnerabili piuttosto che focalizzate ad intaccare il gradiente sociale • solo in parte hanno un appropriato sistema di valutazione e di monitoraggio

8. Politiche di contrasto. Questione di urgenza?

9. Perché le disuguaglianze di salute non sono ancora in agenda nazionale? 1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze geografiche su quelle sociali 2. Disuguaglianze sociali nella salute minori rispetto al contesto europeo 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche 4. Prevalenza di governi nazionali di ispirazione neoliberista

10. Indice composito di: • Speranza di vita • Alfabetizzazione • Mortalità infantile • Tasso di omicidi • Tasso di incarceramento • Mamme minorenni • Fiducia • Obesità • Problemi di salute mentale • Uso di alcool e droga • Mobilità sociale La salute e i problemi sociali non sono correlati al reddito pro-capite nei Paesi ricchi, ma alla sua distribuzione

11. Perché le disuguaglianze di salute non sono ancora in agenda nazionale? E quindi??? Che facciamo? Destinati ad operare dietro le quinte? 1. Disuguaglianze geografiche più marcate 2. Disuguaglianze sociali nella salute minori rispetto al contesto europeo 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche 4. Prevalenza di governi nazionali di ispirazione neoliberista

12. BUT THE TIMES, THEY ARE A-CHANGIN’(even in Italy) • Il contesto epidemiologico italiano non è statico: le disuguaglianze di salute (se non trattate) sono destinate a crescere Forse… • La crisi economica

13. Impatto della crisi sulla salute (e probabilmente sulle disuguaglianze di salute) Distali Prossimali Salute Costa, Marra, La salute ai tempi della crisi

14. BUT THE TIMES, THEY ARE A-CHANGIN’(even in Italy) • Il contesto epidemiologico italiano non è statico: le disuguaglianze di salute (se non trattate) sono destinate a crescere • La crisi economica • Consapevolezza che la distribuzione delle disuguaglianze geografiche e sociali spesso coincide • Sempre più studi hanno dimostrato la crescita delle disuguaglianze della salute e il loro costo economico Ehi, guys: good news! There’s a chance!

15. Quale ruolo per la sanità pubblica?Come guidare l’advocacy per l’equità? Ma come agire in assenza di mandato? Ordunque, le disuguaglianze di salute… HEALTH INEQUALITIES SUCKS! EQUITY RULES!!!

16. Una mano (inaspettata?) è venuta dall’Unione europea Il 20 ottobre 2009 la Commissione europea ha pubblicato la comunicazione “Solidarity in Health: Reducing HI in the EU” in cui ha invitato tutti i Paesi membri a elaborare una strategia nazionale di contrasto alle disuguaglianze di salute commissione Salute della Conferenza Stato Regioni ha istituito una Commisione interregionale (Gruppo ESS - Equità in salute) con il compito di relazionare su: lo stato delle disuguaglianze di salute in Italia i principali meccanismi di generazione le azioni di correzione e la loro efficacia e soprattutto sulle principali raccomandazioni per orientare le politiche pubbliche verso la pianificazione e l’implementazione di quelle azioni che possano avere il maggior impatto sulle disuguaglianze di salute

17. In risposta a Comunicazione di Commissione Europea… • I primi 3 punti (misurare, spiegare i meccanismi e indicare le azioni di contrasto efficaci) sono alla portata e rientrano tra i compiti e le competenze acquisite della sanità pubblica • Il punto 4 rientra invece nell’ambito del priority setting, ovverosia di un processo politico in cui una molteplicità di attori (decision-makers, stakeholders, società civile, comunità, settore privato…) si confrontano per stabilire i criteri attraverso i quali stabilire le priorità di azione ciascuno secondo le proprie sensibilità, le proprie competenze, i propri interessi.

18. IL PRIORITY SETTING NELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE Esistono molteplici approcci che possono guidare il processo di scelta delle azioni prioritarie per il contrasto alle disuguaglianze di salute (global burden of disease, analisi costo/efficacia, fattibilità politica culturale, etica, ecc…) Tutte però devono rispondere a due domande: Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le salute di contrasto

19. GLI OBIETTIVI DI EUROGBD Il progetto EuroGBD ha tentato di rispondere a queste due domande, avendo come principali obiettivi: 1 Stimare il contributo totale delle disuguaglianze di salute (misurate in funzione dell’istruzione) sulla mortalità della popolazione o in altre parole scoprire di quanto la mortalità generale potrebbe diminuire agendo sulla stratificazione sociale (sui livelli di istruzione) 2 Individuare gli specifici contributi alla mortalità di una serie di fattori di rischio la cui distribuzione è socialmente determinata nella popolazione o, in altre parole, stimare di quanto la mortalità generale potrebbe diminuire attraverso il contrasto della differenziata esposizione ai fattori di rischio nei diversi gruppi di istruzione

20. METODI Per raggiungere gli obiettivi il progetto ha utlizzato la formula della frazione d’impatto di popolazione (PIF≈PAF) che, attraverso,la costruzione di scenari controfattuali e dietro l’assunzione di causalitàtra esposizione ed effetto, valuta i benefici (in termini di mortalità o di riduzione delle disuguglianze di salute) chesi avrebbero se la distribuzione delle disuguaglianze sociali (ΔIstruzione) o l’esposizione socialmente differenziata ai fattori di rischio (per ΔIstruzione) assumesse una configurazione più equa di quella reale. ΔIstruzione ΔHealth Δ Fattore di rischio

21. Hill’s criteria (1965) Strength of association Più forte l’associazione più probabile la causalita Consistency Associazione provata più volte, in differenti contesti, con differenti misure… Specificity Solo una causa Temporality L’effetto precede la causa Biological gradient C’è una legge biologica che spiega l’effetto Plausibility La relazione è plausibile Coherence La relazione è coerente con altre conoscenze Analogy L’associazione è simile e assimilabile a quella che avviene in un altro campo o settore Strength of association Più forte l’associazione più probabile la causalita Consistency Associazione provata più volte, in differenti contesti, con differenti misure… Specificity Solo una causa Temporality L’effetto precede la causa Biological gradient C’è una legge biologica che spiega l’effetto Plausibility La relazione è plausibile Coherence La relazione è coerente con altre conoscenze Analogy L’associazione è simile e assimilabile a quella che avviene in un altro campo o settore Molti studi hanno confermato la presenza di una forte associazione tra istruzione e salute (in esposizione, vulnerabilità, in esiti di salute e in conseguenze della malattia), ma causalità? Rimane un’assunzione importante

22. Scenario 1: totale eliminazione delle disuguaglianze di salute 200 Tasso di Mortalità RR=2 RR=1,5 150 n= numero di fasce di istruzione pi= distribuzione della popolazione nelle i fasce di istruzione nella popolazione • p’i=distribuzione controfattuale della popolazione nelle medesime i fasce di istruzione nella popolazione RRi= rate ratio del tasso di mortalità della fascia i sul tasso di mortalità della fascia più istruita (=1 per l’alta istruzione) RR=1 100 alta media bassa Stratificazione sociale (ISTRUZIONE) misura la proporzione di quanto la mortalità si ridurrebbe se tutti i gruppi sociali acquisissero i tassi di mortalità dei più istruiti

23. Scenario 2: equalizzazione delle esposizioni ad un fattore di rischio Alta istruzione Media istruzione Bassa istruzione RR=2,07 fumatore RR=1,35 ex fumatore Prevalenza RR=1 non fumat Realtà n= numero di fasce di istruzione pi= distribuzione della popolazione nella i fasce di istruzione nella popolazione • p’i= distribuzione dell’esposizione ad un fattore di rischio nelle medesime i fasce di istruzione nella popolazione RRi= rischi relativi di mortalità dell’esposizione ad un fattore di rischio Fumatore Non fumatore Non fumatore Fumatore Ex fumatore Ex fumatore Non fumatore Fumatore Ex fumatore Prevalenza RR=2,07 fumatore RR=1,35 ex fumatore RR=1 non fumat Controfattuale misura la proporzione di quanto un outcome di salute potrebbe ridursi se l’esposizione ad un fattore di rischio venisse parzialmente eliminata

24. 3 criteri effetto causale sulla mortalità disponibilità della quantificazione di questo effetto (RRs) la sua distribuzione è associata alla stratificazione sociale (istruzione) disponibilità dei dati per tutti (o almeno la maggioranza) dei paesi coinvolti, per sesso, fascia di età LA SCELTA DEI FATTORI DI RISCHIO Da 85 fattori di rischio presi in considerazione, soltanto 9 hanno superato i test di eleggibilità 4 RF comportamentali TABACCO, ATTIVITÀ FISICA, BMI e CONSUMO DI FRUTTA E VERDURA 1 RF psicosociale PARTECIPAZIONE SOCIALE 1 RF biologicico DIABETE MELLITO 3 determinanti distali REDDITO, CONDIZIONE OCCUPAZIONALE e TIPOLOGIA DI LAVORO

25. Quali dati? • Prevalenze • distribuzione del livello di istruzione (in 3 livelli) per Paese, sesso e fascia di età (30-44, 45-59, 60-69, 70-79, + di 80) • lo scenario 2 richiede inoltre le prevalenze di esposizione ai fattori di rischio stratificate per livello di istruzione, Paese, sesso e fascia di età • Tassi di mortalità • per tutte le cause e causa specifici per fascia di età, genere e livello di istruzione • Rischi relativi • I RR di mortalità per livello di istruzione (scenario 1) sono determinati dai tassi di mortalità specifici, assumendo il tasso dei più istruiti come riferimento • I RR di mortalità per le diverse categorie di esposizione dei fattori di rischio e specifici per fascia di età e genere (ma uguali per livello di istruzione) sono stati presi dallo studio GBD, dalla letteratura, e per alcuni fattori di rischio calcolati da ogni Paese partecipante

26. I RISCHI RELATIVI (uguali per tutte le categorie di istruzione

27. Risultati scenario 1A quanto ammontano le disuguaglianze sociali nella salute? Scenario 1Eliminazione totale delle disuguaglianze sociali nella salute (tutta la popolazione acquisisce i tassi di mortalità della popolazione più istruita) Forte divario Ovest-Est e Sud protetto in entrambi i generi Nel Nord Europa le HI hanno un impatto simile tra maschi e femmine, mentre nei restanti Paesi hanno un peso molto maggiore tra gli uomini Siamo sicuri che contributi percentuali simili rappresentino un peso assoluto simile delle disuguaglianze di salute?

28. Fallimento del welfare State? Livelli di mortalità simili possono nascondere distribuzioni molto diverse delle disuguaglianze di salute… Conferma del fatto che le disuguaglianze di salute non sono proporzionali alla «capacità» di un sistema Paese di tutelare la salute della popolazione in generale ma sono determinate da logiche (almeno in parte) indipendenti Scenario 1: Eliminazione totale delle disuguaglianze sociali nella salute (uomini) …e livelli simili di contributo alle disuguaglianze possono nascondono mortalità molto diverse Contributo delle disuguaglianze alla mortalità totale e livello di mortalità totale

29. LA VARIABILITÀ SOCIALE NELLA MORTALITÀ - Uomini In particolare il divario Est Ovest non è spiegato tanto dalle differenze nel rischio di morte tra le popolazioni più istruite quanto da quelle dei gruppi più svantaggiati! La popolazione maschile italiana presenta disuguaglianze relative piccolisime nella salute tra gli uomini…

30. Le differenze nell’istruzione …ma contributi nella media… Perché? Distribuzione dell’istruzione per fascia in Italia e nel resto d’Europa Uomini Donne

31. SCENARIO 2: equalizzazione delle esposizioni ai fattori di rischio Lo scenario 2 ha invece l’obiettivo di stimare il contributo dei singoli fattori di rischio alle disuguaglianze di salute. Elimina l’esposizione differenziata ad un determinato fattore di rischio tra gruppi sociali.

32. Scenario 2 Eliminazione delle disuguaglianze nei fattori di rischio ♂

33. Scenario 2 Eliminazione delle disuguaglianze nei fattori di rischio ♀

34. Misure assolute o relative? L’impatto dei singoli fattori di rischio dipende dal tipo di misura utilizzata In questo caso la differenza è poco significativa ma potrebbe essere molto più alta!

35. Misure assolute o relative? Quali priorità? Donne o uomini?

36. Contributo dei fattori di rischio alla mortalità Torino BASTA SEGUIRE L’ORDINE DELL’ALTEZZA DELLE BARRE PER SETTARE CORRETTAMENTE LE PRIORITÀ??

37. Quali priorità in Italia? Più in generale the BIG ISSUE è la seguente è: approcciare le disuguaglianze di salute significa orientare le azioni di contrasto verso i fattori di rischio la cui differente distribuzione sociale ha un peso relativamente maggiore sulla mortalità OPPURE promuovere l’equità (o se c’è già difenderla) nei fattori di rischio che hanno un maggior impatto sulla salute dell’intera popolazione? Distribuzione dei fattori di rischio nella popolazione maschile di Torino Il lavoro manuale non ha un effetto molto forte sulla mortalità, ma più del 60% dei morti dovuti a questo fattore è spiegato dalle disuguaglianze sociali Il fumo non rappresenta un problema per le disuguaglianze ma ha un chiaro impatto sulla mortalità Il basso consumo di frutta e verdura ha un basso impatto in entrambi i sensi: fattore di rischio da mettere in secondo piano?

38. Utilità di questo approccio per la definizione di una strategia di contrasto italiana? • Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere mappatura dell’impatto delle differenti disuguaglianze sociali in Italia e di quantificare l’impatto geografico dei fattori di rischio

39. Bisogni territoriali

40. Utilità di questo approccio per la definizione di una strategia di contrasto italiana? • Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere mappatura dell’impatto delle disuguaglianze sociali in Italia e di quantificare l’impatto geografico dei fattori di rischio • Possibilità di stratificare le analisi per titolo di studio, per età e per genere, così da poter targettizare gli interventi verso i maggiori beneficiari

41. Target di priorità 45-59 60-69 70-79

42. Utilità di questo approccio per la definizione di una strategia di contrasto italiana? • Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere mappatura dell’impatto delle disuguaglianze sociali in Italia e di quantificare l’impatto geografico dei fattori di rischio • Possibilità di stratificare le analisi per genere, per età e per titolo di studio così da poter targettizare gli interventi verso i maggiori beneficiari • Il PAF pur essendo uno strumento rigido permette di costruire scenari più realistici in cui non si ipotizza l’eliminazione delle disuguaglianze, ma una loro riduzione, per avere target più realistici

43. Costruzione di scenari più realistici (distribuzione dell’istruzione come in Paesi più virtuosi) Riduzione della mortalità maschile a Torino dovuta a distribuzioni più eque dell’istruzione

44. Applicare questo strumento a livello regionale in Italia?? Pro & contro Difficoltà (oltre a quelle già viste) 1 Reperibilità dei dati 2 Differenze così importanti? Meglio utilizzare le macro regioni? A che livello si scelgono le politiche? Resta ancora tanto da spiegare… e da fare! potenzialità 1 Possibile calcolo di RR per ogni categoria di esposizione dei fattori di rischio e differenziate per livello d’istruzione 71,2% 71,2% 45,7% 2 Possibilità di eliminare l’indipendenza tra fattori di rischio. 3 Prendere in considerazione modelli dinamici, che tengano in considerazione i tempi di latenza e i trend temporali 4 Introduzione nel PAF tool di altri fattori di rischio per tentare di colmare la parte di disuguaglianze di salute non ancora spiegata

45. Grazie!!! Grazie! Health inequalities sucks, equity rules!