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CHIRURGIE PEDIATRIQUE

CHIRURGIE PEDIATRIQUE. A Bonnard, Robert Debré. Douleurs abdominales. Épidémiologie Motif très fréquent de consultation Symptôme non spécifique Très nombreuses étiologies Difficultés du diagnostic différentiel

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CHIRURGIE PEDIATRIQUE

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Presentation Transcript

  1. CHIRURGIE PEDIATRIQUE A Bonnard, Robert Debré

  2. Douleurs abdominales • Épidémiologie • Motif très fréquent de consultation • Symptôme non spécifique • Très nombreuses étiologies • Difficultés du diagnostic différentiel • Ne pas confondre appendicite aiguë (0.3 % des enfants entre 0 et 15 ans) et les autres douleurs abdominales (15-20% des consultations aux urgences)

  3. appendicite • Épidémiologie • Pathogénie : obstruction de l’appendice • Bactério : anaérobie, E.Coli, Strepto D

  4. appendicite • Clinique • douleur abdominale de la fosse iliaque droite : spontanée, récente • vomissements, nausées • fièvre 38°C • signes trompeurs: urinaires, diarrhée • EXAMEN: défense FID +/- contracture, psoitis • diagnostics différentiels nombreux

  5. appendicite-péritonite • Evolution : • PERITONITE : • Péritonite localisée ou généralisée • Défense généralisée ou contracture • Altération de l’état général, fièvre élevée • Risque vital

  6. appendicite • Examens complémentaires • RADIOLOGIE : ASP, iléus, stercolithe • échographie pour certains • BIOLOGIE: HLPNN > 10000 /mm3, CRP • BU

  7. appendicite

  8. Appendicite • Chirurgie • Urgence • Mac-Burney • Sous coelio si: • Fille, obésité • Doute diagnostic • Péritonite généralisée • Appendicectomie, lavage • Couverture antibiotique

  9. Appendicite • Complications post-opératoires précoces • Abcès profond • FID, Douglas, sous-phrénique • ATB +/- drainage +/- chirurgie • Abcès de paroi • Lâchage moignon avec péritonite localisée • Occlusion sur bride • Complications post-opératoires tardives • Occlusion sur bride +++ : 1% • Supérieur au risque de la maladie elle-même • 50% dans les 2 premiers mois post-op

  10. L’enfant polytraumatisé, épidémiologie • MORTALITE • 1ère cause de mortalité dans pays industrialisés • Chute et AVP +++ • Nourrisson et petit enfant: défenestration, Silverman et infanticide (USA) • MORBIDITE • Pour 1 enfant polytraumatisé qui décède, 4 seront invalides • REPARTITION DES LESIONS • Crânio-cérébraux (80%), thoraciques (25%), abdominales (25%)

  11. L’enfant polytraumatisé, épidémiologie

  12. L’enfant polytraumatisé, épidémiologie

  13. L’enfant polytraumatisé, en pratique • Prise en charge dans centre spécialisé avec neuro-chirurgie • Le « tout venant » • Traumatisme abdominal en apparence anodin (cours de l’école, chute de vélo, accident de patinette…) • Accident domestique ATTENTION !!! INTERROGATOIRE +++, MECANISME DU TRAUMATISME

  14. L’enfant polytraumatisé, en pratique • ATLS: Advance For Trauma Life Support • A: Airway • B: Breathing • C: Circulation • D:Disability • E:Environnement

  15. traumatisme de la rate • Epidémiologie - Mécanisme • 21% des admissions pour contusion de l’abdomen • AVP, bicyclette, sport • Traumatisme direct +++, atteinte isolée que dans 50% des cas (RG, foie) • 75% garçon, 7-11 ans • Hématome sous-capsulaire ou intra-parenchymateux, déchirures

  16. traumatisme de la rate • Diagnostic • CLINIQUE • DA HG et flanc G, irradiation épaule G • Défense généralisée • Choc hypovolémique • BIOLOGIE • NFS +++, anémie retardée, élément de surveillance • RADIOLOGIE • ASP, RxT: surélévation de la coupole, épenchement, grisaille, refoulement poche à air gastrique • Échographie:Se 69%, hématome sous-capsulaire ou intra-parenchymateux, plus difficile si contusion • TDM avec injection: meilleure Se, examen de référence

  17. traumatisme de la rate

  18. traumatisme de la rate

  19. traumatisme de la rate

  20. traumatisme de la rate • Conduite à tenir • Surveillance stricte, USI 24-48h, clinique, biologique et hémodynamique: 93% • Repos au lit • Surveillance quotidienne ou pluriquotidienne • Chirurgie si • Instabilité HDN malgré remplissage et transfusion >40 ml/Kg (1/2 masse sanguine) • Lésions associée (organe creux) • Seul l’éclatement complet est une indication à la ST • Levé autorisé dès enfant asymptomatique (3-4 j), sortie à 8 j selon contexte familial, pas de sport pendant 3 mois • Quid de la vaccination? • Systématique pour certains, selon scintigraphie fonctionnelle pour d’autres

  21. traumatisme du foie • Epidémiologie - Étiologie • 2-3 cas / an et par service • AVP (piéton contre VL, bicyclette) • Sport, loisir • Décélération, choc direct • Lésion du parenchyme hépatique, de la voie biliaire • Lésions associées

  22. traumatisme du foie • Diagnostic • CLINIQUE • Choc hémorragique • Signes cutanés • Douleur spontanée ou provoquée de l’HD, défense, irradiation scapulaire droite • BIOLOGIE • ASAT-ALAT augmentées • NFS • IMAGERIE • Écho-doppler +++: hémopéritoine, hématome, fracture • TDM, souvent en seconde intention

  23. traumatisme du foie

  24. traumatisme du foie • Conduite à tenir • Surveillance +++, en USI, clinique, biologique et radiologique • Traitement conservateur +++ • Chirurgie si • Instabilité HDN, >40 ml/kg • Voie d’abord large, manœuvre de Pringle, EVT, Packing • Pas de résection en urgence si possible • Traitement lésions tardives • Fistule artério-biliaire (embolisation) • Sténose voie biliaire • Fistule biliaire

  25. sténose du pylore • Définition - Épidémiologie • hypertrophie des couches musculaires du pylore • 1/1000-3000 naissances (race blanche, printemps et automne) • garçon > fille, 8 jours - 2 mois (5 semaines +++)

  26. sténose du pylore • Diagnostic • CLINIQUE: • vomissements alimentaires en jet, post-prandiaux tardifs, quelques semaines après la naissance • appétit conservé + perte de poids • Déshydratation • palpation de l’olive pylorique et ondulations péristaltiques • RADIOLOGIE: • ASP: distension gastrique • échographie ++:hypertrophie pylore (TOGD) • BIOLOGIE: ionogramme + hémostase

  27. sténose du pylore • Traitement • MEDICAL • correction des troubles hydro-électrolytiques = perfusion et pose SG • CHIRURGICAL • Voie d’abord ombilicale +++ • Voie cœlioscopique

  28. sténose du pylore • Temps opératoires • Extériorisation de l’olive • Repérage bord anti-mésentérique avasculaire

  29. sténose du pylore • Temps opératoires • Pyloro-myotomie extra-muqueuse (de Fredet- Ramstedt ) • Réintégration de l’olive • Pansement compressif

  30. Volvulus sur mésentère commun • Définition-Épidémiologie • mésentère commun: anomalie de rotation + défaut d’accolement du TD, cæcum à G des vaisseaux (complet), ou en haut et à droite des vaisseaux (incomplet) • rotation possible autour de l’axe des vaisseaux (volvulus) et trouble de la vascularisation • volvulus:32/48 dans une série d’occlusion • malrotation: 0.5% des autopsies

  31. Volvulus sur mésentère commun • Diagnostic • URGENCE CHIRURGICALE +++ • clinique:vomissement bilieux, sang dans les selles (tardif), voussure épigastrique, signes généraux • ASP: dilatation gastrique et duodénale (double bulle) • transit gastro-duodénal : malposition de l’angle duodéno- jéjunal

  32. Volvulus sur mésentère commun

  33. Volvulus sur mésentère commun • Traitement • URGENCE CHIRURGICALE +++ • chirurgie: dérotation +/- résection si nécrose • Grêle à droite, colon à gauche • complications: grêle court

  34. Volvulus sur mésentère commun

  35. invagination intestinale aiguë • Diagnostic • pénétration d’un segment d’intestin dans un segment sous-jacent d’aval (boudin d’invagination) • iléo-iléale, iléo-colique (transvalvulaire), iléo-caeco-colique, colo-colique • compression des nerfs, des veines et des artères • 1.5-4/1000 naissance, 1.5-2 garçons/1 fille • 2-12 mois

  36. invagination intestinale aiguë • Étiologie • IDIOPATHIQUE +++ : souvent au décours d’une infection virale) • diverticule de Meckel • tumeur (lymphome) • autres: duplication, purpura rhumatoïde

  37. invagination intestinale aiguë • Diagnostic • INTERROGATOIRE: • DOULEUR ABDOMINALE PAROXYSTIQUE : crise douloureuse avec pâleur et agitation pendant 10’, puis arrêt spontanée et répétition des crises • refus du biberon, vomissements • transit: conservé (diarrhée) ou arrêt, sang dans les selles • CLINIQUE : palpation du boudin • RADIOLOGIE • ECHOGRAPHIE : visualise le boudin, image en cocarde

  38. invagination intestinale aiguë • Traitement • LAVEMENT: • radio opaque, à l’air, a l’eau • diagnostic et traitement • CHIRURGIE si échec du lavement (appendicectomie de principe)

  39. invagination intestinale aiguë

  40. invagination intestinale aiguë

  41. invagination intestinale aiguë

  42. invagination intestinale aiguë

  43. maladie de Hirschsprung • Épidémiologie - définition • mégacolon aganglionnaire: absence congénitale de cellules ganglionnaires dans les plexus myentériques d’un segment variable du TD, le plus souvent recto-sigmoïde (75%) • absence de transmission des ondes péristaltiques • 1/5000 naissances, 80% de garçon dans la forme rectosigmoïdienne • familiale dans 3-5% des cas (gène RET…)

  44. maladie de Hirschsprung • Diagnostic • Clinique • Occlusion néo-natale: retard d’élimination du méconium+ballonnement+ vomissement vert • Forme à révélation tardive • Examen • Biopsie à la pince de Noblett • Manométrie anorectale • Lavement opaque

  45. maladie de Hirschsprung • Diagnostic

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