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RITUXIMAB ET LUPUS PEDIATRIQUE

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RITUXIMAB ET LUPUS PEDIATRIQUE

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  1. RITUXIMAB ET LUPUS PEDIATRIQUE

  2. Rituximab et LED pédiatrique • 3 séries pédiatriques • 1 prospective : Podolskaya,ADC 2007 • 2 rétrospectives • Bader-Meunier, J Pediatr 2007 • Nwobi, Pediatr Nephrol 2008 48 patients!

  3. LED réfractaires • Atteinte rénale • Atteinte articulaire • Atteinte neurologique • Atteinte hématologique • Atteinte cutanée • Retard de croissance

  4. 2 x 750 mg/m2 (J1-J14) + CYC (250-750 mg/m2) 1//19 2 à 4 x 375 mg/m2 • Traitement « d’entretien »: RTX, IS (MMF, AZA, CYC, MTX) • IGIV substitutif: • étude française: 3/11

  5. REPONSE • Rémission complète ou partielle: 44/48 • Atteinte rénale: 29/32 (2 arrêts de dialyse) • Epargne CS: 7/12 • Recul: 13-36m

  6. Tolérance • Infections • 3 septicémies chez 2 patientes (1 recevait des IGIV) (Strepto. Species (J25), Bovis (M2) ; E. Coli (M2)) (Fr.) • Un décès : endocardite staph (+ CYC, lymphopénie avant tt) (US) • (Un décès: histoplasmose cérébrale) • Atteinte hématologique (Fr) • Thrombopénie < 20 000/mm3: 1 • Neutropénie < 200/mm3: 2 • Lymphopénie < 50/mm3: 2 • Vascularite cérébrale après 4° perfusion • (maladie sérique

  7. Déplétion B • Corrélation réponses cliniques/intensité de la déplétion B • Durée de la déplétion variable : 1->24 mois • Régression des anomalies lymphocytaires initiales (diminution des lymphocytes B naifs, expansion des B CD27-,IgD-) lors de la reconstitution (Anolik, Arthr Rheum 2004)

  8. Rituximab et infections dans les pathologies non malignes • Absence d’augmentation significative d’infections sévères en l’absence d’IS sévère (200 à 300 adultes, PR/groupe, MTX vs MTX + RTX MAIS nombre de sujets insuffisants pour conclure formellement

  9. Rituximab et infections virales • Réactivation HCV, HBV, EBV, CMV après RTX + chimiothérapie Réactivations fréquentes d’infections à VZV non sévères • 2 cas de LEMP chez 2 adultes traités pour LED après 6 injections de RTX (CYC) • 37 cas colligés de LEMP + pathologie rhumatismale chez l’adulte: 2/3 LED (RTX:0, IS: 60%)

  10. Faut-il proposer un traitement substitutif par IGIV ? • Absence de diminution des IgG chez l’adulte et les enfants > 2ans dans la plupart des cas • en l’absence de traitement immunosuppresseur associé • Après une unique cure de RTX • Enfants âgés de moins de 2 ans ? • Adultes traités par plusieurs cures de RTX pour PR: diminution Ig M, Ig G +

  11. Faut-il proposer un traitement substitutif par IGIV ? • Looney et al. Arthr Rheum 2008 • Jeunes enfants (?) • Ig G < 2 g/l (voire 3 g/l) • Titre non protecteur anti-pneumo et tetanos

  12. Quels protocoles?Quelles indications ? • Protocoles variables • Intérêt d’association à l’Endoxan? Morbidité infectieuse accrue • Nécessité d’un traitement d’entretien ? • Indications • Recommandations EULAR 2008: atteintes rénales réfractaires à CYC et MMF

  13. Quelle tolérance ? Observatoire pédiatrique pour les patients < 16 ans traités pour maladies systémiques et cytopénies auto-immunes

  14. Facteurs intervenant dans la réponse ? • Rôle dans la déplétion B • du génotype de FCRIIIa et du taux sérique de Rituximab • HACA: associé à une mauvaise déplétion B (-ARD 2008) • Déficit en complément ? • Pharmacocinétique ?