Conf érence radio-clinique : Affections biliaires et pancréatiques non néoplasiques

1. Conférence radio-clinique :Affections biliaires et pancréatiques non néoplasiques Dr Sylvie Gregoire

2. -Décrire l’étiologie, les facteurs de risque et le tableau clinique d’affections de la vésicule biliaire, dont la lithiase biliaire, la cholécystite, la cholédocholithiase et la cholangite -Présenter la pathogenèse, le diagnostic et la prise en charge de la lithiase biliaire -Énumérer l’étiologie, les facteurs de risque et le tableau clinique de la pancréatite aiguë. -Aborder la physiopathologie, le diagnostic, la prise en charge et les facteurs de pronostic de la pancréatite aiguë. -Résumer les complications d’une pancréatite 3224 aiguë sévère. -Énumérer l’étiologie, les facteurs de risque et le tableau clinique de la pancréatite chronique -Aborder la physiopathologie, le diagnostic et la prise en charge de la pancréatite chronique -Faire la distinction entre pancréatite aiguë et pancréatite chronique. -Énumérer les examens d’imagerie communément utilisés pour l’investigation des maladies biliaires et pancréatiques -Identifier la vésicule biliaire, le pancréas, l’arbre biliaire et le foie sur un tomodensitogramme -Décrire l’aspect échographique d’une cholécystite aiguë. -Décrire les complications courantes d’une pancréatite aiguë visibles sur un tomodensitogramme -Connaître les maladies du pancréas associées à la fibrose kystique.

3. Colique biliaire/cholecystite aigue

4. Cholelithiase • Affecte 1/5 des homes • Et 1/3 des femmes • Calculs • Cholesterol: le plus frequent • Pigmentes: Ca++ • Facteurs de risqué • Obesite/perte de poidsrapide • Grossesse • Fibrosekystique , diabete

5. pathogenese • Coliquebiliaire • Obstruction du canal cystique par calcul • Distension de la vesiculebiliaire • Cholecystiteaigue • Obstruction du canal cystique ET: • Inflammation de la paroivesiculaire • Lecithin +phospholipase A=lysolecithin • Prostaglandines • Infection de la bile (E.Coli,Enterocoque,Klebsiella,enterobacter)

6. Presentation clinique • Douleurabdominale- QSD • Asymptomatique 80% • Debut soudain,constante,severe, > 1 heure • La douleurirradieversl’omoplatedroite,epaule • +/- nausee,vomissements • Defense • leucocytose • Inflammation de la vesiculebiliaire • Calcul(s) biliaire(s)

7. Colique biliaire ou cholecystite aigue ? • Cholecystite • Dureede la douleur plus longue • Presence de symptomessystemiques (fievre) • Defense/rebond • Murphy • Vesicule palpable (occas)

8. Complications de cholecystite • Sans traitement:1 semaine avec symptomes –resolution par la suite (2/3 cas) • Gangrene de la paroivesiculaire (20%) • Patients ages,diabete • Perforation de la vesicule (2%) • Abces • Peritonite • fistule

9. diagnostic • Symptomestypiques plus presence de calculs a l’imagerie • ****cholecystiteacalculeuse • Pt immunosuprime, trauma ou post-op • Signe de Murphy • Labo: +/- leucocytose • Parfois : bilirubine ,phos.alk sontelevees • Penser a choledocholithisase

10. Diagnostic differentiel • Pancreatite aigue • Appendicite aigue • Hepatite aigue • Ulcere • Rein droit • Pneumonie droite • Abces intraabdominal • Perforation • cardiaque

11. Cholelithiase . Prise en charge • Pt asymptomatique: observation • Pt symptomatique : Cholecystectomie 1-2% par anneedeveloppent • Cholecystite • Choledocholithiase • Cholangite • Pancreatitebiliaire

12. Choledocholithiase • 10% des pts qui ontunecholecystectomie • La plupartdeviendrontsymptomatiques • COLIQUE BILIAIRE • CHOLANGITE • ICTERE OBSTRUCTIF • PANCREATITE • Triade de Charcot (fievre, douleur, ictere) • Leucocytose • AST,ALT,Bil, ALP

14. Choledocholithiase. Prise en charge • CPRE , sphincterotomie et extraction des calculs • +/- lithotripsy • Exploration des voiesbiliaires

19. Cholangiteaiguë • On doit la reconnaîtrerapidement.mortalite + • antibiothérapie • L’état se stabilise chez la plupart des patients • La majorité des patients ont des calculsdans le cholédoque • Il fautconsidérerune occlusion de l’endoprothèse( place anterieurement) et d’autres causes • Le traitementdéfinitifestune CPRE pour la plupart des cas

20. Pancreatite aigue

21. definition • Inflammation du pancreas • Retour a une morphologie et une fonction normale

23. (Lithiase)

24. Pancreatite Biliaire • Cause la plus frequente de pancreatite aigue • Mecanismes pathophysiologiques: • Theorie du canal commun • Theorie du reflux duodenal • Theorie de l’hypertension dans le canal pancreatique

25. Pancreatite alcoolique • Souvent associee a des changements chronique du pancreas • i.e. presentation aigue mais inflammation chronique • Mecanismes patho-physiologique: • Toxicite directe • ? autres

26. Pancreatite /medicaments • Diuretiques (Hctz, furosemide) • Antibiotiques (tetracycline,sulfa) • Anticonvulsants • Estrogenes • Immuno-suppresseurs (azathioprine) • autres

27. Pancreatite metabolique • Hypertriglyceridemie • Hypercalcemie • Insuffisance renale

28. Pancreatite/infections • Virales (HIV, CMV, EBV) • Mycoplasma • Parasites (Ascaris)

29. Pancreatite/ “trauma” • Accidents : auto ,moto, motoneige • Post-operatoire • Post-ERCP

30. Pancreatiteaigue clinique DxDifferentiel Choledocholithiase Ulcereperfore Ischemiemesenterique Obstruction intestinale Salpyngite Grossesseectopique Laboratoire • Douleurepig. • dos • Garde • Fievre • Nausee, V • Tachycardie, choc • +/- ictere • Grey-Turner/ Cullen Leucocytose Hyperamylasemie Hyperlipasemie

31. Evolution des enzymes pancreatiques

32. Pronostic • 80% : pas de complication. • Resolution des symptomesen 7-10 jours. • Pancreas redevient normal a l’imagerie • 20% complications: • Pseudokyste, abces, necrose, thrombose, ascite, detresseresp.aigue, obstruction intest. • Mortalite/morbiditereliees a la necrosepancreatique

33. Traitement • Hydratation • Analgesiques • NPO (ad 24 h. sans douleur) • Index pronostic • Soinsintensifs prn

34. Traitements inefficaces • Tube naso-gastrique • Antibiotiques en prophylaxie chez tous les patients • Controle de secretion acide • Inhibiteurs de secretion pancreatique

35. Traitement “specifique” • Calcul choledoque : CPRE + sphincterotomie +exerese du calcul • Abces / infection : drainage • Chirurgie • Cholecystectomie • “necrosectomie” • Kyste/rupture canal panc.

36. Antibiothérapie dans les cas de pancréatite aiguë A TITRE PREVENTIF • Prévientla nécroseinfectée • Prévient les complications dues aux infections (p. ex. infection urinaire) À titre thérapeutique • Cholangite • Infection pancréatique

37. Nécroseinfectée • Drainage chirurgical OU endoscopiquehabituellementnécessaire • Abcès du pancréas • Pseudokysteinfecté • Drainage endoscopiqueoupercutané Antibiothérapie dans les cas de pancréatite aiguë Bradley EL, Arch Surg 1993; 128:586

38. La meilleure 1.0 0.8 0.6 Estimation du facteurd’efficacité 0.4 0.2 La plus mauvaise 0 iimipenem Tobramycine Pipéracilline Céfotaxime Ciprofloxacine Efficacité théorique des antibiotiques dans la prévention des infections pancréatiques M. Büchler, et al., Gastroenterology 1992; 103:1902

39. Pancreatite chronique

40. Definition • Inflammation chronique • Changementsmorphologiques • Changementsfonctionels

43. Presentation Clinique Douleur Calculs

45. Progression des symptoms , pancreatitechroniqueethylique Dommage pancreas Perte de function douleur

46. Diabeteassocie a la pancreatitechronique • Dans les casavances • Diminution/perted’insuline ET glucagon • Tres difficile de controller la glycemie • Besoinsd’insulinreste bas • Ketoacidosereste rare

47. Complications • Pseudokyste • Ascite • Thromboseveinesplenique • Compression voiesbiliaires • Cancer du pancreas

49. Obstruction du cholédoque/calculs dans un cas de pancréatite chronique