1 / 47

ZORGINKOOP perspectief van de huisarts

ZORGINKOOP perspectief van de huisarts. Wouter Hogervorst Paul van Dijk 1 december 2011. OPBOUW PRESENTATIE. Iets over onze achtergrond Basis betoog: onderhandelingservaring en onderzoek: opzet, resultaten, aanbevelingen Uitgangspunt en attitude onderhandeling

eadoin
Télécharger la présentation

ZORGINKOOP perspectief van de huisarts

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ZORGINKOOPperspectief van de huisarts Wouter Hogervorst Paul van Dijk 1 december 2011

  2. OPBOUW PRESENTATIE • Iets over onze achtergrond • Basis betoog: onderhandelingservaring en onderzoek: opzet, resultaten, aanbevelingen • Uitgangspunt en attitude onderhandeling • Stelsel, markt, verzekeraarstrategie, kansen HA • Zorgproducten, business case, indicatoren onderhandelingsagenda • Tussenstand markthervorming, functionele bekostiging • Casuïstiek: diabetes, depressie, dementie

  3. ACHTERGROND • Paul van Dijk • 1979-1989: huisarts GC Amsterdam ZO • 1990-1991: coördinator 1e-2e lijn EVA, Almere • 1991-heden: Adviserend Geneeskundige ZAO,AGIS • Wouter Hogervorst • 1976-2006: huisarts GC Amsterdam ZO • 2006-2011: Directeur zorg GAZO • 2000-2008: gezamenlijk promotieonderzoek Zorginkoop en kwaliteit.

  4. Onderhandelingservaring • GAZO en AGIS 2004-2011 • Subsidiestelsel naar module: GEZ module • Zorgprogramma’s : • Diabetes: diagis tarief keten DBC • COPD: keten DBC voor behandeldeel • GGZ: depressie, angststoornissen • Dementie keten: multidisciplinair, transmuraal • Populatiegerichte projecten: Consultatie bureau 0-4jr, DWI/GAZO arbeid en gezondheid, Big Move, Sexuele gezondheid, Zichtbare schakel( proactieve WV’s) • Programma Grote Steden: project en inkoop format. • Sharedsavings contract (sturen op gezondheid populatie)

  5. Opzet onderzoek (1) • Toepassing vijf stappenmodel: • Bepaal onderwerp (depressie, LTSA) • Maak lokaal werkprotocol op basis van richtlijn, formuleer doelen en prestaties (indicatoren) • Onderhandel over randvoorwaarden en uitkomsten • Implementeer • Evalueer VAGZ 11-12-2008

  6. Opzet onderzoek (2) • Alle 44 huisartsengroepen in Amsterdam aangeschreven • 19 geselecteerd op inclusie criteria en actief benaderd • Zes participeerden( 2000: HA acties) • 2 depressie protocol, 2 protocol LTSA, 2 controlegroep • Uitvoering gedurende een jaar • Eindmaten: • Klinische resultaten beide onderwerpen • Implementatieproces • Proces tussen huisartsen en zorgverzekeraar VAGZ 11-12-2008

  7. Resultaten proces( 2006) Zorgverzekeraar: • Wist nog nauwelijks “wat” in te kopen • Sluit nog vooral aan bij professioneel aanbod • Begin van “wat hebben verzekerden nodig” • Dilemma aanbodmarkt en verzekeringenmarkt • Huisartsen: • Weinig besef van hoe hun “product” te vermarkten • Nauwelijks onderhandelexpertise • Begin van besef van belang ontwikkeling VAGZ 11-12-2008

  8. Aanbevelingen • Zorgverzekeraars: • Ontwikkel inkoopstrategie • Communiceer daarover • Leg nadruk op inkoop van kwaliteit • Investeer in communicatie naar “polismarkt” • Ontwikkel pro actief indicatoren en feedback informatie • Breng effecten in kaart VAGZ 11-12-2008

  9. Aanbevelingen (2) • Huisartsen: • Investeer in de organisatie: waaronder schaalgrootte • Groot genoeg voor “countervailing power” • Klein genoeg om professioneel commitment en innovatie te waarborgen • Speel in op de mogelijkheid van preferred provider contracten VAGZ 11-12-2008

  10. UITGANGSPUNT Gereguleerde Marktwerking “IS HERE TO STAY” D.w.z.: geen grote stelselwijziging het komende decennium, dit is het stelsel waarbinnen we het moeten doen. Sinds 2006: onoverzichtelijke periode en “work in progress” Bedreigingen of kansen voor de huisarts?

  11. OnderhandelenHarvardnegotiationsrules • (kennis van) wederzijdse belangen • Focus op inhoud en gezamenlijke belangen( overlap, win/win, mogelijkheden lange relatie • Investeer in relatie voor langere periode • 4 elementen: • Basishouding( respect, interesse) • Relatie • Inhoud • procedure

  12. Stelsel en verzekeraars na 2006 • Van aanbod naar vraag • Functionele omschrijvingen en prestaties • Cliëntgebonden regelingen (PGB) • Markt en concurrentie (zowel tussen aanbieders als tussen zorgverzekeraars) • Vrijgeven tarieven in etappes

  13. Zvw: markt+solidariteit • Standaard basispakket voor iedereen gelijk • Acceptatieplicht en zorgplicht verzekeraars • Geen risicoselectie dus risicoverevening • Polis: natura(zorginkoop), restitutie( vr. keuze), collectiviteiten(korting), preferred providers • 50% inkomensafh. premie, 45% nominale premie( prijsconcurrentie) 5% overheid( kind) • Eigen risico en zorgtoeslag

  14. Sturing en bewaking • VWS: Budgettair kader zorg(BKZ) en besluit basispakket • Toezichthouder NZa, Nederlandse Zorgautoriteit als toezichthouder marktfunctioneren( afstemming met Nma) • Bekostiging zorgverleners: tariefbesluiten • Bewaken uitvoering ZVW • Vaststellen condities marktwerking • CvZ: College voor Zorgverzekeringen • Risicoverevening • Zorg voor bijzondere groepen • Advies pakketsamenstelling • IGZ: bewaker Zorgkwaliteit en transparantie: Zichtbare Zorg • Adviesraden • Gezondheidsraad • Raad voor Volksgezondheid:RVZ

  15. Strategieën Zorgverzekeraars 1 • Marktaandeel: prijsconcurrentie polissen, collectiviteiten • Markt vrije prijzen DBC’s B segment en fysiotherapie • Kwaliteit=doelmatigheid: heup/cataract straat • Risico-”regulering” Internet labels, ZEKUR polis UVIT • 2009-2010:begin selectieve inkoop en preferred providers, CZ casus borstkanker, meer sturen op kwaliteit

  16. Strategieën Zorgverzekeraars 2 • Strategieën gericht op gezondheidsrisico management: • Doelgroepen benadering: (“kostenmakers”) • Chroniciteit • Ouderen • Groot stedelijke problemen(etniciteit, armoede, arbeidsloosheid) • Slim omgaan met (ex ante)risicoverevening • Focus op (geïntegreerde) 1e lijn • Kwaliteitssturing: Payfor performance(P4P) • Gebiedsgerichte inkoop( in ontwikkeling)

  17. Gedrag verzekeraars en financieel risico • Mate van risicodragendheid en marktgedrag: • 2008: VZ 55% risicodragend • 2009: 64% ( extramuraal 96%, ZH 47%) • 2010: 70% ( extramuraal 96%, ZH 55%) • Perverse effecten: substitutie 2e>1e lijn minder • Trage afbouw ex post verevening( kleine VZ’s) • Geleidelijke verruiming DBC B segment met vrije prijzen( van 10% naar 70% in 2013)

  18. Effecten sinds 2006 • Overstappers: 18% in 2006 via 3,6% in 2008 naar 6% in 2011 • Aanvankelijk focus op prijsconcurrentie: effect is uitgewerkt in 2008( alle VZs in het rood) • Meer focus op kwaliteit en doelmatigheid (zorginkoop) • Collectivisering stabiliseert

  19. Houdbaarheid stelsel • Goede gezondheid met stip op 1 als waarde (SCP jaarrapporten, 90% heeft Aanvullende verzekering) • Autonome groei GZ 4%/jaar (economie 1-2%/jaar) • Economen/adviseurs: stelsel en solidariteit op deze manier onhoudbaar( Wouter Bos/KPMG) • Scenario’s: • Bezuinigen, lasten naar burgers, afbouw AWBZ via WMO, pakketverkleining • Wegnemen ondoelmatigheid en behoud kwaliteit (sterke 1e lijn, substitutie, taakstelling 2e lijn: groei beperkt tot 2,5%) • Combinaties van deze 2 scenario’s

  20. Kansen/ aanbevelingen GEL/HA • Investeer in organisatie: HOED, Coöperaties, Zorggroepen, Geïntegreerde 1elijns verband • Countervailing power: • Ken uw tegenspeler: vermijd defensief gedrag • Omvang, volume: vanaf 50.000 pat., 20-25 HA • Kwaliteit organisatie: continuïteit, accountability, transparantie • Ontwikkel “ zorgproducten” • Onderhandelingsagenda: level playing field

  21. Soorten “zorgproducten” 1e lijn • Algemene 1e lijns ( medische) zorg (basistakenpakket, Eindtermen beroepsopleid. • Spoedzorg (nota Klink, Uitvoeringsadvies Nza) • Gestructureerde zorgprogramma’s m.n. chroniciteit ( disease management, zorgstandaard, functionele bekostiging) • Populatie gerichte projecten, programma’s o.b.v. Public health benadering.

  22. Criteria voor een zorgproduct • Verbetercapaciteit • Voldoende relevante prevalentie in de doelpopulatie • Is er een Standaard of klinische richtlijn of relevante professionele consensus • Is er een programmatische aanpak mogelijk • Uitvoerbaar in de dagelijkse praktijkvoering • SMART criteria

  23. Business case • Omschrijving van het product • Doelen • Volume c.q. omvang doelpopulatie • Partners in het programma • Te leveren prestaties • Performance/ prestatie indicatoren • Financiële effecten/ besparingen/rendement

  24. ( Prestatie) Indicatoren • Structuur indicatoren: randvoorwaarden • Proces indicatoren: voldoende inzicht kwaliteit • Uitkomst indicatoren: statistische problemen in relatie tot bekostiging prestaties • CQ index/ECB : klantervaringen • Landelijke ontwikkelingen • IGZ: Zichtbare zorg( ZiZo) • ZN: basisset prestatie indicatoren GEL

  25. OnderhandelingsagendaHarvardrules • Expliciteer wederzijds belangen • Beoordeel gezamenlijk het zorgproduct • Overeenstemming over de doelen en de verwachte uitkomsten • Overeenstemming over de indicatoren • Randvoorwaarden • Contractvorm

  26. Tussenstand markthervorming • “Stuck in the middle” • Markt werkt: • Kwaliteit in beeld en beter, wachttijden opgeheven • Vrije prijzen( B segment, fysiotherapie) beheerst • Markt werkt niet: • Per saldo kosten explosie door ongebreideld volume in 2elijn • Relatief veel ondoelmatigheid: snotterpoli’s ed. • Veel incidenten in V+V: mislukte fusies, cowboys

  27. Tussenstand markthervorming • Versterking organisatie en prestaties 1e lijn • Substitutie en doelmatigheid 1e lijn in beeld • Populatie gerichte inkoop stagneert • Sharedsaving contract in koelkast • Programma grote steden uitgekleed bij Achmea • Schippers versterkt door met markt: 70% DBC B segment, nwe toetreders(SOS arts) • Kosten (on) beheersbaar? Convenant ZH 2,5% • Algemene rekenkamer: geen hanteerbaar inzicht

  28. Functionele bekostigingondermijning huisarts of kans? • Veel boosheid: ondermijning essentie HA vak • Dat is alleen zo als je het laat gebeuren • Zie het als een vorm van versterking 1e lijn • Met een betere betaling gericht op kwaliteit • Politieke aardverschuiving: Klink heeft ontdekt dat hij niet kan bezuinigen zonder sterke geïntegreerde 1e lijn. Schippers zet dit beleid voort maar wel met een korting(sic!) • Huisartsen staan zeer sterk in deze ontwikkeling

  29. CASUISTIEK • Diabetes: het “klassieke” zorgprogramma • Depressie: verschuiving 2e lijn naar 1e lijn GGZ • Dementie: multidisciplinair, transmuraal, geen hoofdaannemer, inkoop door zorgkantoor

  30. Diabetes type 2 • 2005: GAZO 1e contractant van AGIS • NDF zorgstandaard/ NHG standaard • DBC systematiek met hulp van DiHAG: • Standaard bewerkt naar locaal protocol • Taakverdeling : wie doet wat • Met welke noodzakelijke deskundigheden • Beschreven in minuten/per patiënt/per jaar/ disc. • Gewogen voor complexiteit: cultuur, etniciteit, comorbiditeit, compliance. • Overhead: (coördinatie, administr. Werkruimte, ICT)

  31. DIAGIS overeenkomst • Zorg prestatie: aanvankelijk globaal omschreven, in 2008 preciezer omschreven. Afbakening 2e lijn met gearticuleerde verwijsafspraken ( internist, oogarts) • GAZO: hoofdaannemer • Diëtist • Oogarts, opticien • Podotherapeut • Internist consultatie Onderaannemers • In 2010 nieuw contract: keten DBC.

  32. (Prestatie) indicatoren • Intern NHG diabetes indicatorenset: • Klinische sturing: individueel, diabeten als groep • Interne benchmark: t.b.v. kwaliteitsverbetering • Extern met AGIS: • Inzicht in zorgprestatie • 10% bonus in tarief: Pay for Performance

  33. Externe indicatoren set • Alle bekende diabeten in de praktijk( T90.02) • Percentage met programmatische aanpak met HA als hoofdbehandelaar • Percentage met bekende HbA1c • Percentage HbA1c <8 en > 9.5 • Lipidenprofiel bekend • Percentage LDL < 2.5 en gebruik statines • Percentage met beweegadvies of programma • Diabetes CQ index

  34. Evaluatie/Stand van zaken • Hoofdaannemerschap= fundholding systeem • Scherpe prijs bij onderaannemers is mogelijk • 2005: 250 euro, 2008 265 euro, 2010: 365 euro • Functionele bekostiging per 2010:Keten DBC • Administratieve belasting verzekeraar zorgelijk • Interne benchmark sterke prikkel kwaliteit • ICT is essentieel en bottleneck • CQ index: patiënten behoorlijk tevreden met verbeterpunten ( consistentie in de keten)

  35. Depressieve stoornis • Prikkel: AGIS inkoopbeleid 1elijns GGZ • Verhoogd risico op ontwikkelen psychische stoornis • Enkelvoudige generalistische GGZ • Complexe GGZ vragen • Complexe GGZ vragen + slechte maatsch. Participatie • GGZ 1e lijn gericht op eerste 2 groepen: functies • Vraagverheldering, diagnostiek, kortdurende therapie • Programmatische aanpak • Geïndiceerde preventie op gestructureerde wijze

  36. Depressieve stoornis • NHG standaard> stepped care zorgprogramma • Vroegsignalering, diagnostiek, behandeling, follow up, verwijscriteria( primair, secundair) en preventie van depressie • 1e lijn: HA, AMW, ELP, SPV 1e lijn( POH/GGZ) Haptotherapeut, Bedrijfsarts, apotheker • Overeenkomst met 2e lijn GGZ instelling • Doelen: 75-80% (P76, DSM IV 296.2x en 3x) behandeld in 1e lijn.

  37. Depressieve stoornis • GAZO offerte als business case bij AGIS • Prevalentie GAZO populatie: 25/1000 (NHG standaard: 10-15/1000) • AMW, ELP, Hapto reguliere tarieven • HA : kortdurende GGZ DBC • SPV: POH GGZ module 20 uur • Geschatte kostenbesparing: 1800 euro per patiënt/ jaar (42% per behandelde patiënt)

  38. Prestatie indicatoren (offerte) • Omvang populatie diagnose depressie • Percentage patiënten met programmatische behandeling • Percentage patiënten verwezen naar 2e lijn • Kortdurende DBC declaratie: 296.2x en 3x • DGV indicatoren antidepressiva: overbehandeling en therapietrouw • CQ index

  39. Stand van zaken • Programma loopt per begin 2011 in 1 centrum • Huisarts betaald voor gestructureerde behand. • Samenwerking met 2elijns partner essentieel • Verwijscriteria en POH/GGZ via detachering • Onderdeel van 3 pilots: Almere, SAG en GAZO • Doel: inkoopbeleid van 1elijns GGZ versterken • Trimbos instituut werkt aan Zorgstandaard • Ontwikkeling stagneert door bezuinigingen en (forse)kortingen op 2elijns GGZ

  40. Dementie keten • Dementie is “hot” • Landelijk Dementie Programma: LDP • Veel actoren: transmurale samenwerking • Geen vanzelfsprekende hoofdaannemer • Grossomodo: 2 modellen( Geriant en Stida) • In Amsterdam 7 Stida ketens • Financiering Innovatiefonds AWBZ en Gemeente.

  41. Amsterdam ZO LDP aanpak • 14 probleemvelden • Cliëntenpanels( 35 cliëntsystemen) • Enquête onder professionals • 4 knelpunten: 3 cliënten en 1 professionals • Projectgroep bestaande uit alle actoren en AlzheimerNedafdeling Amsterdam • Werkgroep per knelpunt( vroegsignalering, diagnostiek, regie/casemanagement, vervoer) • Projectleiding via ZIZO( eigenaar keten)

  42. Ketenonderdelen • Vroegsignalering • Ziekte diagnostiek • Zorgdiagnostiek: case management • Zorgplan: begeleiding, behandeling • Crisisinterventie • Meldpunt en coördinatie • Expertteams • Database.

  43. Structurele ketenelementen • Meldpunt voor aanmelding incidente casus en bij ontregeling en aanmelding vroegsignalering • Experteams: • Diagnostiek: consultatie complexe gevallen, monitoring kwaliteit keten, Database prevalentie • Case management: ondersteuning ontwikkeling functie CM en consultatie. • Database( EPD in ontw.): bijgehouden door coördinator meldpunt • Projectleiding.

  44. Prestatie indicatoren(Deloitte) • Structuur van de samenwerking omschreven • Percentage diagnose t.o.v. verwachte prevalentie • Mantelzorg op de hoogte van keten • Monitoring cliëntervaringen • Perc. Patiënten met casemanager/ case load • Perc. Patiënten met zorgplan • Diagnostiek protocol • Centraal meldpunt • Crisisopvang: criteria en gebruik

  45. Dementie keten offerte ZO • Keten DBC methode zeer ingewikkeld. Er wordt gewerkt aan een omvattende business case. • Second best: • Beschrijf die delen die regulier gefinancierd zijn • Offerte niet of niet regulier gefinancierde delen: • Case management • Ketenelementen: overlegtijd HA, meldpunt, expertgroepen, database, projectleiding • Offerte bij AGIS Zorgkantoor AWBZ productie • Geschat rendement: minder ontregeling, minder crisisopname, minder delier, uitstel VPH opname

  46. Stand van zakenfinanciering 2009,2010 en 2011 • Case management desk. Nivo 5. Verpleegkundige • Onafhankelijke positie essentieel( in ZO: ZIZO) • Case load: 50 cliënten per Fte per jaar • Op dit moment 4,0 Fte( 4 personen) 195 cliënten actief in zorg bij case management, 500 in de database • Prevalentie ZO: 944( 255 verblijf, 689 thuis) • In ZO een pilot met specifiek AOV in 5e perceel. (getrainde chauffeurs) • 2 klantenpanels via AlzheimerNed afd. A’dam: tevredenheid groeit.

  47. TREFWOORDEN: zorginkoop onderhandelen Harvard rules financiering zorgverzekeraars PP

More Related