Malattie dell’apparato cardiovascolare

1. Malattie dell’apparato cardiovascolare Dr. Giuseppe Biondi Zoccai Dipartimento di Scienze e Tecnologie Medico-Chirurgiche, Sapienza Università di Roma giuseppe.biondizoccai@uniroma1.it

2. Programma del corso • Secondo incontro • La cardiopatia ischemica • L’embolia polmonare • L’ipertensione polmonare

3. Circolo coronarico :

4. Ischemia miocardica : Fisiopatologia In condizioni normali : Fabbisogno di O2 Apporto di O2 I fattori che regolano il fabbisogno di O2 sono bilanciati dai fattori che regolano l’apporto di O2

5. Ischemia miocardica : Fisiopatologia RAPPORTO FABBISOGNO O2 E APPORTO O2 Frequenza cardiaca Differenza A-V di O2 Fabbisogno di O2 Apporto di O2 Distribuzione epi/endo del flusso Contrattilità Tensione parietale Flusso Coronarico Resistenze coronariche Pressione aortica Pressione intraventricolare Volume ventricolare

6. Fabbisogno O2 Apporto O2 Discrepanza Ischemia Angina

7. Ischemia miocardica : Fisiopatologia Fabbisogno di O2 Apporto di O2 ISCHEMIA Cascata ischemica Alterazioni metaboliche Alterazioni contrattilità Alterazioni ECG Dolore

8. In condizioni basali l’estrazione di O2 dal sangue arterioso da parte del miocardio è quasi massimale L’aumento di richiesta di O2 ( i.e. durante uno sforzo fisico) non può essere soddisfatta solo con l’asumento dell’estrazione di O2 dal sangue arterioso (max 85%) ma anche con l’aumento del flusso coronarico

9. Patologia Coronarica • Malattia aterosclerotica coronarica • Alterazioni coronariche non aterosclerotiche • Spasmo coronarico • Anomalie coronariche congenite • Trombo-embolie coronariche • Arterite coronarica • Sindrome “X” Cause di ridotto apporto di O2 • Patologia Valvolare • Stenosi e/o insufficienza aortica • Stenosi polmonare • Prolasso mitralico • Patologia Miocardica • Cardiomiopatia ipertrofica ( con o senza ostruzione) • Altre patologie • Ipertensione arteriosa Cause di aumentato fabbisogno di O2

10. La causa principale della riduzione dell’apporto di O2 al miocardio è la malattia coronarica ateroslerotica

11. Formazione della Placca Aterosclerotica

12. Formazione della Placca Aterosclerotica

13. Aventizia Tunica Media Intima Endotelio Vaso normale Vaso con placca ateromasica

14. Cardiopatia Ischemia : dalla placca alle manifestazioni cliniche : Plaque Formation Clinical manifestations Slow progression Risk factors Atherosclerosis • Stable • No symptoms • Silent ischemia • Stable angina

15. Cardiopatia Ischemia : dalla placca alle manifestazioni cliniche : Plaque Formation Clinical manifestations Slow progression Risk factors Atherosclerosis Vulnerable Plaque • ACS • Unstable angina • NSTEMI • MI with ST elevation • Sudden death Accelerated progression

16. Acute Coronary Syndromes (ACS) Sindromicoronariche acute (SCA) Stimulus : Disruption Substrate : Lipid-Rich Plaque Response : Thrombosis

17. Lo spettro delle sindromi coronariche acute Angina instabile NSTEMI STEMI Morte improvvisa gravità NSTEMI=Non-ST-elevation myocardialinfarction STEMI=ST-elevation myocardialinfarction

18. I principali fattori di rischio cardiovascolari: • Età • Sesso • fFamiliarità • Fumo • Ipertensione • Diabete • Dislipidemia : Ipercoleterolemia (tot , HDL, LDL ), Ipertrigliceridemia • Stress • Dieta ricca di grassi • Inattività fisica

19. Associazione tra i fattori di rischio : fumo ed ipertensione

20. FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE MODIFICABILI FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica Ipercolesterolemia Basso colesterolo HDL Fattori genetici e predisposizione familiare Inattività Fisica Obesità Storia personale di malattie cardiovascolari

21. Tabella del rischio cardiovascolare in soggettinon diabetici

22. Tabella del rischio cardiovascolare in soggetti diabetici

23. Angina Pectoris Caratteristiche e irradiazione del dolore anginoso

24. MALATTIE CARDIACHE • Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in: • Patologie cardiache di origine ischemica (angina pectoris, infarto del miocardio) • Patologie cardiache di origine non ischemica (ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della valvola mitrale)

25. Caratterizzazione del dolore toracico: • Modalità di insorgenza (acuta o cronica) • Fattori precipitanti (es.: l’esercizio fisico, la posizione, la relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti) • Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.: dispnea, nausea) • Durata

26. Le caratteristiche dell’angina • Caratteristiche del dolore toracico: • Senso di oppressione localizzato prevalentemente alla zona mediana del petto • Bruciore precordiale • Senso di strangolamento • Dolore profondo, gravoso, attanagliante • Aumento graduale dell’intensità seguito da una risoluzione altrettanto graduale spesso agevolata dal riposo o dalla assunzione di farmaci (nitroglicerina).

27. Le caratteristiche dell’angina • Localizzazione: • Regione retrosternale • In qualsiasi punto fra epigastrio e faringe • Occasionalmente limitato alla spalla sinistra e al braccio sinistro • Raramente limitato al braccio destro • Localizzato alla mandibola • Parte inferiore del collo o tratto superiore del rachide toracico • Regione interscapolare • Irradiazione: • Spalla sinistra, mandibola, occasionalmente all’arto destro • Area mediale dell’arto superiore di sinistra Durata: • Da 30 secondi a 30 minuti

28. Le caratteristiche dell’angina Fattori precipitanti: • Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta l’utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla. • Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto abbondante • Crisi ipertensiva • Paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva • Rapporti sessuali Sintomi associati: • Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza

29. Sedi del dolore anginoso :

30. CARATTERISTICHE ANAMNESTICHEDEL DOLORE ANGINOSO Di fronte ad un paziente con “dolore toracico” quali elementi bisogna ricercare per capire se si tratta di “angina”?

31. CARATTERISTICHE ANAMNESTICHEDEL DOLORE ANGINOSO Che cosa provoca il dolore? • Sforzo (frequenza, pressione, contrattilità ) • Stress emotivo (frequenza, pressione, contrattilità ) • Freddo (pressione) • Pasti (frequenza, pressione, contrattilità ) • Combinazione dei precedenti

32. CARATTERISTICHE ANAMNESTICHEDEL DOLORE ANGINOSO Cosa fa passare il dolore? • Cessazione dello sforzo • Cessazione dello stress • Somministrazione di nitrati (Nitroglicerina)

33. Il doloretoracicopuòaverealtre cause?

34. CAUSE DI DOLORE TORACICO: • MALATTIE CARDIACHE • PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE) • MALATTIE POLMONARI • MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE • MALATTIE NEUROLOGICHE • MALATTIE GASTRO-INTESTINALI • ANSIETA’-IPERVENTILAZIONE

35. Musculoskeletal Pain Blunt Chest Trauma Mediastinitis Panic Attack IVDA Pulm Infarction Anxiety Pulmonary Embolus Breast Abscess Pneumonia Pneumothorax Emphyema Breast Implant Aortic Dissection Mondor’s Syndrome Tietze’s disease GERD Thoracic Spine Dz Asthma Herpes Zoster Contact Dermatitis Breast Cancer Mallory- Weiss Subdiaphragm Abscess Sickle cell Anemia Amniotic Fluid Embolus Lung Cancer Myocardial Pain Boerhave’s

36. ESAME OBIETTIVO • Spesso normale in pazienti con angina • Può essere un utile presidio diagnostico se eseguito durante un episodio di dolore. • toni T4 o T3 o ritmo di galoppo • soffio da rigurgito mitralico • sdoppiamento paradosso di T2 • rantoli bibasali • impulso precordiale • (che scompaiono quando il dolore cessa) sono tutti predittivi di malattia coronarica. •  Un accurato esame cardiovascolare è in grado di rivelare altre condizioni associate • con I’angina, come malattie valvolari cardiache o una cardiomiopatia ipertrofica. • I segni di malattie aterosclerotiche non coronariche – unsoffio carotideo, una riduzione • dei polsi del piede – aumentano la probabilità della malattia coronarica. • Una pressione arteriosa elevata, la presenza di xantomi o di essudati retinici sotto- • lineano la presenza di fattori di rischio coronarico. • Lapalpazione della parete toracicaspesso mette in evidenza aree sensibili in pazienti il • cui dolore e causato da sindromi muscolo-scheletriche. • La presenza dirumori di sfregamentodepone per una malattia del pericardio o della • pleura.

37. Accertamenti diagnostici : • ECG • Ecocardiogramma • Test da Sforzo • Scintigrafia miocardica da sforzo • Eco-stress • Coronarografia

38. DOMANDE?

39. INFARTO MIOCARDICO ACUTO La diagnosi clinica e di laboratorio

40. Fisiopatolotgia

41. ACS with persistent ST-segment elevation ACS without persistent ST-segment elevation ACS=acutecoronarysyndrome

42. Infarto Acuto del Miocardio • Tra i 40–70 anni l’infarto miocardico colpisce in misura maggiore il sesso maschile, mentre oltre i 70 anni non vi sono più differenze di sesso. • La malattia compare più frequentemente sopra i 45 anni, tuttavia alcuni gruppi particolari di popolazione (consumatori di cocaina, pazienti con diabete mellito o ipercolesterolemici, pazienti con predisposizione genetica) possono esserne colpiti anche in età giovanile.

43. Infarto Acuto del Miocardio • L'infarto miocardico si verifica per lo più in condizioni di riposo o durante il sonno e solo in un piccolo numero di casi durante sforzi pesanti e si manifesta più frequentemente nelle ore mattutine. • Può essere presente storia di angina pectoris, ma l’infarto è spesso la prima manifestazione della cardiopatia ischemica.

44. Infarto Acuto del Miocardio Il dolore toracico dell’infarto acuto del miocardio è un dolore molto forte e prolungato nel tempo (> 30 min) e non è attenuato dalla somministrazione di nitroglicerina sublinguale.

45. Infarto Acuto del Miocardio I sintomi dell’infarto acuto sono solitamente scatenati da un considerevole esercizio fisico o da uno stress che aumenta bruscamente la necessità di ossigeno del miocardio. Comunque, l’infarto può iniziare a riposo o durante la normale attività. È solitamente accompagnato da nausea e sudorazione profusa.

46. Infarto Acuto del Miocardio Alcuni pazienti hanno una pregressa storia di angina pectoris che si è evoluta fino all’IMA; altri riferiscono l’infarto come prima manifestazione di una malattia coronarica.

47. Infarto Acuto del Miocardio Il dolore toracico, sebbene venga decritto precocemente e di notevole intensità, a volte può non essere presente in soggetti con IMA o essere di scarsa intensità. Circa il 20% dei soggetti con IMA non si rivolgono ai sanitari, avendo una sintomatologia di scarso rilievo. Ciò viene chiamato “infarto silente”.

48. Infarto Acuto del Miocardio L’infarto silente risulta più frequente nell’anziano e nel diabetico.

49. Infarto Acuto del Miocardio DIAGNOSI: • Dolore toracico • ECG • Marker di necrosi miocardica

50. Infarto Acuto del Miocardio DOLORE (1) • Sede: retrosternale, irradiato alla regione anteriore del torace, lato ulnare del braccio, polso, mano e dita, spalla , collo, mascella, regione interscapolare, epigastrio • Caratteristiche: costrittivo, schiacciante, oppressivo, compressivo, tipo morsa o peso; a pugnalata/coltellata, urente, perforante