Prise en charge initiale du Polytraumatis

1. Prise en charge initiale du Polytraumatisé DR BOUAKKADIA

3. Mortalité et poly traumatisme Mortalité immédiate: Lésions cérébrales Lésions cardiaques ou de gros vaisseaux = 50 % Mortalité entre 1 et 4h: Hémorragies majeures = 30 % Mortalité entre 4et 6 semaines: Infections = 20 %

4. Objectifs de l’équipe SMUR Evaluation des lésions Bilan lésionnel provisoire Stabilisation des détresses vitales Prévention des aggravations Transport optimal prodiguer les soins adéquats aux victimes

5. Éléments influençant la prise en charge Compétence des intervenants Qualité des gestes réalisés pas pour les amateurs Délai entre la survenue du traumatisme et la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire

6. Deux attitudes possibles Américaine :   ’’the Golden Hour ’’ Buts : raccourcir les délais avant une prise en charge hospitalière et donc chirurgicale Privilégie le «  scoop and run » Théorie favorisée par l’utilisation de personnel moins qualifié

7. Deux attitudes possibles Française : Buts : prendre le temps nécessaire pour stabiliser le patient avant son hospitalisation Théorie privilégiant le « Stay and Play » Théorie supposant un système de secours pré-hospitalier performant et organisé

8. Deux attitudes possibles Trouver un juste milieu entre les deux attitudes Le temps passé en dehors de l’hôpital doit représenter un investissement « utile »

9. Méthodologie de prise en charge Les soins seront-ils différents pour deux personnes circulant à bord du même véhicule et qui , après l’accident? l’un est dans la voiture , conscient , ceinturé et l’airbag activé? L’autre est éjecté , également conscient mais couché au pied d’un arbre?

10. Méthodologie de prise en charge Réponse en deux temps: Non car la séquence de prise en charge doit être identique pour les deux (ABCDE) . Oui vu la suspicion des lésions que l’on peut s’attendre à trouver chez celui qui a été éjecté.

11. Méthodologie de prise en charge Pièges à éviter: Diagnostic à tout prix… « médicalisation » à tout prix (par exemple : temps de mise en place d’un tube endotrachéal ) Deux impératifs en arrivant sur les lieux: Assurer sa propre protection Effectuer une inspection des lieux

12. En arrivant sur les lieux Garer l’ambulance , la vrm ou idéalement un véhicule pompier en aval de l’accident et du même côté de la voie. Si risque potentiel ou réel de sur accident , éloigner le soignants et la (les) victimes dès que possible. Se munir du sac de première intervention , de la valise médicale adulte+/- matériel pédiatrique , du sac de collier et d’attelles , d’oxygène et de l’aspiration.

13. En arrivant sur les lieux Devant plusieurs victimes: Triage et bilan avant d’entamer les soins Prise en charge par ordre de priorité médicale La moins bruyante est souvent la plus inquiétante Tout blessé léger sera tout de même examiné sur les lieux et bénéficiera d’une mise en condition minimale(collier cervical , prise des constantes +/- voie veineuse)

14. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Parfois évident: fractures ouvertes… Souvent, il faudra s’aider de suspicions diagnostiques: plaies , hématome, déformation , douleur… en regard d’une zone anatomique. suspecter des lésions en profondeur

15. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Critères d’intervention d’une équipe SMUR: Mécanisme lésionnel: Incendie associé à l’accident Chute > 6 mètres Piéton renversé Corps éjecté Collision frontale > 60 km/h Désincarcération > 20 min Présence d’un DCD dans le véhicule

16. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Critères anatomiques: Volet thoracique Bassin instable Amputation Lésion médullaire Fracture bi-fémorale Délabrement facial

17. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Critères physiopathologiques: Choc clinique Age> 65 ans GCS< 8/15

18. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Importance du contexte lésionnel: Décélération brutale (cinétique importante) --} désinsertion d’un gros vaisseau --} lésions internes par arrachement ou par mouvement de pendule ou de torsion Déformation du véhicule ,enfoncement de l’habitacle Déformation du volant : contusion cardiaque, diaphragmatique ,abdominale… Type de choc: collision frontale , latérale ou postérieure, tonneaux.

19. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Ejections(risque de poly traumatisme +++) Port de la ceinture, du casque Temps de désincarcération Autres facteurs ;type de véhicules , taille des patients

20. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Bilan lésionnel: par un examen clinique rapide effectué parallèlement aux soins Double but du bilan lésionnel: Guider les gestes d’urgents Rechercher les répercussions du traumatisme sur les fonction vitales.

21. Attitude méthodique A. Airway Gestion des voies aériennes B. Breathing Fonction respiratoire C. Circulation Fonction cardiaque et circulatoire D. Disability Etat neurologique (GCS) E. Exposure Examen de la totalité du patient Environnement (+ contrôle de l’hypothermie)

22. Attitude méthodique Examen méthodique et systématique Traiter les pathologies vitales au bilan primaire Obstruction des voies respiratoires Hémothorax massif Choc hémorragique Tamponnade cardiaque Pneumothorax soufflant Pneumothorax sous-tension Traiter les pathologies graves au bilan secondaire

23. Attitude méthodique Travailler étape par étape et terminer une étape avant d’entamer la suivante

24. Détresse respiratoire

25. Détresse respiratoire La plupart des polytraumatisés sont hypoxiques Obstructions des voies aériennes. Troubles de la commande respiratoire. Conséquences directes du trauma sur le système respiratoire et sur l’échangeur pulmonaire. Défaillance circulatoire.

26. Détresse respiratoire Traitement de la détresse respiratoire: Rétablir la liberté des voies aériennes Garantir une ventilation efficace

27. Détresse respiratoire Chez le patient inconscient: exploration et « toilette » de la cavité buccale et pharyngée. Causes d’obstruction des voies respiratoires: Chute de la langue , d’un dentier dans l’arrière gorge Hémorragie intra-buccale Dommages structurels de la trachée Vomissements !!! Fausses déglutition=} pneumonie d’inhalation

28. Détresse respiratoire Chez le patient conscient: Principaux signes d’obstruction des VA : Se serre la gorge Incapable de tousser , parler ou respirer Que faire? Aspiration endo-buccale Canule oropharyngée : intérêt ++ mais risque de réflexe vomitif , parfois difficile à placer en cas de fracas facial PLS et bascule de la tête : si aucun dégâts du rachis Oxygénation selon SpO2 et clinique (cyanose)

29. Détresse respiratoire Quand intuber un patient traumatisé? GCS< 8/15 ACR Détresse ventilatoire Suite à un trauma thoracique, à une dépression respiratoire, au polytraumatisme. Incapacité à maintenir/protéger la perméabilité des voies aériennes

30. Détresse respiratoire Incapacité à ventiler/oxygéner efficacement le patient. Anticipation d’une situation Administration de drogues. il ne faut pas intuber systématiquement tous les patients se trouvant dans ces situations mais cela peut s’avérer utile…

31. Détresse respiratoire Comment intuber correctement? Position correcte de l’opérateur Matériel ok: Laryngoscope, sonde, maggil, mandrin, canule, spray, ballon, fixe-tube, seringue + OXYGENE et ASPIRATION Voies respiratoires dégagées. Hyperoxygénation préalable.

32. Détresse respiratoire Sédation adéquate: un malade qui vomit est presque toujours un malade qui ne dort pas suffisamment…(séquence rapide) Intérêt de la sonde gastrique (par la bouche) Voies d’intubation: -orotrachéale : « Golden Standard » -nasotrachéale: déconseillée chez le polytrauma (manipulations cervicales plus importantes , traumatisés de la face)

33. Détresse respiratoire Risques et complications de l’intubation Respiratoires: Hypoxémie ( de départ + apnée prolongée) Hypercapnie (essai prolongé) Intubation œsophagienne ou sélective Inhalation laryngospasme

34. Détresse respiratoire Hémodynamiques: Si sédation insuffisante ou absente: HTA Tachycardie ou arythmies Si sédation trop importante: Vasoplégie/hypotension artérielle par diminution du retour veineux Collapsus respiratoire

35. Détresse respiratoire Traumatiques: Lésions des dents, lèvres, muqueuses, larynx Neurologiques: Lésions cervicales Perturbation de la PPC Remarque : existence de facteurs favorisants des lésions cérébrales secondaires:

36. Détresse respiratoire Hypoxémie Hypercapnie facteurs influencés par Hypotension manœuvres d’intubation Hyperventilation Augmentation de la PIC

37. Détresse respiratoire Autre moyens: Kit Minitrach (minitrachéotomie) Cricothyroïdotomie ( en denier recours) Combitube Masque laryngé Fastrach mais pas de protection contre les risques d’inhalation

38. Détresse respiratoire Ventiler est acte difficile mais peu dangereux Intuber est moins difficile mais plus dangereux

39. Détresse respiratoire Outre les problèmes propres aux voies respiratoires, un pneumothorax aura de graves répercussions sur fonction circulatoire et respiratoire. seule indication de drainage thoracique en pré-hospitalier.

40. Détresse respiratoire: résumé AIRWAY: Dégager les voies respiratoires - Aspiration - canules Intubation: - oropharyngée - Induction rapide

41. Détresse respiratoire: résumé BREATHING: Regarder les mouvements thoraciques: Asymétrie ? Ecouter les bruits respiratoires: hypoventilation? Palper le thorax: hématome? Crépitements s/c?

42. Détresse cardio-vasculaire

43. Détresse cardio-vasculaire l’état de choc = cause fréquente de décès en traumatologie routière.

44. Détresse cardio-vasculaire Types de choc circulatoire: Choc hémorragique: Très fréquent et d’origines diverses Thoracique: hémothorax ou dissection aortique. Abdominale: rupture splénique ou hépatique. Pelvienne: brèche de l’hypogastre( fractures du bassin)

45. Détresse cardio-vasculaire Quantité estimée de perte sanguine: Fracture pelvienne/bassin: 1L /aile iliaque Fractures de côtes: 100ml/côte Fracture de fémur: 1L/fémur Fracture de l’humérus: 500ml Hémothorax: toujours 30à40 % de la masse sanguine

46. Détresse cardio-vasculaire Traitement du choc hypovolémique Voie(s) veineuse(s) périphérique(s) de gros calibre. Voie veineuse centrale: Efficacité comparable à 2 voies périphériques de gros calibre mais plusieurs risques au placement: pneumothorax ,hémothorax, hématome ,embolie gazeuse, risque infectieux

47. Détresse cardio-vasculaire Pansement compressif si hémorragie externe. (attention aux scalps) Surélever les membres inférieurs si pas de contre-indications (lésions importantes, détresse respiratoire ++, traumatisme crânien) limite la répercussion de l’hypovolémie en faisant circuler le sang accumulé dans le réseau veineux des membres inférieurs.

48. Détresse cardio-vasculaire Remplissage But: maintenir une perfusion et un transport adéquat =} restaurer une pression artérielle Choix des solutés: Pas d’indications de dérivés sanguins en pré-hospitalier. Cristalloïdes en 1ère intention: NaCL 0.9% Nb : pas de G5% chez le traumatisé crânien…

49. Détresse cardio-vasculaire 2. choc obstructif: tamponnade cardiaque Pneumothorax sous tension 3. Choc cardiogénique: Contusion myocardique 4. Choc spinal: Traumatisme médullaire

50. Détresse cardio-vasculaire: en résumé Circulation Rechercher et traiter le choc hémorragique: } Voies veineuses périphériques de gros calibre obstructif: drainer } une tamponnade } un pneumothorax Remplissage } cristalloïdes } colloïdes

51. détresse neurologique

52. Détresse neurologique Première cause: Défaut d’oxygénation cérébrale par détresse respiratoire et/ou circulatoire Deuxième cause: Traumatisme crânien les deux causes peuvent et seront souvent associées chez un même patient.

53. Détresse neurologique Evaluation de la fonction neurologique par examen clinique: Conscience et vigilance: GCS voir si coma d’emblée ou si intervalle libre? Agitation Pupilles : réactivité, diamètre (isocorie, anisocorie,myosis,mydriase) Réactivité Mobilité sensibilité

54. Détresse neurologique

55. Détresse neurologique Une atteinte crânio-encéphalique isolée donne rarement lieu à un collapsus Intérêt de l’intubation devant tout TC grave = coma d ’emblée = GCS< 8

56. Détresse neurologique Choc et ACR sont des pathologies prioritaires sur les lésions crâniennes.

57. Bilan ostéo-articulaire

58. Bilan ostéo-articulaire Tout blessé doit être considéré comme étant un traumatisé du rachis: Maintien de l’axe « tête-cou-tronc »: !!tractions excessives: étirement de la moelle Ramassage correct Enlèvement correct du casque + minerve Minerve(Stifneck)systématique Contention des fractures : attelles à dépression (+ réduction par traction prudente si nécessaire),matelas coquille pour le transport.

59. Bilan ostéo-articulaire ne pas considérer une fracture ou une suspicion de fracture comme un traumatisme isolé : suspecter des lésions associées

60. Bilan ostéo-articulaire Base du crâne: Lésions neurologiques Lésions de la sphère ORL Lésions stomatos 2 premières paires de côtes: Pneumothorax Lésion pariétale

61. Bilan ostéo-articulaire Dernières côtes : rupture Hépatique Splénique Rénale Diaphragmatique Clavicule: Pneumothorax Lésion neurologique, vasculaire,trachéo-bronchique

62. Bilan ostéo-articulaire Sternum : lésion Cardiaque Trachéo-bronchique Diaphragmatique Vertébrale Paroi thoracique: - Fracture de l’omoplate

63. Bilan ostéo-articulaire Rachis dorso-lombaire: Désinsertion mésentérique Lésion de l’intestin grêle Priapisme (fracture de cv) Epaule, coude, poignet: lésions neurologiques/vasculaires osseuses

64. Bilan ostéo-articulaire Bassin: Hématome rétro-péritonéal Lésions artérielle du pelvis Rupture diaphragmatique, vésicale ou urétrale Calcanéum: fracture du rachis Diaphyse fémorale: - fracture/luxation de la hanche

65. Bilan ostéo-articulaire Amputation d’un membre ( ou segment) A faire: Transport vers un hôpital adapté… Segment amputé à sec dans un contenant fermé Contenant sec dans un récipient avec de la glace.(pas réalisable en pré-hospitalier) Pansement compressif sec sur le membre sectionné.

66. Bilan ostéo-articulaire A ne pas faire: Garrot Segment en contact direct avec la glace(gelures) Humidifier les compresses

67. Bilan ostéo-articulaire Prévention de l’hypothermie: 100% mortalité si t° du patient < 32 °!!! !! Déshabillage excessif, recouvrir chaque région du corps après examen Prévenir la déperdition thermique avec une couverture alu Placer dès que possible le polytrauma dans l’ambulance

68. Bilan ostéo-articulaire: en résumé  Environnement: Déshabiller systématiquement de la tête au pieds Examen de la face ant et post !!!retourner en respectant l’axe tête-cou-tronc Réchauffer le patient Protection des plaies Aligner les fractures

69. transport

70. transport Le transport est une situation qui révèle rapidement une hypovolémie.

71. transport Nombreux appareillages: Tube endotrachéal Respirateur Bouteille d’O2 Perfusions Sonde gastrique Monitoring Pousses-seringue Attelles manipulations prudentes!

72. transport Passer un bilan au service d’accueil: - circonstances de l’accident Résultats du premier examen (âge de la/des victimes, fonctions vitales, lésions importantes…) Traitement entrepris Evolution sous trt Lésions à suspecter

73. transport Contentions optimales: Matelas à dépression sans scope en dessous… avec une couverture en dessous… - stineck Attelles si nécessaire Sangles autour du patient Appareillages sanglés

74. transport Intérêt de l’analgésie/de la sédation Prévention de l’hypothermie: Placer dès que possible le polytrauma dans l’ambulance Chauffer l’ambulance Recouvrir dans l’ambulance Monitoring: nombreux artefacts:ECG.SPO2 Surveillance évolutive

75. Prévention de l ’infection Gestes pratiqués de manière aseptique: Désinfection des plaies puis pansements stériles Placement des voies veineuses Antibiothérapie prophylactique: Si plaies, scalp, fractures ouvertes,.. Protection des soignants: hépatite B/C Port de gants systématique + hygiène des mains !! aux projections lors de l’intubation, de l’aspiration (lunettes…)

76. Merci pour votre attention (en intervention restez zen ..)