PRISE EN CHARGE DU PREMATURE

1. PRISE EN CHARGE DU PREMATURE Docteur Florence MASSON

2. GENERALITES • Collaboration multidisciplinaire : • Avant la naissance : obstétricien, néonatologiste, sage-femme • A la naissance : obstétricien, néonatologiste, sage-femme, équipe soignante • Pendant l’hospitalisation : néonatologiste, équipe soignante, pédiatre • A la sortie de l’hôpital : équipe hospitalière, pédiatre référent, PMI …

3. 4 niveaux de PEC • Niveau 1: • NN > 37SA sains, • toujours avec la maman • Niveau 2 : • A: NN > 34SA, > 1800g, sans DR ni KTC • B: NN > 32SA, > 1500g +/- VNI, KTC • Niveau 3 : Réanimation NN

4. Immaturitébiologique • Thermorégulation • Synthèse du surfactant • Automatisme respiratoire • Epithélium vasculaire • Fonctions tubulaires rénales • Immunité humorale et cellulaire • Système de coagulation (synthèse de prothrombine à partir de la vit K) • Glucuronoconjugaison hépatique de la bilirubine • Synthèse d’EPO • Digestion des graisses

5. A LA NAISSANCE • Présence du pédiatre avant la naissance • Matériel prêt et vérifié • Prévention de l’hypothermie : • Température de la salle > 24 °C • Table de réanimation et incubateur préchauffé • Sécher • Mise dans un sac plastique (++ 1500g) • Bonnet. • Aspiration pharyngée et des choanes

6. EVALUATION INITIALE • Score d’Apgar (à 1, 3, 5 et 10 min) • Signes de détresse respiratoire : • Score de Silverman • Ventilation au masque +/- CPAP ou intubation • Signes de choc (septique, hypovolémique,…)

7. SURVEILLANCE INITIALE EN REANIMATION • Thermorégulation :(cf. fiche technique 1) • Déséquilibre entre thermogénèse limitée et thermolyse intense • Incubateur, avec autorégulation de la température et de l’humidité. • L’hypothermie aggrave morbidité et mortalité • Cardio-Respiratoire :(cf fiche technique 2) • FC (Scope = 100-160 / mn). • TA (TAM  AG). • FR (40 / mn). • Sa O2.

8. RESPIRATION • En VS, LN ou CPAP : • Surveillance FR, SaO2, apnées • Aspirations régulières et en cas de malaise • Essai sevrage CPAP/LN puis LN/VS à adapter à la tolérance de l’enfant • Intubé : • MMH : Instillation de surfactant • Surveillance FR, SaO2, paramètres du respirateur • Aspirations régulières et en cas de malaise • Confort • Dysplasie bronchopulmonaire

9. CARDIOVASCULAIRE • Hémodynamique : • Choc septique, cardiogénique • Tachycardie, bradycardie, troubles du rythme • Persistance d’un canal artériel et sa tolérance • Surveillance KTAO • HTAP

10. ALIMENTATION (1) • Entérale • Précoce : • H2 – H4. • têtée ou gavage gastrique. • A partir de 34 SA, faire téter à la seringue. • Lait de mère (< 1500g) • Augmentation progressive selon tolérance digestive. • Enrichissement en protides, sels minéraux, vitamines, fer.

11. ALIMENTATION (2) • Parentérale • Dès l’arrivée +++ • KTVO ou VVP, éventuellement KTPC • Préparation service ou PN • Apports glucidique protidique et calcique à J1 • Supplémentation progressive en lipides, vitamines, sels minéraux

12. ALIMENTATION (3) • Surveillance digestive : • RG, vomissement • Transit : premier méconium • Abdomen: ballonnement, dépressibilité, sensibilité, circulation collatérale, tâche bleutée • ECUN • Poids • Surveillance quotidienne initiale • Perte de poids la première semaine de vie puis réascension pondérale • Reprise du PN entre 10 et 15 jours

13. METABOLIQUE • Troubles de la glycémie : • Hypoglycémie (surtout si FDR) • Hyperglycémie : risque de déshydratation • Troubles de la calcémie • Ictère : risque d’ictère nucléaire • Insuffisance rénale : toxicité des médicaments, déshydratation • Hyponatrémie : tubulopathie avec perte de sel, oedèmes par dilution

14. NEUROLOGIQUE • Clinique :tonicité, réactivité, comportement, mouvements anormaux • ETFrégulières dont au moins 2 les 10 premiers jours de vie, puis 1 fois / semaine jusqu’à 3 à 4 semaines de vie puis autour terme corrigé • HIV • LMPV • EEG réguliers dont le 1er dans la 1ère semaine de vie • Convulsions • Tracé de fond : maturité • PPR • Adaptée au terme de naissance

15. SENSORIEL • Fond d’œil : • Entre 4 et 6 semaines de vie • A répéter jusqu’à vascularisation complète de la rétine • Recherche de rétinopathie (attention à l’hyperoxie) • Fonction auditive : PEA ou OEA • Fonction visuelle : PEV

16. INFECTIONS (1) • Prévenir plutôt que guérir • Materno-fœtales : • Prise en charge précoce +++ • Antibiothérapie après prélèvements adaptée à la situation et au germe maternel éventuel • Arrêt du traitement dès que possible

17. INFECTIONS (2) • Tardives : • Immunodépression par immaturité • Présence de prothèses : cathéters, sonde d’intubation • À suspecter devant toute dégradation clinique, • Recrudescence des malaises • Hyperglycémies • Fréquence d’antibiothérapie probabiliste selon site suspecté de l’infection • A arrêter dès que possible

18. CONFORT • Hospitalisation = source de stress et d’agression multiples • Diminuer les agressions (lumière, bruits, prélèvements,…) • Prévenir la douleur : réassurance, saccharose, médicaments • Installer dans un cocon • Présence des parents au maximum

19. PREPARATION A LA SORTIE • Elle s’anticipe et se prépare • Nécessité d’une autonomie respiratoire, digestive et métabolique • Prévoir le suivi de l’enfant après la sortie • Préparer les parents