Lucas Emanuel de Lima Azevedo Larissa Macedo de Camargo Marianna Costa Pereira Coordenação: Paulo Margotto ESCS – Intern

1. Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85-93% são aceitáveis? Lucas Emanuel de Lima Azevedo Larissa Macedo de Camargo Marianna Costa Pereira Coordenação: Paulo Margotto ESCS – Internato Pediatria 2008 www.paulomargotto.com.br 17/6/2008

2. Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85-93 são aceitáveis? (Pulse Oxygen Saturation Levels and Arterial Oxygen Tension Values in Newborns Receiving Oxygen Therapy in the Neonatal Intensive Care Unit: Is 85% to 93% an Acceptable Range?) Armando Castillo, MDa, Augusto Sola, MDb, Hernando Baquero, MDc, Freddy Neira, MDc, Ramiro Alvis, MDc, Richard Deulofeut, MD, MPHd and Ann Critz, MDa a Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Emory University, Atlanta, Georgiab Mid-Atlantic Neonatology Associates and Atlantic Neonatal Research Institute, Morristown Memorial Hospital, Morristown, New Jerseyc Department of Pediatrics, University of the North, Barranquilla, Colombiad Pediatrix Medical Group, Neonatology, Dallas, Texas Pediatrics 2008;121:882-889

3. Introdução • Monitorização da saturação de oxigênio (SpO2) tem sido realizada no mundo desde os anos 80; • SpO2 é considerada o 5º sinal vital; • O conhecimento dos profissionais de saúde que trabalham em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTINs) sobre oxigenação de recém-nascidos (RN) é insuficiente: é estimado que mais de 75% dos neonatologistas apresentam conhecimento inadequado;

4. Introdução • Variáveis desconhecidas por alguns profissionais de saúde: • Curva de dissociação de oxihemoglobina; • Concentração de hemoglobina fetal; • Efeito Bohr; • Conceitos de pressão parcial de um gás para atingir saturação de 50% (P50); • Equação do gás alveolar;

5. Introdução • A SpO2 normal em RN saudáveis em ar ambiente é > 93% e varia de acordo com a idade pós-natal; • Atualmente não se sabe os níveis ótimos de SpO2 para RN que recebem oxigenioterapia, sendo que estes valores variam entre diferentes centros e entre crianças; • Em algumas UTINs, a administração de O2 tem como objetivo manter valores de SpO2 iguais às de RN saudáveis em ar ambiente, mas isto pode conduzir a períodos de hiperoxemia; • Não se sabe também o valor normal para PaO2; com base no P50, saturação e conteúdo de O2, acredita-se que uma PaO2 > 40mmHg seja adequada às necessidades tissulares durante a vida neonatal;

6. Introdução • Publicações anteriores: • Academia Americana de Pediatria: sugere que valores de pressão parcial de oxigênio (PaO2) acima de 80-90mmHg pode ser considerado hiperoxemia, mas estes valores não tem base científica; • Reynolds e Yu: sugeriram valores de limite inferior e superior para SpO2, 85 e 90% respectivamente, para RN com angústia respiratória aguda, mas tais valores não foram validados; • Outros estudos: sugeriram que fosse evitado níveis de SpO2 > 95% para RN pré termo em uso de O2 suplementar;

7. Introdução • Publicações anteriores: • Estudo de 2003: mostrou que a monitorização da SpO2, a fim de evitar níveis entre 95% e 100% e grandes flutuações nestes valores, era associada com menores taxas de morbidade em crianças < 1500g; • Saugstad: informou que valores baixos de SpO2 na primeira semana de vida de pré-termos podem evitar complicações, além de melhorar o crescimento; • Estudo em 2006: mostrou que menores níveis de SpO2 estão associados a melhor prognóstico para RN muito baixo peso; • Estudo recente: valores baixos de SpO2 diminuem a severidade de retinopatia da prematuridade;

8. Introdução • Objetivo: • Definir a relação entre PaO2 e SpO2 durante a prática clínica em UTINs; • Hipóteses (válidas para prática em UTINs): • A SpO2 entre 85% e 93% não pode estar associada com níveis de PaO2 < 40mmHg; • SpO2 entre 94% e 100% seria um risco, e poderia causar stress oxidativo em crianças com oxigenioterapia;

9. Métodos • Trabalho prospectivo, não intervencionista, comparando leituras de SpO2 não invasiva e valores de PaO2 obtidos de amostras arteriais de neonatos em 7 UTINs (5 nos Estados Unidos e 2 na Colômbia – todas situadas ao nível do mar), entre julho de 2005 e novembro de 2006; • Aprovado pelos comitês de ética da “Emory University” e “University of the North”; • Não houve exigências quanto a consentimento livre e esclarecido porque não ocorreu nenhuma mudança nas condutas, nenhuma amostra sanguínea adicional foi obtida, e os participantes não eram identificados;

10. Métodos • Amostras arteriais: • Foram obtidas, conforme indicado por neonatologistas, através de cateteres arteriais previamente inseridos para manejo clínico; • Somente de crianças sem rápida deterioração;

11. Métodos • Monitorização da SpO2: • Os sensores de monitorização deveriam estar no mesmo território dos cateteres arteriais; • As leituras dos monitores foram realizadas com precisão por um dos investigadores que estava presente durante a coleta de sangue arterial; • A leitura era feita somente se a SpO2 permanecesse estável durante 60s antes e depois da coleta da amostra de sangue, sendo aceitável uma variação da mesma de apenas 1%;

12. Métodos • O seguimento foi feito comparando a SpO2 com a respectiva PaO2 da amostra coletada; • Cada participante do estudo deveria ter no mínimo uma comparação entre PaO2/SpO2, e não poderia haver mais que 10 por indivíduo; • As SpO2 e PaO2 eram mensuradas nos próprios aparelhos de cada UTIN;

13. Métodos • O estudo inclui a priori 100 crianças, com um máximo de 1000 amostras comparativas; • Para análise e comparação foi selecionado: • PaO2 40mmHg: valor baixo; • PaO2 80mmHg: valor alto; • Estas escolhas foram baseadas no P50, saturação e conteúdo de O2;

14. Métodos • Critérios de exclusão: • Anomalias maiores; • Mudanças clínicas agudas; • Mudanças da SpO2 >1% durante a coleta de sangue arterial; OBS: confirmação ecocardiográfica de ducto arterioso patente não era critério de exclusão;

15. Métodos • Dados demográficos: • Idade gestacional; • Peso ao nascimento; • Gênero; • Diagnóstico; • Idade pós natal na ocasião do estudo; • Os dados discretos foram resumidos em proporções e freqüências; e os dados contínuos em médias, medianas, desvios padrões e alvos;

16. Métodos • Feitos gráficos para PaO2 e SpO2, calculando as relações lineares e curvilíneas entre eles; • Significância estatística com P< 0,05; • Análise estatística usando Windows SPSS13.0;

17. Resultados • 976 amostras SpO2/PaO2 dos 122 participantes • A Idade Gestacional foi de 29.2± 5.2 s • Peso pós-natal 1338 ±871,5g • A mediana de idade pós-natal no momento da coleta foi de 3 dias (1–38 dias) • A localização do cateter arterial foi pós-ductal para 88,2% das amostras • A mediana FIO2 no momento da colheita foi 0,34 (intervalo: 0,21 – 1,0) • 41% dos casos FIO2 0,25 - 0,40 • 14% dos casos FIO2 > 0,70.

18. Resultados • 976 amostras 18% (176 amostras) RN respiração ao ar ambiente (FIO2: 0,21) • 82% (800 amostras) RN recebendo oxigenoterapia • O número médio de amostras por caso foi de 8±2,9, mediana de 9 por criança • Número médio de amostras por centro 141 • Número médio de indivíduos por centro 15

19. Resultados • SpO2 < 85% 56 amostras (PaO2 = 43,5 mmHg) • SpO2 85% a 93% 390 amostras (PaO2 = 58,5 mmHg) • SpO2 > 93% 530 amostras (PaO2 = 94 mmHg) Obs.: p< 0,001, significância estatística entre PaO2

20. Resultados Obs.: 3 bebês pO2 valores < 85% suplemento de oxigênio

21. Resultados SpO2 85-93%, média, mediana PaO2, proporção >80 mmHg significância estatística

22. Resultados • SpO2 85% a 93% média PaO2 58.3±14.2 mmHg e mediana 57 mmHg • PaO2 entre 40 e 80mmHg em 86% das amostras • SpO2 > 93%média PaO2 68.8±15.9 mmHg e mediana 66 mm Hg

23. Resultados • SpO2 entre 85% e 93% • PaO2 40 – 80 mmHg - 86,8% • PaO2 > 80 mmHg - 4,6% • PaO2 < 40 mmHg - 8,6% • SpO2 > 93% • PaO2 > 80mmHg - 59,5% • PaO2 40-80 mmHg - 40% p<0,001, comparando-se as amostras SpO2

24. Resultados

25. DISCUSSÃO

26. Discussão • Primeira estudo neonatal, multicêntrico, prospectivo da relação entre PaO2 e SpO2, utilizando diferentes monitores a nível do mar. • SpO2 entre 85% e 93% estão raramente associados com PaO2 < 40mmHg; • Este intervalo esta muito menos freqüente associado a PaO2 < 80 mmHg que o intervalo entre 94% a 100%;

27. Discussão • Poucos estudos comparam a relação entre SpO2 e PaO2 e o objetivo destes era relacionar a SpO2 com hiperoxemia. • Sugerem o limite superior de SpO2 ser 94% ou 95%; • De 325 amostras de obtidas de infantes com SpO2 entre 85% e 93%: • 86,8% o valor da PaO2 estava entre 40 e 80 mmHg; • 4,6% PaO2 > 80mmHg; • 28 (8,6%) PaO2 < 40 mmHg; • 82% SpO2 entre 85% a 90%; • Reavaliados e todos apresentaram PaO2 maior que 40mmH após aumento discreto na FiO2.

28. Discussão • Quando SpO2 > 93% valores maiores PaO2 > 80 mmHg ocorreram em aproximadamente 60% dos pacientes em oxigenioterapia*; • 29 (16,5%) amostras de pacientes em ar ambiente tiveram PaO2 > 80mmHg, sendo que 25 destas apresentavam SpO2 > 93%. *PaO2 pode ocorrer em infantes que estão em ar ambiente, geralmente quando há redução na pressão alveolar de CO2, aumento da pressão alveolar de oxigênio, e existe adequado fluxo sanguíneo pulmonar e mínimo shunt extrapulmonar e intrapulmonar.

29. Pontos fortes do estudo: Multicêntrico; Prospectivo; Pontos fracos do estudo: Não avaliar PaCO2, pH, temperatura, concentração de hemoglobina fetal e adulta, níveis de 2,3-DPG, número de transfusões*; Relação entre tempo após transfusão e coleta de sangue*; Não padronizar gasômetros**; Não incluir cidades em altas altitudes; Não incluir situações de dessaturação aguda, baixa perfusão, ou analisar alarme falso ou leitura errada dos monitores***. Discussão *Na pratica estes variáveis geralmente não são consideradas como importante e os cuidadores seguem apenas a SpO2; **Possibilitou generalizar os resultados do estudo; ***Não era objetivo do estudo.

30. Discussão • Calibração dos oxímetros é preconizada pela FDA; • Diferença qualidade dos monitores de oximetria; • Novo estudo para avaliar relação entre SpO2 e PaO2 em diferentes monitores sob condições clínicas estáveis e analise similar em altas altitudes; • Não tem relato científico sobre qual é a PaO2 ótima em cada situação clínica e cada infante.

31. Discussão • A curva ROC mostrou que os valores SpO2 não é 100% sensível ou específica para determinar níveis de PaO2 maior que 80 mmHg. Porém a área de 0,74 suporta o conceito de vários investigadores de potencial hiperoxemia com SpO2 maior ou igual a 94%. • PaO2 > 80mmH ocorreu em 36,7% dos pacientes com SpO2 entre 94% a 96%, mas ocorreu em 80% dos que estavam com SpO2 maior ou igual a 97%. • Sugere que PaO2 > 80mmg é significativamente maior quando SpO2 >96%. • 5 amostras estavam com PaO2 < 40mmHg quando SpO2 estava entre 91% e 93%. • Balancear o beneficio potencial de redução da hiperoxemia ou hipoxemia em relação a manutenção estrita de uma valor de SpO2.

32. Discussão • É improvável que possam identificar um único, preciso e ideal valor de SpO2 ou PaO2 para cada indivíduo durante todo o tempo utilizando a tecnologia atual; • É provável que o valor de SpO2 varie baseado em vários fatores, incluindo, monitor usado, idade gestacional, idade pós-concepcional, diagnóstico e condições clínicas, pH, PaCO2 temperatura, concentração de hemoglobina total e fetal, 2,3-DPG, transfusões, e outros fatores; • A distribuição de O2 e oxigenação de tecido depende muito menos de nível de PaO2 que de outros fatores como, concentração de hemoglobina, alterações na hemoglobina, conteúdo de oxigênio, débito cardíaco, e fluxo sanguíneo regional, entre outros. • O conhecimento sobre o potencial benefício de reduzir hiperoxemia e hipoxemia precisam ser balanceados com a mudança na manutenção de alvo específico de PaO2.

33. Discussão • Muitas coisas a respeito de dano causado pela hiperoxemia precisa ser aprendidas, visto que a ,provável, única causa de hiperoxemia e hiperóxia é o médico. • Métodos melhores de avaliação da oxigenação tecidual e “estado de redução alterado” podem vir a ser disponibilizados na prática, identificando conseqüências da hiperoxemia e hiperoxia.

34. Discussão • Na grande maioria dos casos não há necessidade de manter SpO2>93% na prática para manter a PaO2 suficiente para a necessidades orgânicas. • Do contrário aumentaria o risco de exposição a hiperoxemia e seus efeitos delétérios já relatados por vários autores • Não se advoga valores entre 85 e 93% como a melhor variação; o objetivo foi determinar se esta variação tem alto risco para clara e persistente hipoxemia, uma preocupação na prática clínica • Foi investigado se a curto e/ou longo prazo o resultados eram afetados por esse escolha arbitrária de alvo de SpO2 sendo que não foram encontrados efeitos adversos importantes e houve melhora importante dos resultados; • Pacientes do sexo feminino tem melhores benefícios42, e isto vai de encontro ao fato que não existe um único valor melhor para todos os paciente todo o tempo.

35. Conclusão • SpO2 entre 85% e 93% reduzem as taxas de PaO2 > 80mmHg e não esta associado com significante hipoxemia em neonatos com O2 suplementar; • Larga proporção de valores de PaO2 > 80 mmHg foram visto em pacientes com SpO2 > 93%; • SpO2 entre 85% e 93% parecem suficientes para manter normoxemia na maioria do tempo durante o curso precoce na UTIN. • Objetivo futuro e encontrar um limite seguro de SpO2 ou melhorar a tecnologia para que os médicos eliminem tanto a hipoxemia quanto a hiperoxemia durante o período neonatal precoce.

36. ABSTRACT OBJECTIVE. Our aim was to define the relationship of PaO2 and pulseoxygensaturation values during routine clinical practice and to evaluate whether pulseoxygensaturation values between 85% and 93% were associated with PaO2 levels of <40 mmHg. • METHODS. Prospective comparison of PaO2 and pulseoxygensaturation values in 7 NICUs at sea level in 2 countries was performed. The PaO2 measurements were obtained from indwelling arterial catheters; simultaneous pulseoxygensaturation values were recorded if the pulseoxygensaturation values changed <1% before, during, and after the arterial gas sample was obtained. • RESULTS. We evaluated 976 paired PaO2/pulseoxygensaturation values in 122 neonates. Of the 976 samples, 176 (18%) from infants breathing room air had a mean pulseoxygensaturation of 93.9 ± 4.3% and a median of 95.5%. The analysis of 800 samples from infants breathing supplemental oxygen revealed that, when pulseoxygensaturation values were 85% to 93%, the mean PaO2 was 56 ± 14.7 mmHg and the median 54 mmHg. At this pulseoxygensaturation level, 86.8% of the samples had PaO2 values of 40 to 80 mmHg, 8.6% had values of <40 mmHg, and 4.6% had values of >80 mmHg. When the pulseoxygensaturation values were >93%, the mean PaO2 was 107.3 ± 59.3 mmHg and the median 91 mmHg. At this pulseoxygensaturation level, 39.5% of the samples had PaO2 values of 40 to 80 mmHg and 59.5% had values of >80 mmHg. • CONCLUSIONS. High PaO2 occurs very rarely in neonates breathing supplemental oxygen when their pulseoxygensaturation values are 85% to 93%. This pulseoxygensaturation range also is infrequently associated with low PaO2 values. Pulseoxygensaturation values of >93% are frequently associated with PaO2 values of >80 mmHg, which may be of risk for some newborns receiving supplemental oxygen.

37. Referências do artigo: • Sola A, Chow L, Rogido M. Pulse oximetry in neonatal care in 2005: a comprehensive state of the art review [in Spanish]. An Pediatr (Barc). 2005;62 (3):266 –281[CrossRef][Medline] • Mower WR, Sachs C, Nicklin E, et al. Pulse oximetry as a fifth pediatric vital sign. Pediatrics. 1997;99 (5):681 –686[Abstract/Free Full Text] • Neff TA. Routine oximetry: a fifth vital sign? Chest. 1988;94 (2):227 • Sola A. Education in neonatal oxygenation has been insufficient: a need for darning. Presented at the Pediatric Academic Societies meeting; May 5–8, 2007; Toronto, ON, Canada • Salyer JW. Neonatal and pediatric pulse oximetry. Respir Care. 2003;48 (4):386 –396[Medline] • Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care. 1999;3 (2):R11 –R17[CrossRef][ISI][Medline] • Richard D, Poets CF, Neale S, Stebbens VA, Alexander JR, Southall DP. Arterial oxygensaturation in preterm neonates without respiratory failure. J Pediatr. 1993;123 (6):963 –968[CrossRef][ISI][Medline] • Poets CF, Stebbens VA, Lang JA, O'Brien LM, Boon AW, Southall DP. Arterial oxygensaturation in healthy term neonates. Eur J Pediatr. 1996;155 (3):219 –223[CrossRef][ISI][Medline]

38. Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B. Oxygensaturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet. 2002;266 (2):105 –107[CrossRef][Medline] • Levesque BM, Pollack P, Griffin BE, Nielsen HC. Pulse oximetry: what's normal in the newborn nursery? Pediatr Pulmonol. 2000;30 (5):406 –412[CrossRef][ISI][Medline] • Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N. Oxygensaturation trends immediately after birth. J Pediatr. 2006;148 (5):590 –594[CrossRef][ISI][Medline] • Kamlin CO, O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Oxygensaturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr. 2006;148 (5):585 –589[CrossRef][ISI][Medline] • Wilkinson AR, Phibbs RH, Gregory GA. Continuous in vivo oxygensaturation in newborn infants with pulmonary disease: a new fiberoptic catheter oximeter. Crit Care Med. 1979;7 (5):232 –236[ISI][Medline] • Wilkinson AR, Phibbs RH, Heilbron DC, Gregory GA, Versmold HT. In vivo oxygen dissociation curves in transfused and untransfused newborns with cardiopulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1980;122 (4):629 –634[ISI][Medline] • Paky F, Koeck CM. Pulse oximetry in ventilated preterm newborns: reliability of detection of hyperoxaemia and hypoxaemia, and feasibility of alarm settings. Acta Paediatr. 1995;84 (6):613 –616[ISI][Medline] • Poets CF, Wilken M, Seidenberg J, Southall DP, von der Hardt H. Reliability of a pulse oximeter in the detection of hyperoxemia. J Pediatr. 1993;122 (1):87 –90[ISI][Medline] • American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2002:246

39. Reynolds GJ, Yu VY. Guidelines for the use of pulse oximetry in the non-invasive estimation of oxygensaturation in oxygen-dependent newborn infants. Aust Paediatr J. 1988;24 (6):346 –350[ISI][Medline] • Chow LC, Wright KW, Sola A, CSMC Oxygen Administration Study Group. Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics. 2003;111 (2):339 –345[Abstract/Free Full Text] • Saugstad OD. Oxygen for newborns: how much is too much? J Perinatol. 2005;25 (suppl 2):S45 –S49[CrossRef][Medline] • Deulofeut R, Critz A, Adams-Chapman I, Sola A. Avoiding hyperoxia in infants <1250 g is associated with improved short- and long-term outcomes. J Perinatol. 2006;26 (11):700 –705[CrossRef][ISI][Medline] • Askie LM, Henderson-Smart DJ. Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001077 • Vanderveen DK, Mansfield TA, Eichenwald EC. Lower oxygensaturation alarm limits decrease the severity of retinopathy of prematurity. J AAPOS. 2006;10 (5):445 –448[Medline] • Hagadorn JI, Furey AM, Nghiem TH, et al. Achieved versus intended pulse oximeter saturation in infants born less than 28 weeks' gestation: the AVIOx study. Pediatrics. 2006;118 (4):1574 –1582[Abstract/Free Full Text] • Baeckert P, Bucher HU, Fallenstein F, Fanconi S, Huch R, Duc G. Is pulse oximetry reliable in detecting hyperoxemia in the neonate? Adv Exp Med Biol. 1987;220 :165 –169[Medline] • Adams JM, Murfin K, Gullikson M. Detection of hyperoxemia in neonates by a new pulse oximeter. Neonatal Intensive Care. 1994;7 (3):42 –45[Medline]

40. Bohnhorst B, Peter CS, Poets CF. Detection of hyperoxaemia in neonates: data from three new pulse oximeters. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;87 (3):F217 –F219[Abstract/Free Full Text] • Bucher HU, Fanconi S, Baeckert P, Duc G. Hyperoxemia in newborn infants: detection by pulse oximetry. Pediatrics. 1989;84 (2):226 –230[Abstract/Free Full Text] • Workie FA, Rais-Bahrami K, Short BL. Clinical use of new-generation pulse oximeters in the neonatal intensive care unit. Am J Perinatol. 2005;22 (7):357 –360[CrossRef][ISI][Medline] • Robertson FA, Hoffman GM. Clinical evaluation of the effects of signal integrity and saturation on data availability and accuracy of Masimo SE and Nellcor N-395 oximeters in children. Anesth Analg. 2004;98 (3):617 –622[Abstract/Free Full Text] • Sola A, Chow L, Rogido M. Retinopathy of prematurity and oxygen therapy: a changing relationship [in Spanish]. An Pediatr (Barc). 2005;62 (1):48 –63[CrossRef][Medline] • Suzuki YJ, Forman HJ, Sevanian A. Oxidants as stimulators of signal transduction. Free Radic Biol Med. 1997;22 (1–2):269 –285[CrossRef][ISI][Medline] • Felderhoff-Mueser U, Bittigau P, Sifringer M, et al. Oxygen causes cell death in the developing brain. Neurobiol Dis. 2004;17 (2):273 –282[CrossRef][ISI][Medline] • Handley S, Wang XP, Sola A, et al. Hyperoxia causes oxidative stress and increases neural stem cells proliferation in the murine developing brain. E-PAS. 2006;59 :5168.6

41. Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA. Childhood cancer following neonatal oxygen supplementation. J Pediatr. 2005;147 (1):27 –31[CrossRef][ISI][Medline] • Sola A, Deulofeut R, Rogido M. Oxygen and oxygenation in the delivery room. J Pediatr. 2006;148 (4):564 –565[ISI][Medline] • Døhlen G, Carlsen H, Blomhoff R, Thaulow E, Saugstad OD. Reoxygenation of hypoxic mice with 100% oxygen induces brain nuclear factor- B. Pediatr Res. 2005;58 (5):941 –945[CrossRef][ISI][Medline] • Vento M, Asensi M, Sastre J, et al. Hyperoxemia caused by resuscitation with pure oxygen may alter intracellular redox status by increasing oxidized glutathione in asphyxiated newly born infants. Semin Perinatol. 2002;26 (6):406 –410[CrossRef][ISI][Medline] • Saugstad OD. Oxygen toxicity at birth: the pieces are put together. Pediatr Res. 2003;54 (6):789[CrossRef][ISI] • Maniscalco WM, Watkins RH, Roper JM, Staversky R, O'Reilly MA. Hyperoxic ventilated premature baboons have increased p53, oxidant DNA damage and decreased VEGF expression. Pediatr Res. 2005;58 (3):549 –556[CrossRef][ISI][Medline] • Sola A, Rogido MR, Deulofeut R. Oxygen as a neonatal health hazard: call for détente in clinical practice. Acta Paediatr. 2007;96 (6):801 –812[ISI][Medline] • Deulofeut R, Golde D, Sola A. Treatment-by-gender effect when aiming to avoid hyperoxia in preterm infants in the NICU. Acta Paediatr. 2007;96 (7):990 –994[ISI][Medline]

42. This article has been cited by other articles: A. SolaOxygen for the Preterm Newborn: One Infant at a TimePediatrics, June 1, 2008; 121(6): 1257 - 1257. [Full Text][PDF]

43. Consultem também: • Oxigênio: 50 anos de incertezasAutor(es): José Maria Lopes (RJ).Realizado por Paulo R. Margotto

44. Oximetria de pulso/ capnografiaAutor(es): Paulo R. Margotto

45. Avaliação da severidade clínica do recém-nascido com desconforto respiratórioAutor(es): Paulo R. Margotto

46. Dr. Paulo R. Margotto; Ddos Larissa, Mariana e Lucas