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Masas Anexiales. Dra. Patricia Rivera R3GO. Introducción. De todas las enfermedades ginecológicas, los tumores de los anexos plantean el más difícil de los problemas diagnósticos.
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Masas Anexiales Dra. Patricia Rivera R3GO
Introducción • De todas las enfermedades ginecológicas, los tumores de los anexos plantean el más difícil de los problemas diagnósticos. • Los tumores de ovario que aparecen con más frecuencia suelen ser de origen fisiológico, producen síntomas agudos y reciben el tratamiento más radical. • Por el contrario los tumores malignos son los más letales y por lo general, permanecen ocultos hasta que son intratables.
Clasificación Masas Ováricas • Quistes funcionales • Tumores quísticos benignos • Tumores sólidos benignos • Cáncer de ovario
Quistes Funcionales • Son con mucho, los aumentos de tamaño detectables clínicamente, más frecuentes del ovario que aparecen durante los años fértiles. • Quistes funcionales de tipo folicular • Quistes del cuerpo lúteo • Quistes luteínicos de la teca • Cuerpo lúteo del embarazo • Ovarios poliquísticos • Quistes endometriósicos
Quistes Foliculares • Derivan • Folículo preovulatorio (sin luteinización) • Postovulatorio (con luteinización) • Atrésico • El folículo al ovular alcanza normalmente 3 a 3.5 cm • > 3.5 cm / <10 cm • Generalmente se trata de uno solo • Características • Contenido líquido seroso • Superficie interna lisa • Pared delgada • Granulosa y teca interna, con o sin luteinización, • Hialina (quiste del folículo atrésico).
Quistes Foliculares • Quiste folicular preovulatorio • Secreta estrógenos • Sobreestimulación de FSH • Quiste de granulosa luteínica • Secreta progesterona y frecuentemente • Folículos que no alcanzaron a romperse al ovular • Quiste de teca luteínica • Secreta andrógenos • Luteinización ---- TI • Sobreestimulación de LH o HCG, endógenas o exógenas • Los quistes del folículo atrésico • Secreta andrógenos.
Quistes Foliculares • Complicaciones • Hemorragia intraquística • Ruptura
Quistes del Cuerpo Lúteo • El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm. • Signo de ovulación • Festoneamiento de los contornos. • Características • Unilateral • Pared amarilla festoneada • Contenido: hemorrágico • Puede tratarse de: • Cuerpo lúteo quístico • Los fenómenos de organización de la hemorragia cursan normalmente • Quiste del cuerpo lúteo • Gran hemorragia central que condiciona un retardo en su organización.
Quistes del Cuerpo Lúteo • Retardo la reabsorción de la hemorragia en la cavidad central después de la ovulación • La secreción mantenida de progesterona lleva a una descamación irregular y prolongada del endometrio. • Complicación • Hemorragia intraperitoneal.
Quistes de Ovario Poliquístico • Características • Aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) • Cápsula (albugínea) gruesa y fibrosa • Múltiples folículos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinización de la teca interna y, a veces, del estroma ovárico. • Se asocia con un cuadro anovulatorio crónico, que es frecuente causa de infertilidad.
Quistes Endometriósicos • Brosens y cols. distinguen tres tipos de endometriosis ovárica: • Lesiones hemorrágicas superficiales • Quistes hemorrágicos (endometriomas) • Endometriosis profunda infiltrante. • Valora el diámetro interno del quiste: • pequeño < 1 cm. • Mediano 1-5 cm. • Grande > 5 cm. • El color de las lesiones (rojas, negras, mixtas).
Quistes endometriósicos • Nezhat y cols. • Endometriomas primarios (tipo I) • Secundarios (tipo II) ----- invasión de los quistes funcionales. • Los endometriomas secundarios pueden ser subdivididos • Tipo IIa (fácilmente separados del tejido ovárico). • Tipo IIb (profundos, sin plano de clivaje adyacente a las áreas de endometriosis). • Tipo IIc (profundidad de la endometriosis en la pared del quiste, afectando al menos una zona de la cápsula ovárica).
Quistes Endometriósicos • Desde un punto de vista práctico • Quistes < 3 cm. de diámetro, que normalmente se vaporizan o coagulan • Quistes > 3cm. en los que debe realizarse una exéresis de la cápsula.
Quistes Endometriósicos • Drenaje • Técnica poco satisfactoria • Análogos de GnRH • Disminuyen el tamaño del quiste y la actividad de la endometriosis. • El quiste persiste.
Quistes Endometriósicos • Cistectomía • Exceresis completa de la cápsula.
Quistes Simples • Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario. • Tapizados por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas ciliadas y células claras de tipo tubario. • Son pequeños • < 1 cm y que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario. • Las formaciones de estructura similar y de más de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.
Tumores Primarios de Ovario • Se clasifican en cuatro grupos según deriven: • Epitelio superficial del ovario • Células germinales • Estroma ovárico • Cordones sexuales y de células germinales (mixtos). • Los benignos constituyen el 80% • Los malignos el 20%.
Derivados de Células Germinales • Benignos • Teratoma Benigno • Maduro, quístico • Malignos • Teratoma Maligno • Inmaduro, sólido • Coriocarcinoma • Disgerminoma • Carcinoma Embrionario • Tumor del Seno Endodérmico • Piloembrioma
Teratoma • 5 al 25% de los tumores de ovario • 3 tipos de células germinales • Ectodermo: cabello, material sebaceo, dientes y hueso. • 15 al 25% bilaterales • Múltiples • 1 al 3% pueden malignizarse • Complicaciones • Torsión • Ruptura • Crecimiento rápido • Localización • Fondo de saco • Salpinges
Cuadro Clínico • Los quistes funcionales • Asintomáticos • Molestias abdominales bajas, dolor pélvico o dispareunia. • Su ruptura puede provocar irritación peritoneal, hemoperitoneo. • Cuando se tuercen o infartan sus síntomas suelen ser más intensos.
Cuadro Clínico • Neoplasia ovárica benigna • Frecuente el dolor y su tendencia a la torsión. • El primer síntoma de cáncer de ovario es la distensión abdominal creciente.
Cuadro Clínico • Quistes funcionales • Regresión en un período de 4-6 semanas. • Todo aumento del tamaño anexial debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario. • Producir trastornos del ciclo menstrual y sensación de presión en la pelvis por distensión de la vejiga y el recto.
Cuadro Clínico • Endometriosis • Dolor pélvico, dismenorrea, infertilidad, dispareunia y a veces trastornos del ciclo menstrual. • Las masas tubáricas • Dolor, infertilidad, y compromiso del estado general en el caso de abscesos. • La diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, compromiso del estado general y eliminación de sangre y moco por recto sugieren trastornos del tracto gastrointestinal.
Complicaciones • Torsión. • Es más frecuente en el embarazo, mujeres jóvenes y niñas. • Infección. • Frecuentemente se debe a Escherichia coli y Salmonella.
Complicaciones • Ruptura. • Cistoadenoma mucinoso • Pseudomixoma peritoneal • La ruptura puede provocar choque y peritonitis. • Diseminación en el caso del cáncer ovárico.
Ayudas Diagnósticas • Exploración física completa • Ecografía • Tomografía axial computarizada • Pielografía intravenosa • Colonoscopia y/o enema de bario • Laparoscopia • Laparotomía
Ayudas Diagnósticas • Los marcadores tumorales • CA-125 (Epitelio celómico) • HCG-b • Alfafetoproteína (Células germinales)
Ca-125 • Condiciones benignas que causan elevación de CA 125 incluyen : • Leiomiomas uterinos. • Tumores ováricos benignos. • Enfermedades hepáticas. • Adenomiosis. • Endometriosis. • Embarazo. • Enfermedad pélvica inflamatoria.
Ca-125 • En las situaciones mencionadas es raro que el CA 125 se eleve por sobre las 100-200 U/ml. • Valor normal • < 35 U/ml. • La presencia de un CA 125 elevado en condiciones benignas hace que este marcador tumoral sea menos utilizado en mujeres premenopáusicas.
Ca-125 • Se encuentra elevado el CA 125 en situaciones malignas : • Cáncer de ovario. • Cáncer de mama. • Cáncer de colon. • Cáncer de pulmón. • Cáncer de páncreas.
Ca-125 • Ayuda diagnóstica de importancia en la mujer posmenopáusica • Masa sospechosa en la evaluación US. • CA 125 > 65 U/ml • Valor predictivo positivo de un 97%.
Diagnóstico Diferencial • Edad de la paciente. • Pacientes premenarquicas y posmenopáusicas • Masa anexial debe considerarse anormal y tiene que ser investigada inmediatamente. • Pacientes premenárquicas • Origen en las células germinales y precisan de una rápida exploración quirúrgica.
Diagnóstico Diferencial • En las mujeres en edad fértil pueden presentarse tumores tanto benignos como malignos. • La exploración laparoscópica está indicada simplemente por el tamaño.
Diagnóstico Diferencial • Masas que comprometen vejiga • Riñón pélvico • Quiste del uraco • Neoplasia retroperitoneal • Hematoma o absceso de la pared abdominal • Lesiones inflamatorias o neoplásicas del intestino • Fecalomas • Miomas pediculados o intraligamentarios • Embarazo ectópico • Absceso tubo-ovárico • Hidrosalpinx • Quiste del paraóforo • Endometriosis
Tratamiento • Masa pélvica < 6 cm, móvil, quística, unilateral y sin signos de • Observación entre 4-6 semanas • Desaparece o ↓ tamaño • Seguimiento • Persiste o ↑ tamaño • Exploración quirúrgica • Masa pélvica > 6 cm, sólida, fija, bilateral y con ascitis • Quirúrgica
Indicaciones Tx Quirúrgico • Masa ovárica quística > 6 cm que se observó durante 6-8 semanas y sin regresión. • Toda lesión ovárica sólida. • Toda lesión ovárica con vegetaciones papilares en la pared del quiste. • Toda masa anexial con diámetro mayor de 6 cm. • Toda masa ovárica en presencia de ascitis. • Masa anexial palpable en paciente premenárquica o posmenopáusica. • Sospecha de torsión o ruptura.
Manejo Laparoscópico • Masa anexial de aspecto benigno. • Masa anexial sospechosa de malignidad. • Masa anexial de aspecto maligno.
Masa Anexial de Aspecto Benigno • Características • cápsula lisa, con vasos escasos y finos • ligamento útero-ovárico normal • pared delgada • Cistectomía • Ooforectomía
Masa Anexial de Aspecto Benigno • Aspectos a tomar en cuenta • < 40 años = cistectomía • Entre 41 y 50 años = ooforectomía • > 50 años = ooforectomía bilateral. • Tamaño del tumor • Dificultades técnicas
Masa Anexial de Aspecto Benigno • Opciones de manejo para la pieza • Colocación de la pieza en bolsa, y evacuación mediante aspiración del contenido líquido. • Protegida en bolsa, a través del trócar o ampliando la incisión parailíaca. • Por colpotomía posterior, a través del fondo de saco de Douglas.
