Prise en charge de l’Anaphylaxie Sévère: Expérience du Réseau Allergovigilance

1. Prise en charge de l’Anaphylaxie Sévère: Expérience du Réseau Allergovigilance Pr Abdel BELLOU SAU, CHU Rennes Réunion COPACAMU, octobre 2009

2. MECHANISMS DE L’ANAPHYLAXIE …a severe, acute, systemic allergic reaction caused by the rapid, IgE-mediated release of potent mediators such as histamine from tissue mast cells and peripheral blood basophils

3. PROBLEME DE MESURE DE LA PREVALENCE • Trois indicateurs : - prévalence de toutes les réactions supposées allergiques ayant nécessité une assistance médicale - prévalence des réactions sévères - prévalence des anaphylaxies sévères mortelles. • Résultats disparates : registres, réseaux, population hospitalière, SU, enfants scolarisés

4. PREVALENCE EN FRANCE • Etude par questionnaire en France=33000 patients âgée de moins de 60 ans, • 3,2% allergie alimentaire, • 5% admis dans un SU et 17% ont nécessité la visite à domicile d’un médecin généraliste • Incidence de réaction allergique immédiate =70 pour 10000 personnes Kanny G et al. JACI 2001; 108 : 133-140.

5. La filière des Urgences en Processus Malade Pré hospitalier SU UHCD Aval Domicile Ecole Restaurant Voie publique Centre 15 SMUR Pompiers Généraliste SOS médecins Réanimation Médecine Dermatologie Pneumologie Autres Démarche Clinique Traitement Orientation Domicile Généraliste Allergologue

6. Problèmes des Etudes dans les Service d’Urgences • Etudes rétrospectives • Peu d’études multicentriques • Un seul essai clinique monocentrique (Brown SGA-Emerg Med J, 2004) • Variation de la définition de l’anaphylaxie

7. Publications 1995 to 2001 : 5 2003 to 2008 : 12 6- Bellou, 2003-Emerg Med J, France 7- Brown, 2004-JACI, Australia 8- Clarck, 2004-JACI, USA 9- Clarck, 2005-JACI, USA 10- Haymore, 2005-JACI, USA 11- De Villiers Smit, 2005-J Emerg Med Hong Kong 12- Luke, 2006-Ann Emerg Med, USA 13- Braganza, 2006-Arch Dis Child Australia 14- Gaeta, 2007-Ann Allergy, USA 15- Melville N, 2008-Emerg Med J, UK 16- De Silva IL, 2008-Allergy, Australia 17- Ross MP, 2008-JACI, USA 1- Schwartz, 1995-Allergy Proc : US 2- Klein, 1995-JACI US 3- Stewart, 1995-Q J Med UK 4- Pastorello, 2001-J Chrom Biomed Sc Appl Italy 5- Brown, 2001-JACI Australia

8. Typed’Allergène • Aliments : 0 à 100% (33%) • Venin d’hyménoptère : 0 à 100% (28%) • Médicaments : 0 à 40,5% (26%) Nombre d’anaphylaxie varie de 9 (Stewart-1996) à 12400 (Gaeta-2007) Total des 14 études=17678

9. AdrenalineAdministration au SU 15-Ross MP, USA: 19% 17-Melville N, UK: 5%

10. AdrenalineAuto-Administration

11. Suivi Allergologique après admission au SU

12. Hospitalisation après prise en charge au SU

13. Mortalité • Revue générale : 3 pour 17678 cas d’anaphylaxie arrivant dans les SU • Moneret-Vautrin, 2005-Allergy : anaphylaxie sévère avec risque vital=1 à 3 pour 10000, mortalité=0.65 à 2%=1 à 3 pour 1 million en Europe • Neugut, 2001-Arch Int Med : 1500 à 4000/an soit 20 pour 1 million aux USA

14. Mortalité par anaphylaxie • Facteurs de risque : • Retard de traitement par adrénaline • Beta bloquants, IEC • Asthme • Maladie cardiaque • Allergène introduit par voie IV • 90% des décès précédés par une dyspnée puis un arrêt respiratoire • Médicaments=choc brutal

15. Anaphylaxie et Allergiealimentaire • 32 décès chez patients âgés de 2 à 32 ans • - arachide >90% des réactions • - histoire d’asthme • - majorité n’ont pas reçu d’adrénaline Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3

16. Synthèse (1) • Epidémiologie : Gaeta, 2007-Ann Allergy 12.4 millions de réactions allergiques sur 12 ans (1993 à 2004) au USA 1% de toutes les admissions au SU 1.03 millions d’admission par an 3.8 pour 1000 admissions/an pas de données de mortalité 12400 anaphylaxie par an

17. Synthèse (2) • 75 à 85% des anaphylaxies sont pris en charge dans les services d’urgence+++ • 4 critères des recommandations de bonne pratique mal respectés respectés : (1) adrénaline à la phase aiguë, (2) prescription d’adrénaline autoinjectable, (3) éducation du patient, (4) suivi par un allergologue

18. Synthèse (3) • Etudes au niveau pré hospitalier Ken, 2004-J Emerg Med : 10 états US autorisation d’utilisation de l’adrénaline pas de standardisation des critères de définition 2.8 millions de sorties=0.34 à 0.82% pour allergie/anaphylaxie, Adrénaline=1/10 mortalité=0 à 0.94%

19. Recommandations actuelles • Anaphylaxis network symposium : J Allergy Clin Immunol 2006 ;117 : 391-7 Définition : réaction allergique sévère d’apparition brutale avec risque de décès

20. Diagnostic d’anaphylaxie Critère 1 : signes pathologiques impliquant la peau et/ou les muqueuses (urticaire, prurit ou érythème, œdème des lèvres ou de la langue ou de la luette). Avec au moins un des signes suivant : • Troubles respiratoires (dyspnée, bronchospasme, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, hypoxie) • PAS<90 mmHg) ou dysfonction d’organe (hypotonie, syncope, incontinence)

21. Diagnostic d’anaphylaxie Critère 2 : deux ou plusieurs signes après exposition à un probable allergène : • Atteinte cutanée et ou muqueuse (urticaire, prurit ou érythème, œdème des lèvres ou de la langue ou de la luette) • Troubles respiratoires (dyspnée, bronchospasme, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, hypoxie) • PAS < 90mmHg ou une chute de plus de 30% par rapport à la PAS de base chez l’adulte ou signes témoignant d’une dysfonction d’organe (hypotonie, syncope, incontinence) • Troubles gastrointestinaux persistants (douleur abdominale, vomissements)

22. Diagnostic d’anaphylaxie Critère 3 : Baisse de la PAS < 90mmHg ou une chute de plus de 30% par rapport à la PAS de base chez l’adulte* après exposition à un allergène connu. *Chez l’enfant une chute de la PAS est définie si :PAS < 70 mmHg de 1 mois à 1 an, moins de (70 mmHg + [2 x âge]) de 1 an à 10 ans, <90mmHg de 11 ans à 17 ans.

23. Recommandations actuelles • Anaphylaxis network symposium : J Allergy Clin Immunol 2006 ;117 : 391-7 Adrénaline autoinjectable : signes respiratoires ou cardiovasculaire et allergène connu Information du patient Suivi allergologique à distance Surveillance au SU : 4-6 heures, hospitalisation systématique des formes sévères ou réfractaires, attention à l’asthmatique+++

24. Adrénaline auto-injectable

25. Adrénaline auto-injectable

26. Adrénaline auto-injectable

27. Recommandations actuellesTraitement • Suspicion d’anaphylaxie sévère • Urgence vitale • Diagnostic • 1e ligne : Adrénaline + Remplissage vasculaire : cristalloïdes ou salé 0,9%, adulte 500 ml à 1000 ml (voir 4000ml), enfant 20ml/Kg Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.

28. Adrénaline • adrénaline IM : dilution au 1/1000 • Adulte : 500 microgrammes (0,5ml) • Enfant > 12 ans : 500 microgrammes (0,5ml) • Enfant de 6 à 12 ans : 300 microgrammes (0,3ml) • Enfant < 6 ans : 150 microgrammes (0,15ml) Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.

29. Adrénaline • IV : dilution au 1/10000 (seringue de 10 ml contenant 100 microgrammes/ml d’adrénaline), voie d’administration couramment utilisée par les urgentistes : • Adulte : un bolus de 50 microgrammes (0,5ml) • Enfant : un bolus de 1 microgramme/Kg • Si doses répétées=seringue électrique (1 à 4 microgrammes/min). Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.

30. Traitement de 2e ligne • Antihistaminiques dexchlorphéniramine • Corticoïdes hydrocortisone Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.

31. Recommandations actuelles • Cas particuliers Glucagon : 1-2 mg toutes les 5 min, résistance à l’adrénaline, patient sous β bloquants Arrêt cardiaque : RCP remplissage=4 à 8l adrénaline : 1 à 3 mg IV (3min), 3 à 5 mg (3min), 4 à 10 microg/min SE

32. DIAGNOSTIC POSITIF AU SU •  Histoire clinique pour identifier la cause •  Intérêt de la tryptase sérique - Specifique de la dégranulation mastocytaire, confirme la réaction anaphylactique - Reste élevée à la 6e heure - Peut ne pas être augmentée particulièrement dans l’allergie alimentaire Lieberman PL et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523

33. Tests biologiques de l’anaphylaxie Plasma histamine Serum tryptase 24-hr Urinary histamine metabolite 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Idéal : T1 = après la mise en route du traitement d’urgence, T2 = 1 à 2 heures après T1 et T3 à la 24e heure dans le service d’hospitalisation. Prélèvements congelés à -20°C.

34. Réseau Allergo-Vigilance (RAV) • Mis en place en 2001 • 456 membres dont plus de 400 allergologues francophones (+ USA, Afrique du Nord) • 2002-2008 : 979 déclarations 738 anaphylaxies alimentaires 241 anaphylaxies médicamenteuses

35. De :Reseau Allergo Vigilance Date d'envoi : lundi 2 février 2009 14:55:52 À : Reseau Allergo Vigilance Objet : Anaphylaxie: arachide Transféré automatiquement par une règle • Déclaration d’accident grave alimentaire: cas non indexé mais déclaré pour intérêt. • FL, Saint Quentin. Lundi 2 février 2009 • Garçon 3 ans. Urticaire, œdème palpébral sans gène respiratoire dans les 5 minutes • après l’ingestion d’une cacahuète soufflée. • Prise en charge de l’urgence: Traitement à domicile par la mère puis surveillance deux heures • en milieu hospitalier • Délai entre réaction et bilan: 21 jours • Bilan allergologique : • Prick test arachide (EC): 12 mm, Cacahuète: 15 mm, Amande: 20 mm, Pistache: 30 mm • RAST IgE arachide 0,96 KU/L • Point particulier: ·         Conduite tenue: • -Diagnostic expliqué : Oui • -Régime d’éviction expliqué : Oui • -Explications aspirine, AINS, beta-bloqueurs: Oui • -Carte d’allergie ou Compte-rendu remis au patient: Oui • -Trousse d’urgence: Oui • -Avec Anapen: Oui • -PAI proposé, protocole de soins d’urgence remis: Oui • -Autre : ventoline dans la trousse d’urgence • Réseau miroir d’Allergo-Sécurité Alimentaire de l’AFSSA: • Lieu de consommation au moment de l’accident: à la maison EXEMPLE D’ALERTE VIA LE RAV

36. AnaphylaxieRéseau Allergovigilance 2000 : 2831 cas 2004 : 3573 cas Augmentation de 22% Majorité de cause indéterminée

37. Réseau Allergovigilance Aspects cliniques (1) • Enfants : 34% Adultes : 66% • Admission aux urgences : 80,5% • Administration d’adrénaline : 44,5% • Hospitalisation : 59,3% Moneret-Vautrin et al Rev Méd Int 2006;120:S70-72

38. Données de la CIM 10 de 2001 à 2006 à partir des SU

39. Caractéristiques cliniques de l’anaphylaxie sévère d’origine alimentaire et médicamenteuse. Données du Réseau Allergo-vigilance 2002-2008

40. Principaux allergènes en cause dans l’anaphylaxie sévère alimentaire et médicamenteuse. Données du Réseau Allergo-vigilance 2002-2008

41. CONCLUSION • Urgentistes : rôle essentiel=première ligne • Améliorer le diagnostic=formation • Utiliser l’adrénaline même en l’absence de choc • Interaction avec l’allergologue pour une prise en charge spécifique rapide • Développer un registre « anaphylaxie » à partir des SU

42. Enquête Nationale et Elaboration de Recommandations Enquête de Pratique : « Prise en charge de l’anaphylaxie sévère dans les services d’urgence » Collaboration • Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) (Pr A BELLOU) • Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) (Pr PM MERTES) • Société Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique (SFAIC) (Pr DA MONERET-VAUTRIN) Objectifs : • Décrire les modalités de prise en charge actuelle de l’anaphylaxie sévère dans les services d’urgence (SU) • Connaître l’épidémiologie actuelle de l’anaphylaxie sévère en France à partir des SU Critère d’inclusion :Admission au SU pour prise en charge d’une suspicion de réaction anaphylactique sévère survenant chez un enfant ou un adulte.

43. Clinical Inertia: Low Levels of Compliance at Research Centers “If those who generated the evidence are slow to translate it into practice, it is unlikely that passive forms of dissemination can improve the quality of care. To accelerate adoption of new evidence, we need to understand factors other than knowledge and awareness that influence practice”. Majumdar SR, et al. Am J Med 2002;113:140-5