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  1. Retinopatia diabética Seção 5 | Parte 1 de 4 Módulo III-7a do currículo -retinopatia diabética Slides atualizados até 2008

  2. Doença diabética dos olhos • Retinopatia diabética • Catarata diabética: • senil precoce • diabética verdadeira (flocos de neve) • Irite recorrente Slides atualizados até 2008

  3. Retinopatia diabética • Complicação silenciosa sem sintomas iniciais • Quando os sintomas ocorrem, o tratamento é mais complicado e, muitas vezes, impossível • A triagem para retinopatia é de extrema importância Slides atualizados até 2008

  4. Quando fazer exame para retinopatia • Diabetes tipo 1: dentro de 5 anos do diagnóstico • Diabetes tipo 2: no momento do diagnóstico Daí em diante, a cada 1 ou 2 anos, dependendo das condições da retina Slides atualizados até 2008

  5. Doença do olho diabético • Visão embaçada: sintoma comum de hiperglicemia • Epidemiologia: • qualquer tipo de retinopatia 21-36% • retinopatia com risco para a visão 6-13% Slides atualizados até 2008

  6. Controle glicêmico inadequado Longa duração Hipertensão Dislipidemia Nefropatia Gravidez Fatores de risco Slides atualizados até 2008

  7. Terapia intensiva Estudo DCCT – diabetes tipo 1: • Coorte de prevenção primária: redução de 76% no risco de desenvolver retinopatia • Coorte de intervenção secundária: redução de 54% no risco de progressão da retinopatia Estudo DCCT, 1993 Slides atualizados até 2008

  8. Terapia intensiva Estudo UKPDS – diabetes tipo 2: • Controle glicêmico adequado: redução de 20 - 30% na progressão da retinopatia • Controle rigoroso da pressão arterial: redução de 34% na progressão da retinopatia Estudo UKPDS, 1998 Slides atualizados até 2008

  9. Exames • Acuidade visual • Fundoscopia direta (com pupilas dilatadas) • Fundoscopia indireta • Fotografia da retina • Exame da pressão intra-ocular Slides atualizados até 2008

  10. Retinopatia diabética - classificação • Retinopatia não-proliferativa • mínima • leve • moderada • grave • Retinopatia proliferativa • proliferativa • proliferativa de alto-risco • proliferativa avançada • Edema macular Slides atualizados até 2008

  11. Retina normal Mácula Disco ótico Slides atualizados até 2008

  12. RDNP mínimaSomente microaneurismas Slides atualizados até 2008

  13. Retinopatia diabética não proliferativa de leve a moderada Exsudatos duros Slides atualizados até 2008

  14. Retinopatia não-proliferativa moderada grave Hemorragia Manchas algodonosas Slides atualizados até 2008

  15. Retinopatia múltipla não-proliferativa grave H/Ma; IRMA; rosário venoso Slides atualizados até 2008

  16. Classificações • Retinopatia proliferativa (novos vasos) • no disco • em outro ponto Slides atualizados até 2008

  17. Retinopatia proliferativa novos vasos Hemorragia pré-retiniana Slides atualizados até 2008

  18. Retinopatia proliferativa avançada Tecido cicatricial Slides atualizados até 2008

  19. Edema macular inicial Slides atualizados até 2008

  20. Exames • Angiofluoresceinografia: fornece informações mais detalhadas. Slides atualizados até 2008

  21. Vazamento de fluoresceína. Hemorragia intra-retiniana arredondada Isquemia ? Exsudatos algodonosos Slides atualizados até 2008

  22. Vazamento de fluoresceína. Slides atualizados até 2008

  23. Estudos clínicos Slides atualizados até 2008

  24. Tratamento • Terapia a laser • Em toda a retina, para retinopatia proliferativa • Focal ou em grade, para edema macular Slides atualizados até 2008

  25. Pan-fotocoagulação a laser para retinopatia proliferativa. Slides atualizados até 2008

  26. Pan-fotocoagulação a laser em toda a retina Slides atualizados até 2008

  27. Laser em grade para edema macular Slides atualizados até 2008

  28. Terapia a laser Efeitos colaterais • Perda da visão periférica, visão em túnel, cegueira noturna • Cegueira para cores • A visão pode piorar mas o “laser conserva a visão” por um longo período. Slides atualizados até 2008

  29. Tratamento • Pressão arterial: reduz o edema macular • Controle da glicemia: retarda a progressão • Controle dos lipídeos: • Uso de aspirina Slides atualizados até 2008

  30. Retinopatia diabética. Uso de terapias médicas • Inibidores da PKC (proteína quinase C) • Ruboxistaurina • Antagonistas da A2 • Candesartan • Corticosteróides • Triamcinolona • Agentes anti-VEGF • Lucentis • Avastin Slides atualizados até 2008

  31. Esteróides e edema macular diabéticoTriamcinolona intra-vítrea • Diminui a inflamação e permeabilidade vascular • Eficaz na redução do edema a curto-prazo (até 6 meses ou aproximado) • Provável necessidade de laser suplementar quando a mácula está chata, para reduzir a possibilidade de recorrência • Efeitos colaterais – catarata e glaucoma Slides atualizados até 2008

  32. Inibidores de VEGFAvastin, Lucentis • Regressão dos novos vasos • Melhora da acuidade visual • Geralmente bem tolerados, mas necessário estar atento quanto à atrofia vascular. • Tratamento de longa duração não é uma opção realística devido à necessidade de injeções intra-vítreas. Slides atualizados até 2008

  33. Hemorragia vítrea • Vê manchas escuras flutuando • Uma parte do sangue será reabsorvido • A vitrectomia pode ser necessária Slides atualizados até 2008

  34. http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp Slides atualizados até 2008

  35. Vitrectromia • Considere a vitrectomia para aliviar a tração macular ou outra tração retinal em casos avançados de RDP, na tentativa de recuperar a visão. • Livre-se do tecido fibroso que pode levar ao descolamento • Impeça que os novos vasos cresçam Slides atualizados até 2008

  36. Gravidez • A gravidez pode causar piora temporária da retinopatia diabética, mas em geral os danos não são permanentes • Avaliação retinal de referência deve ser realizada antes da gravidez. • A retinopatia não é um problema no diabetes gestacional Slides atualizados até 2008

  37. Nos idosos • A presença de catarata torna mais difícil a visualização do fundo do olho. • A cirurgia de catarata pode causar edema macular. • A RDNP com edema macular é a causa principal da perda da visão Slides atualizados até 2008

  38. Resumo • 100% das pessoas com diabetes desenvolverão retinopatia • Quanto maior o nível de glicemia, maior o risco. • Graus diferentes de retinopatia • Terapia a laser salva a visão • O tratamento no momento adequado é mais eficaz • Exames regulares são essenciais Slides atualizados até 2008

  39. Pergunta de revisão • Que características definem a retinopatia proliferativa? • Numerosos microaneurismas • Grande quantidade de exsudatos • Destruição dos capilares da retina • Formação de novos vasos sangüíneos Slides atualizados até 2008

  40. Pergunta de revisão • Um especialista informou a uma jovem senhora que ela estava com microaneurismas em seus olhos. Qual das respostas seguintes seria adequada para esclarecer suas considerações sobre a perda da visão? • Microaneurismas no olho podem repentinamente sangrar, causando perda temporária ou permanente da visão. • Você logo precisará de terapia a laser a fim de prevenir o aumento da quantidade de microaneurismas e retardar a perda da visão. • Você não perderá a visão, mas poderá piorar gradualmente. • Microaneurismas não são significativos e são freqüentemente encontrados em pessoas que não têm diabetes. Slides atualizados até 2008

  41. Pergunta de revisão • Qual das seguintes atividades seria desaconselhada para uma pessoa com diabetes tipo 1 e retinopatia proliferativa grave? • Andar em esteira • Correr sem sair do lugar • Pedalar uma bicicleta ergométrica • Nadar Slides atualizados até 2008

  42. Pergunta de revisão • Qual das seguintes mudanças tem maior probabilidade de aumentar a gravidade de retinopatia não-proliferativa leve já existente? • Gravidez • Aumento de peso • Perda de peso • Aumento de exercícios Slides atualizados até 2008

  43. Pergunta de revisão • Uma mulher com diabetes tipo 1 foi diagnosticada com retinopatia não-proliferativa leve. Que informação deve receber com relação à terapia a laser? • A terapia a laser em geral não é usada em diabetes tipo 1 • A terapia a laser não é considerada necessária em seu estágio inicial de retinopatia. • O especialista pode preferir retardar a terapia a laser até a diminuição da visão. • Há novas terapias disponíveis para retinopatia que seu especialista pode estar planejando usar. Slides atualizados até 2008

  44. Respostas • d • c • b • a • b Slides atualizados até 2008

  45. Referências 1. DCCT Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. 2. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 708-13. 3. Effect of intensive diabetes treatment on development and progression of complications in adolescents with insulin dependent diabetes mellitus: DCCT. Journal of Pediatrics 1994; 125: 177-88. 4. Klein R, Klein B, Moss SE, Linton KL. The Beaver Dam Eye Study in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology 1992; 99(1): 58-62. • Nathan DM. The pathophysiology of diabetic complications: how much does the glucose hypothesis explain? Ann Intern Med 1996; 124(1Pt2): 86-9. 6. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin diabetes mellitus. A randomised prospective 6 year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-17. Slides atualizados até 2008

  46. Referências 7. Mitchell P. Development and progression of diabetic eye disease in Newcastle 1977 to 1984: rates and risk factors. Aust NZ J Ophthalmol 1985; 13: 39-44. 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on the effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81(4): 383-96. • The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 1981; 88(7): 583-600. • Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, et al. The Wisconsin Epidemiologic study of diabetes retinoapthy III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis more than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 182: 527-32. • UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13. Slides atualizados até 2008