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PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento

Foro Gastroenterología Las Palmas Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo DEFINICION

Patman
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PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento

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Presentation Transcript

  1. Foro Gastroenterología Las Palmas Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” PANCREATITIS BILIAR AGUDADiagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo

  2. DEFINICION Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distancia

  3. DEFINICION

  4. SEGUN GRAVEDAD … • P.A. Leve (80%) Intersticial Excelente pronóstico • P.A. Grave (20%) Alta mortalidad Insuficiencia de órgano (shock, fallo respiratorio o renal) Complicaciones locales (necrosis, absceso, pseudoquiste)

  5. HISTORIA NATURAL • Estudio prospectivo (Glasgow) 86 pacientes P. severa (32%) - 27 pacientes Mortalidad (43%) - 12 pacientes 7 fallecieron por FMO 6 en la primera semana

  6. P.A. GRAVE • Fase precoz (<14 días) Respuesta inflamatoria sistémica • Fase tardía (>14 días) Necrosis infectada  Sepsis Fracaso multiorgánico

  7. CIRUGIA • Fase precoz: La cirugía no está indicada • Fase tardía: Sin cirugía  Mortalidad 100% Con cirugía  Mortalidad 24-30%

  8. CASO CLINICO • Mujer de 63 años con sobrepeso • Dolor abdominal intenso en abdomen superior de 12 horas de evolución con nauseas • EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación base pulmonar izda. • Analítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280

  9. VALOR ENZIMATICO • Amilasa Simple, disponible, alta sensibilidad Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínica Pancreatitis alcohólica Hipertrigliceridemia Poco específica • Lipasa Similar S y E. Igual disponibilidad y coste. VALOR DE CORTE (3 X VN) ↑↑ E

  10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Perforación de víscera hueca • Isquemia intestinal • Obstrucción intestinal • Colecistitis / Cólico biliar • Pancreatitis aguda

  11. VALOR ENZIMATICO • No se ha demostrado el valor de: • Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa • Medición combinada (amilasa + lipasa) • Pronóstico y seguimiento

  12. ETIOLOGIA Otras: HiperTg HiperCa Autoinmune Traumas Fármacos Neoplasia Vascular Genética Inecciones

  13. ETIOLOGIA BILIAR

  14. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO • Amilasa <1000 : • 11% de las biliares y 94% de las alcohólicas. • Lipasa: • Mayor sensibilidad en las PA no biliares. • Lipasa/amilasa ratio >2: • Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %). • ALT >150 (3 veces valor normal): • VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%. RATIO ↑ S y E ↑.

  15. VALORACION DE LA GRAVEDAD • Signos de Ranson y signos de Imrie > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medición Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) • Puntuacion APACHE-II 12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continua Complejo y laborioso

  16. VALORACION DE LA GRAVEDAD • Signos clínicos Shock, disnea, oliguria, peritonitis Antes de 48 horas: S= 40 % ↑ E Después de 48 horas: ≃ otros índices • Obesidad • Derrame pleural

  17. VALORACION DE LA GRAVEDAD • Signos de Ranson y signos de Imrie > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medición Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) • Puntuacion APACHE-II 12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continua Complejo y laborioso

  18. VALORACION DE LA GRAVEDAD • Marcadores PCR: Barata y disponible Mejor marcador para detectar gravedad Se eleva después de 48 horas Hematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h VPN 96% TAP urinario: Mayor exactitud que otros índices en las primeras 24 h

  19. VALORACION DE LA GRAVEDAD “ La evaluación clínica por un observador experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad ” Insuficiencia de órgano ↑ morbilidad y mortalidad

  20. TAC • Indicaciones. • <48h: • Cuando hay un diagnóstico dudoso. • >48h: • Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante). • Contraste v.o e i.v. • Identifica las áreas de necrosis. • Contraindicaciones del contraste i.v. • Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste. “El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”

  21. INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC >7 ptos  Mortalidad del 17%

  22. TRATAMIENTO - P.A. LEVE • Hidratación IV + Monitorización • Analgesia (meperidina, ACP-mórficos) * Am. J. Gastroenterology (2001) • Dieta absoluta

  23. TRATAMIENTO - P.A. LEVE ¿SNG?:Ileo gastrointestinal o vómitos Inicio de dieta: Desaparición dolor e ileo (3-7 dias) Aumento progresivo de calorías y grasas(>50% HC)

  24. COLECISTECTOMIA • Antes del alta (después de 7 días) • SIEMPRE exploración vía biliar: - Si alta sospecha  CPRE antes de cirugía - Si baja sospecha  Exploración quirúrgica Colangio-RMN/Ecoendoscopia

  25. CPRE • En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar. • Esfinterotomía. • Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia). • Elevación de enzimas hepáticas excepto si se normalizan rápidamente. • La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad en las pancreatitis aguda litiásica graves con colangitis.

  26. TRATAMIENTO - P.A. GRAVE Necesidad de Cuidados Intensivos • Hidratación intensiva + monitorización estricta • Nutrición enteral mejor que parenteral ↓ incidencia de infecciones (locales, necrosis) ↓ cirugía, días de estancia, coste No disminuye la mortalidad  Colocación radiológica o endoscópica en yeyuno  Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005)

  27. PROFILAXIS ANTIBIOTICA • Se debe realizar en las necrosis pancreáticas (infección en 40-70%). • Elección de atb y dosis: • Imipenem 500 mg/8h • Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h. • Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ?? • Sharma VK. Pancreas 2001 • Duración 14 días.

  28. NECROSIS Buena evolución Mala evolución PAAF Tratamiento médico Estéril Infectada Si empeora Plantear cirugía tras 4-6 semanas. Cirugía urgente

  29. Gerzof (1987) Beger (1986) 40 % E. Coli 18 % Klebsiella 18 % Enterobacter 14 % Estreptococo 10 % Estafilococo Aureus 9 % Proteus 8 % Seudomona 8 % Bacteroides 8 % Enterococo 7 % Candida Uhl (2000) 36 % Estafilococo Spp 17 % Candida 13 % Enterococo 11 % E.Coli 9 % Klebsiella 6 % Estreotococo Spp 4 % Seudomona 2 % Morganella Morgani 2 % Bacteroides Fragilis NECROSIS INFECTADA

  30. INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS PANCREATICA • En necrosis infectada. • Mortalidad 100%20%. • En necrosis estéril. • Aumento persistente de la necrosis. • Pancreatitis aguda fulminante. • En complicaciones de la pancreatitis (perforación y sangrado masivo).

  31. TECNICAS QUIRURGICAS • Necrosectomía. • Con continuos lavados. • Complicaciones: • Fístula pancreática 53% • Fístula intestinal 4 - 35% • Procedimientos mínimamente invasivos. • Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la infección está bien contenida. • Drenaje percutáneo. • Drenaje endoscópico. • Cirugía mínimamente invasiva.

  32. DEFINICIONES • Necrosis pancreática : Áreas de parénquima no viable. • Colección Aguda: colección de líquido en el espacio peripancreático sin pared definida. • Seudoquiste Pancreático:Colección con pared definida (4-6s). • Abceso Pancreático:Secuestro oSeudoquiste infectado.

  33. COMPLICACIONES LOCALES • Pseudoquiste Solo se tratan si hay clínica o infección 1. Cirugía: comunicación quirúrgica 2. Radiología: Drenaje percutáneo 3. Endoscopia: Cistogastrostomía Cistoduodenosmía • Absceso: drenaje percutáneo (eficaz) cirugía

  34. Reanimación Leve o moderada Grave Evaluación de gravedad TAC con contraste Manejo médico >30% de necrosis <30% de necrosis ATB 1 semana Ninguna mejoría Mejoría Aspiración guiada por TC Continuar los ATB 3s Estéril Infectada Qx programada Tratamiento de sostén Qx inmediata

  35. GRACIAS!!

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