CEQTt Centro de Entrenamiento Quirúrgico y transferencia tecnológica

1. Programa de formación en cirugía mínimamente invasiva para MIR2007Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para DUEs2007 CEQTt Centro de Entrenamiento Quirúrgico y transferencia tecnológica Web: http://www.uniovi.es/ceqtt

2. Objetivos-Método Aportar información Conocimientos Enseñar habilidades Destrezas • Innovación docente • Compatible con labor asistencial • “Conciliable” • No intensivo 3R

3. Aprendiendo en el trabajo • Relativamente desorganizado • Imprevisible/Oportunista • Consume tiempo de asistencia • Costoso • Dificil ajuste a lo exigido-programación • Impide una adecuada validación-evaluación • “Puede poner en peligro la vida del paciente”

4. Simulación como alternativa • Se prepara un escenario que recrea la realidad del ambiente de trabajo • Expone ante situaciones dificiles, infrecuentes, … • Permite desarrollar habilidades técnicas • Habilidades de comunicación-interpersonales • Entrenamiento en equipo

5. Ventajas de la simulación • Aprendizaje centrado en: • Necesidades del alumno (no del paciente) • “Se puede repetir” • A nuestro ritmo • “Se puede fallar-hacerlo mal” • Permite medir-evaluar • Se puede corregir de inmediato

6. ¿Por qué recurrir a la simulación?

7. Simuladores virtuales laparoscópicos

8. Short term benefits for laparoscopic colorectal resectionSchwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller JCochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145 Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancerReza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J Br J Surg 2006; 93(8): 921-928 • Menor morbilidad • Menor infección herida • Menos dolor • Requiere menos analgésicos • Menor Respuesta al estrés quirúrgico • Más precoz tolerancia digestiva • Menos afectación de la función pulmonar • Menos tiempo de hospitalización • Sin diferencias en recurrencias o supervivencia

9. Especialidades endoscópicas Cirugía General y del Aparato Digestivo Urología Ginecología Cirugía torácica Cirugía pediátrica Traumatología ORL Neurocirugía, C. Vascular, Cardiaca, Maxilofacial, etc

10. Cirugía mínimamente invasiva • Objetivo : invasión mínima • Compromisos : • 1) Perdida de la sensibilidad tactil • 2) Perdida de la tri-dimensionalidad • 3) Espacio de trabajo disminuido • 4) Posibilidades limitadas de aspiracion/irrigacion • Exigencia : DISECCION SIN HEMORRAGIA

11. Bisturi ultrasónico Insuflador Bisturi eléctrico Sist.Foto Equipo Ulrasonidos Video Impresora Fuente de luz Video Grabador Cámaras Monitor Mezclador Imagen Endocirugía

12. Cirugía clásica/ Endocirugía CONTROL? • Tecnológico-dependiente • Altamente instrumentalizada • Todo a través de aparatos • Sujeta a fracaso por fallo técnico y no del cirujano • Comprobación preoperatoria CONTROL EN SUS MANOS

13. EXTERNO al paciente Insuflador Fuente de luz y cable Equipo óptico Laparoscopio Cámara TV Monitor Sist. documentación Irrigación-aspiración Electrocoagulación disección EN CONTACTO Aguja de insuflación Trócares Instrumental Pinzas, portaagujas, etc Endosuturas Endobolsas Sistemas protección-apertura incisión asistencia Cánulas irrigación Terminales de corte y coagulación Instrumentaly aparataje

14. Torre endoscópica Sistemas endoscópicos • Distensión • Iluminación • Transmisión imagen • Bombas de perfusión • Instrumentación • Transporte y almacenamiento

15. Insuflador de CO2 • Neumoperitoneo mantenido • Alto flujo (9–35 l/min) • Control • del flujo • de la P intraabdominal • Volumen consumido • Calentador • Filtro-aspirador humo • Humidificador

16. Sistemas de iluminación ºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solar Fuentes de luz Xenón 6000ºK Luz solar 6400ºK Metal-Haluro 5000ºK Halógena 3400ºK Consejos: Trabajar con intensidad 75-100% Control de horas de uso Buena refrigeración Evitar quemaduras Regulación manual Cables de luz (adaptadores) Cables de fibra óptica Cables de gel

17. Sistemas de iluminación Cable de luz de fibra óptica Esterilizable en autoclave Diámetro de 3 a 5 mm Gran flexibilidad Rotura de fibras-puntos negros Cable de luz de gel NO esterilizable en autoclave Cubierta rígida > Aumentan la temp. color

18. Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...) Ocular (Canal de trabajo opcional: Toracoscopio) Carcasa metálica (1-12mm) Fibra óptica -iluminación Lentes o fibra-imagen ( Angulos de visión:0º, 30º, 45º) Cierre hermético y estanco (esterilizable/desechable)

19. Videolaparoscopio • Excelente imagen gracias a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en el extremo • Sistema todo en uno. No precisa adaptador • Autoclavable 5 ,5 y 11 mm

20. Aguja óptica de Veress Control visual Protector Reutilizable

21. ¿Qué características mínimas debería poseer una cámara de endoscopia? Procesador digital de alto contraste Zoom PARAFOCAL Resolución > 450 líneas Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD) Control electrónico de la luminosidad

22. Consejos útiles Cámara de TV Evitar golpes Evitar esterilización Foco a 5-6 cm con endoscopio Memoria balance blancos Limpieza zapata conexión

23. Monitores Resolución 400 a 600 líneas Tamaño > 20” Ajuste del contraste - max. 2 monitores – twinvideo Homologación MD Pantallas planas (LCD, TFT…)

24. Sistemas de documentación Videograbadoras DVD VHS <250 líneas S-VHS 400 líneas Betacam > 500 líneas Hi-8 U-Matic > 330 líneas

25. Sistemas de documentación - esquema resumen Vídeo Monitor Cámara UCC Impresora SCB AIDA CODEC DICOM 3 (Integración) DVD Telemedicina Insuflador, luz...

26. Irrigación/aspiración • Elemento importante • Asegurar alto flujo y P • 3000 ml/min • 1800 mmHg • Hidrodisección • Cánulas 5-10 mm

27. Corte y coagulación • Monopolar • Coagulador de Argón • Bipolar • Termocoagulación • Bisturí ultrasónico • Clips y ligaduras (lazos)

28. Corriente monopolar (+) • Aplicacion universal • > 80% del total • Usada en la cirugia abierta desde 1928 • Económica Aspectos negativos • Particularidades en materiade seguridad • Carbonización de tejidos • Lesión térmica de tejidos adyacentes • Problemas de limpieza instrumental • Producción de humo

29. Corriente monopolar(-) Lesiones térmicas • Porqué? • Percepción difícil de la profundidad de penetración • Propagación de la corriente por los puentes tisulares • Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas) • Aislamiento defectuoso • Dónde? • Vesicula biliar, coledoco • Intestino delgado, colon... Peligro: perforación disimulada!

30. Corriente bipolar • Más segura que la monopolar • Aplicable sóloa las estructuras tubulares • Significativamente más lenta que la corriente monopolar • Disminución de humo • Lesión térmica de los tejidos • Capacidad de corte muy limitada • Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte LIGASURE Sellado de vasos de <7 mm Fusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energía Generador bipolar No se precisan ligaduras

31. Bisturí ultrasónico Principio de funcionamiento • Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal • El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. • Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio Rompe los puentes de hidrógenodentro de la célula Desnaturalización de las proteínas VENTAJAS No carbonización de los tejidos No lesión térmica de tejidos adyacentes No producción de humo No depósito carbonilla en los instrumentos Duración de la operación reducida Mejor visibilidad por menor sangrado Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm

32. Endosuturas • MECÁNICAS • EndoGIA/EndoCEEA • Endoclips • CONVENCIONAL • Nudo intracorpóreo • Nudo extracorpóreo • EndoStich

33. Insuflación: Aguja Veress • Neumoperitoneo • Punta protegida retráctil • Inventariable/desechable • Standard 11 cm • Hasson (Tec. Abierta)

34. Trócares Fungible/Inventariable(Autoclavable) 0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm) Válvula automática Obturador agudo Longitud 5-15 cm Fácilmente desmontable ¿Diseño EndoTIP?

35. Instrumental Mangos-empuñaduras: Sin fijación aislado Con fijación de Manhes aislado Con fijación cremallera aislado Metálica sin fijación metálica Metálica con fijación de índice

36. Instrumental Efectores: Agarre Corte Disección Cánulación Porta-agujas Pinzas bipolares

37. Instrumentación básica 3 pinzas agarre atraumáticas Disector curvo Tijera curva Cánula irrigación-succión Aplicador de clips Electrodo en L, J…espátula/ Cauterio

38. Complementos • Soportes óptica • Morceladores • Gasless  Laparolift • Sistemas cierre • Protectores herida- asistencia

39. Sistemas de cierre

40. Sistemas de protección-apertura incisión de asistencia

41. Extracción de vísceras con protección de bordes (metastasis/infecc)

42. Mano-asistencia

43. Otros • Separadores • Inventariable (Diamond-Flex) • Desechable • Rígido (abaníco) • Blando (neumático) • Sistemas de fijación de mallas • Reabsorbibles Pariefix • Irreabsorbibles (metálicos) Protack

44. Sistemas integrados: OR1 (Storz) Sistemas integrados EndoAlpha (Olympus) Sistemas integrados Endosuit (Stryker)

45. Desarrollo tecnológico ViewSite – pantalla plana • Control parámetros • Presentación en monitor • Telemando • Pantalla táctil • Por reconocimiento de voz

46. Robótica

47. Natural Orifice TransEnteric Surgery(N.O.T.E.S)

48. www.uniovi.es/ceqtt joseignacio.rodriguez@sespa.princast.es Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital de Jarrio Gracias por vuestra atención