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Paziente chirurgico: stratificazione del rischio emorragico

Paziente chirurgico: stratificazione del rischio emorragico. Marco Moia Centro Emofilia e Trombosi A. Bianchi Bonomi Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. ANMCO Firenze, 4 Novembre 2010. Classificazione delle emorragie. A) Maggiori Fatali

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Paziente chirurgico: stratificazione del rischio emorragico

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Presentation Transcript

  1. Paziente chirurgico: stratificazione del rischio emorragico Marco Moia Centro Emofilia e Trombosi A. Bianchi Bonomi Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano ANMCO Firenze, 4 Novembre 2010

  2. Classificazione delle emorragie A)Maggiori • Fatali • Intracraniche (TAC e/o RMN); oculari (con riduzione visus); articolari maggiori; retroperitoneali • Necessitano manovre chirurgiche o invasive • Riduzione Hb >2 g/dL e/o trasfusione con >2 unità B)Minori • Tutti i casi non inclusi in A) Non considerate emorragie: lividi, piccole ecchimosi, epistassi auto-limitata, sanguinamento emorroidario occasionale, ematuria microscopica

  3. Criteri per definire il rischio emorragico • Entità della perdita media presunta • Rapidità • Sede • Possibilità di misure locali efficaci

  4. Importanza della sede dell’emorragia • Può costituire di per sè un rischio vitale o di invalidità (es. endocranica, occhio, ematoma spinale) • Può essere difficile da raggiungere e da evacuare (es, retro-peritoneo) • Può essere insidiosa fino alla comparsa di sintomi drammatici (es. milza, dissezioni vascolari)

  5. Variabili nel rischio emorragico chirurgico • Intervento vs intervento • Paziente vspaziente • Equipe vs equipe (chirurgo, anestesista) Esistono poi incidenti imprevedibili…

  6. …ed anche la procedura apparentemete più innocua può complicarsi per: • Problemi locali inattesi • Errori tecnici • Caratteristiche del paziente (patologia emorragica ignota, farmaci)

  7. Chirurgia considerata ad alto rischio emorragico Oncologica Ginecologica Oculare (esclusa cataratta) Mammaria Neurochirurgia • Addominale • Ortopedica • Maxillofacciale • Urologica • Vascolare • Cardiochirurgia

  8. Chirurgia o procedure considerate a basso rischio emorragico Chirurgia della mano Angiografia ORL Impianto pacemaker/defibrillatori Artroscopia Procedure odontoiatriche • Endoscopia digestiva • Chirurgia cutanea • Cistoscopia • Biopsie • Litortissia (se non include il parenchima renale) • Infiltrazione tessuti molli o articolari

  9. Manovre invasive a basso rischio emorragico..American Society of Gastrointestinal Endoscopy • EGDS • Sigmoidoscopia • Colonscopia • Pancreo-colecistografia endoscopica retrograda-ERCP diagnostica

  10. .. e ad alto rischio emoragico • Polipectomia • Sfinterectomia endoscopica • Dilatazione pneumatica • Biopsie eco-guidate • Trattamento di varici esofagee

  11. Il complesso rapporto fra chirurgia e rischio emorragico: il caso della laparoscopia • Si tratta di una chirurgia a basso rischio emorragico • Tuttavia un sanguinamento intra-operatorio, anche moderato, può determinare il fallimento della procedura

  12. Il chirurgo (o l’equipe chirurgica) come variabile • Le curve di apprendimento negli interventi complessi • Varianti tecniche • Abilità • Fretta….

  13. Quali pazienti sono da considerare ad elevato rischio emorragico ? • Coagulopatie congenite • Emofilia • M di von Willebrand • piastrinopatia • Coagulopatie acquisite • Farmaci • Malattie internistiche (es. epatopatia, nefropatia piastrinopenia) • Inibitori acquisiti della coagulazione • DIC • Sindrome da trasfusione massiva - emodiluizione

  14. Prevalenza di… Emofilia A : circa 0,01% Terapia anticoagulante: circa 3,0 %

  15. Difetti della coagulazione di più frequente riscontro nella pratica clinica • Terapia anticoagulante • Terapia antiaggregante • Terapia anticoagulante + antiaggregante (duplice o triplice…) • Malattie epatiche o renali • Piastrinopenie

  16. Valutazione del rischio emorragico in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico o a procedure invasive www.siset.org Ultima revisione, 4 giugno 2007

  17. Systematic review between 1966 and 2005 • The positive predictive value (0.03-0.22) and likelihood ratio (0.94-5.1) for coagulation tests indicate that they are poor predictors of bleeding Br J Haematol 2008;140:496-504

  18. NICE “prende in considerazione” i test dell’emostasi in: • Neurochirugia • Chirurgia cardiovascolare • Chirurgia maggiore+ • Chirurgia maggiore con comorbidità ASA > 2 • Chirurgia minore e intermedia con comorbidità ASA > 3 da malattia renale

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