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Leishmaniose Visceral

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Presentation Transcript

  1. Leishmaniose Visceral Programa de Residência Médica em Infectologia Pediátrica Sylvia Ma L. Freire www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de dezembro de 2010

  2. Leishmaniose visceral • Calazar – febre negra • 1903 – William Leishman – autópsia de soldado indiano • 1903 – Charles Donovan – descrição semelhante do baço de pacientes falecidos por malária crônica • 1913 – Mignone – Paraguai – paciente proveniente do Brasil

  3. Etiologia • Protozoário da família Trypanosomatidae , gênero Leishmania: • L. infantum • L. donovani • L. chagasi • Intra-celular

  4. Epidemiologia • OMS: 7 endemias de prioridade absoluta • 500.000 novos casos a cada ano • Zoonose x antropozoonose ? • América Latina: 90% - Brasil

  5. Transmissão

  6. Fisiopatologia e Imunologia • Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata • Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose

  7. Fisiopatologia e Imunologia ESTADO IMUNOLÓGICO DO HOSPEDEIRO

  8. Fisiopatologia e Imunologia • Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata • Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose

  9. Fisiopatologia e Imunologia • Comprometimento do sistema retículoendotelial  hipertrofia e hiperplasia • Fígado • Baço • Medula

  10. Manifestações Clínicas

  11. Manifestações Clínicas • febre, • hepatoesplenomegalia, • astenia, emagrecimento • tosse • diarréia Procedência de zona endêmica Resposta ao tratamento empírico CASO CONFIRMADO

  12. Manifestações Clínicas

  13. Critérios de Gravidade • Idade: < 6 meses ou > 65 anos • Desnutrição grave • Comorbidades • Icterícia, manifestações hemorrágicas, edema generalizado e sinais de toxemia.

  14. Diagnóstico Diferencial • Forma oligossintomática: esquistossomose mansônica, febre tifóide • Brucelose, tuberculose, malária e mononucleose infecciosa • Encardite infecciosa • Doenças hematológicas malignas

  15. Diagnóstico Laboratorial • Provas inespecíficas • Provas específicas: • demonstração do parasito; • provas sorológicas; • técnicas de biologia molecular

  16. Demonstração do Parasito • Exame direto de preparações coradas (Giemsa, Leishman): • Baço: 95 - 98% • Fígado: 76 – 91% • Medula óssea: 52 – 89% • Linfonodo: 52 – 69% • Cultura: meio NNN • Inoculação em animais • Histopatológico

  17. Métodos Sorológicos • Intradermorreação de Montenegro: extrato antigênico de promastigotas • hipersensibilidade tardia • Inquérito epidemiológico • Aglutinação indireta - S 91 a 100% E 72 a 100% • Reatividade cruzada • Não diferencia infecções recentes e tardias

  18. Métodos Sorológicos • Imunoflorescência indireta - promastigotas de L. donovani • requer microscópio de imunoflorescência • Alta sensibilidade, especificidade moderada • Positividade precoce • ELISA • Mais sensível e menos específico • Antígenos purificados • Pouca precisão em casos subclínicos

  19. Métodos Sorológicos • Imunocromatografia – “teste rápido” • Antígeno recombinante: rK39 • Fácil execução • Resultado em cerca de 10 minutos • Sangue periférico: S 91 – 95% E 100% • Identifica casos de “doença ativa” • K26 – potencialização da sensibilidade

  20. Biologia Molecular • Reação de cadeia de polimerase • Detecta a presença de DNA da Leishmania a partir da utilização de oligonucleotídeos de seqüências conservadas de espécies • Sensibilidade de 94% • Alto custo

  21. Exames Auxiliares • Hemograma: pancitopenia • Provas de função hepática e função renal • Proteínas totais e frações: hipergamaglobulinemia • TAP: alargado nos quadros graves • EAS

  22. Tratamento TRATAMENTO DE SUPORTE • Tratamento prolongado • Drogas tóxicas • Dificuldade de realização de tratamento ambulatorial TRATAMENTO ESPECÍFICO

  23. Tratamento Específico • Contra-indicações • Pacientes em uso de betabloqueadores e drogas antiarrítmicas • Portadores de insuficiência renal e hepática • Gestantes nos dois primeiros trimestres • Antimoniais pentavalentes - Inibem a via glicolítica e a oxidação de ácidos graxos • Pentostan • Glucantime: 20mg/kg/dia – 20 dias - via de administração: IM ou IV - efeitos colaterais proporcionais a dose acumulada

  24. Tratamento Específico • Pentamidinas • Alteram a estrutura do cinetoplasto e síntese de poliaminas • Via de administração: IM ou IV • Menor eficácia • Maior toxicidade

  25. Tratamento Específico • Anfotericina B • via de administração: IV • Altera a síntese de fosfolípides de membrana desoxicolato Forma lipossomal Contra indicações: cardiopatias, neforpatias e hepatopatias Maior dose diária Alto custo Droga de escolha nos casos considerados graves

  26. Tratamento Específico • Miltefosine - Via de administração: oral • Agente anti-neoplásico • Utilizado na Índia – para casos refratários • Estudos em fase III e IV – resultados insatisfatórios em populações nacionais • Teratogênico – não há toxicidade reprodutiva masculina

  27. Tratamento Específico • Outras drogas: • Alopurinol – resultados insatisfatórios • Tamoxifeno – estudos em fases iniciais

  28. Tratamento de Suporte • Antibioticoterapia - Pacientes neutropênicos – terapia empírica • Suporte hemoterápico • Suporte nutricional

  29. Resposta ao Tratamento • Parâmetros clínicos: • desaparecimento da febre: 2º a 5º dia de tratamento • ganho ponderal: primeiras semanas • redução da hepatoesplenomegalia: inicia-se nas primeiras semanas. Regressão total após meses. • normalização das proteínas séricas: meses*

  30. Seguimento • MS (2009): 6 meses • Crianças: 3º; 6º; 12o mês • avaliação clínica • HC, função hepática, proteínas totais e frações.

  31. Medidas de Controle Diagnóstico precoce Tratamento dos casos humanos Eliminação dos reservatórios Letalidade Morbidade Risco de transmissão Eliminação do vetor Vigilância entomológica e aspersão de inseticidas

  32. Eliminação do Reservatório - Tratamento canino: alopurinol, aminosidina, anfotericina B - Presença de parasitas após o tratamento  indução de resistência • Calazar canino  calazar humano • Manifestações variáveis: início insidioso e evolução lenta • Ausência de sintomas • Recomendação de eutanásia: OMS e Ministério da Saúde

  33. Eliminação do Reservatório • Medidas de controle: • Vacina - fucose manose ligante – complexo glicoprotéico extraído de isolados de L. donovani - liberação pelo Ministério da Agricultura (2003); - proteção de 92 a 95% em 24 a 41 meses - infectividade potencial do cão vacinado • Coleiras de PVC impregnadas por deltametrina