HORMONOTHERAPIE FEMME PRE MENOPAUSEE ET CANCER DU SEIN

1. HORMONOTHERAPIE FEMME PRE MENOPAUSEEETCANCER DU SEIN Dr A.Floquet I.Bergonié BORDEAUX NOUMEA Octobre 2004

2. INTRODUCTION • La place de l ’hormonothérapie adjuvante chez la femme pré ménopausée reste un sujet très controversé : • bénéfice d ’une suppression ovarienne ( SO ) ajoutée à la chimiothérapie • intérêt de l ’adjonction du Tam à la suppression ovarienne • L ’ indication d ’une chimiothérapie adjuvante est de plus en plus fréquente, selon des protocoles de plus en plus « toxiques » pour les ovaires.

3. RAPPEL • Méta analyse EBCTCG 1992 : • publication 1992 avec suivi moyen de 10 ans • actualisée en 1995, publiée en 1996 ( suppression ovarienne ) publiée en 1998 ( tamoxifène ) • bénéfice de l ’hormonothérapie adjuvante chez les femmes pré ménopausées, N+ ou N-, avec RO +, avec amélioration de la SSR et de la SG • confirmation de la durée du Tam ( 5 ans )

4. RAPPEL Chez la femme pré ménopausée: • statut d ’hormonodépendance tumorale moins fréquent • différentes modalités thérapeutiques: • suppression ovarienne : chirurgie, radiothérapie, analoques de la LHRH • les anti oestrogènes ( tam ) • les progestatifs • et la chimiothérapie !

5. SUPPRESSION OVARIENNE • méta analyse: 12 études randomisées • méthode: radiothérapie et chirurgie • pas de méthodes chimiques • sont identiques en résultats • mais méthodes définitives : • pb de fertilité • pb de toxicité à long terme ( os+++)

6. TAMOXIFENE ET/OU ANALOGUES • méta analyse : • bénéfice en pré et post ménopause • bénéfice existe aussi pour les moins de 40 ans ( SSR ) • 4 études, sans publications complètes: • 1) CT vs SO CHIR • 2) CT vs CT + A LHRH +/- Tam • 3) CT vs A LHRH + Tam • 4 ) Tam vs A LHRH vs les 2 vs rien --> avantages en SSR mais pas en SG pour 2,3,4 en faveur du traitement hormonal

7. TAMOXIFENE ET/OU ANALOGUES • essai ZEBRA ( Namer ): CMF IV 6 ms vs A LHRH 2ans • SSR et SG identiques • chimiothérapies actuelles • plus toxiques sur ovaire ? Aménorrhée constante ? • Si ajout de Tam <=> blocage complet => pas de place pour SO • CT plus souvent indiquées ( N+ , certains N- ) • Tam ---> augmentation de l ’oestradiolémie • impact chez la femme jeune • à court et long terme ?

8. INDICATIONS • Hormonothérapie seule: • place ? Peu dans les tumeurs à ptic intermédiaire • modalités ? Association ou non • Associée à une chimiothérapie: • à initier après CT • modalités? CT et Tam, CT et A LHRH, CT + A LHRH + Tam ? Aucun essai en faveur de l ’adjonction à la CT d ’une SO sous groupe des non ménopausées par la CT Une étude avec bénéfice de CT+ A LHRH +Tam chez < 40 ans

9. CONCLUSION • Sujet difficile • raisonnement acquis sur des attitudes thérapeutiques anciennes • place de la CT : indications, modalités, durée • place de l ’HT : avec A LHRH • Littérature: • trop grand % de RH - ou inconnus !! • Manque de pureté des essais

10. EN PRATIQUE • Recommandations : ---> Tam 20 mg/m2 quelque soit l ’âge ---> adjonction A LHRH à discuter • Questions ? • La suppression liée à la CT a t elle un rôle thérapeutique ? • La suppression définitive = chimio adjuvante ? • La suppression transitoire = définitive ? • L ’association A LHRH et Tam supérieure ? • Quels sont les effets secondaires ? • À court, moyen et long terme de la suppression ovarienne