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Traitement des Cholécystites Alithiasiques

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aric
26 diapositives · 651 Views · Jul 14, 2012

Traitement des Cholécystites Alithiasiques. Chiche Laurent DESC RéaMed 2005 Montpellier. Définition ?. «  Acalculous cholecystitis  » Inflammation de la vésicule en l’absence de calculs Cholécystite « nécrosante » ou « ischémique ». LPS. Différentes cholécystites alithiasiques ?.

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Traitement des Cholécystites Alithiasiques
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Transcription de la présentation

  1. Traitement des Cholécystites Alithiasiques Chiche Laurent DESC RéaMed 2005 Montpellier

  2. Définition ? • « Acalculous cholecystitis » • Inflammation de la vésicule en l’absence de calculs • Cholécystite « nécrosante » ou « ischémique »

  3. LPS

  4. Différentes cholécystites alithiasiques ? • Réanimation / états de choc, brûlés, trauma, postop… • Sous-groupe à haut risque ?? • Facteurs favorisants ?? • Immuno-déprimés / HIV ++ • Infections spécifiques • Anecdotiques • Embols de cholestérol • Vascularites type PAN

  5. Quoi de neuf pour la réa ?? • < 10 % de la totalité des cholécystites • Incidence très faible (0,2%) en réanimation Kalliafas Am Surg 1998 • 90% des cholécystites en réanimation Barie J Am Coll Surg 1995 • Associé à une mortalité élevée (30 à 50%) en réanimation Long Am J Surg 1979 • Délai diagnostic : perforation/gangrène 50% des cas !

  6. Un mot sur le diagnostic (hors sujet) ! • Le réanimateur averti : • fièvre, douleur abdominale, masse abdominale, • hyperleucocytose, cytolyse hépatique, • ictère post-opératoire • L’autre réanimateur : • péritonite, • choc septique, • gangrène et perforation ! NON INVASIVE AU LIT DU PATIENT PEU CHER MAIS… merdique ECHOGRAPHIE

  7. Boland Sainty et al Int Care Med 1996 !

  8. Critères échographiques en réa ?? • Épaississement paroi > 4 mm • Sludge • Dilatation vésiculaire > 4 cm petit axe • Dédoublement paroi vésiculaire • Murphy échographique 25% 55% 59% 16% Validité des études ? Raunest J Trauma 1992

  9. Principes de Traitement(le sujet) • Traitement étiologique • Traitement des complications • Traitement spécifique • Traitement préventif ?

  10. Traitement Étiologique • États de choc • Choix des amines ? • Infections

  11. Traitement des Complications • Surinfection par • entérobactéries, • anaérobies, • levures… • Mise en culture de la bile +++ • Choc septique associé

  12. Choix du Traitement Spécifique • Chirurgie (cholécystectomie) • Laparotomie • Laparoscopie • Drainage percutané radio-guidé (cholécystostomie) • ( Drainage endoscopique trans-cystique )

  13. Chirurgie • Traitement de choix (définitif) • Souvent impossible pour les patients concernés (haut risque anesthésique) • Seul recours en cas de complications (gangrène-perforation) • Place de la laparoscopie ? Hazey Surg Endosc 2001 Brandt Surg Endosc 1994

  14. Drainage percutané • Efficace au stade précoce • Patients à haut risque anesthésique • Anesthésie locale • Echo ou scanno-guidé • Single-step trocar ou cathéter sur guide (seldinger)

  15. Drainage Percutané : peu de complications • 5-10% • ! Coagulopathies • Saignements • Péritonites biliaires • Réactions vagales • Déplacement du cathéter • Plaies des structures adjacentes

  16. Drainage Percutané : problèmes techniques ? • Taux de succès: 95% • Opacification du cathéter en cas de non réponse • Critères d’ablation • 3 semaines de drainage • Perméabilité du cystique et VBP • Correction de la condition sous-jacente • Résolution des signes • Voie trans-hépatique ? Percutaneous cholecystostomy: does transhepatic puncture preclude a transperitoneal catheter route? AA Nemcek, JE Bernstein and RL Vogelzang

  17. Drainage Percutané : efficacité en réa?

  18. Drainage Percutané : efficacité en réa? Réponse = Fièvre et douleur et GB et sevrage amines à J3

  19. Drainage Percutané : efficacité en réa?

  20. Drainage Percutané : permettre une chirurgie plus tardive ? non recommandé !!

  21. Drainage Percutané : test diagnostic ?

  22. Traitement Préventif • Terrain: diabète, maladie cardio-vasculaire • Hommes > 50 ans • Facteurs + : Gately Arch Surg 1983 • Sédation > 6 jours • Aspiration digestive • Iléus prolongé • Ventilation mécanique • PEEP • > 1 intervention chirurgicale récente • Transfusion > 10 US • Déhiscence pariétale ou abcès de paroi • Nutrition parentérale totale > 3 jours

  23. Prophylaxie expérimentale … • Cholecystokinine • Objectif principal : diminuer formation de sludge • Nutrition parentérale totale Sitzman Surg Gynecol Obstet 1990 • Aminoacides • Augmentation de vitesse de chasse vésiculaire • Augmentation taux sérique de cholecystokinine Shirohara J Gastroenterol 1996

  24. CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE RISQUE OPERATOIRE ? élevé faible Gangrène/Perforation ? oui non Cholécystostomie percutanée Cholécystectomie par laparotomie Bed side laparoscopy ?

  25. CA: les 10 commandements • Éviter les facteurs favorisants reconnus • Garder un haut degré de suspicion • Identifier les patients à risque • Ne pas se fier à l’échographie • Ne pas oublier les antifungiques • Analyser bile (bactério et myco) • Opérer chaque fois que possible • Ne pas retarder la chirurgie • Drainer sinon … • Arrêter de torturer les Opossum !