1. DISFAGIAen adultos Lic. Natalia Pugliese

2. Objetivos de la presentación • Entrenar la observación de imágenes y estructuras involucradas en la deglución • Repasar la fisiología deglutoria • Describir algunos métodos objetivos de evaluación • Describir el protocolo de EV clínica del Htal Rivadavia • Actualizar métodos diagnósticos y terapéuticas • Correlacionar hallazgos de la VFC

3. DEFINICIONES DEGLUCIÓN DISFAGIA “Desorden de la deglución caracterizado por la dificultad en la preparación oral para la deglución o el traslado del material de la boca al estómago" (ASHA, 1987, pág. III-171). Transporte de alimentos, saliva y líquidos desde la cavidad oral al estómago. Previene la aspiración de secreciones, alimentos, material regurgitados y el aumento de secreciones por infección de vías respiratorias superiores. (ASHA, 1990)

4. Estructuras Implicadas en la Deglución

8. Repaso Seno Esfenoidal Tabique nasal Rinofaringe Paladar blando y úvula Orofaringe M. geniogloso y lengua Epiglotis Mandíbula Laringofaringe M. Genihioideo M. aritenoideo M. Milohioideo C. V. verdadera Hioides Cartílago Tiorides Cartílago cricoides Tráquea

9. Imágenes RadiológicasPlano Lateral • Mandíbula(1) • Hioides(2) • Epiglotis(3) • Vestíbulo laríngeo(4) • Cartílago aritenoides(5) • CV verdaderas • Valécula(6) • Base de lengua(7) • Velo(8) • Cavidad oral(9) • Vértebras cervicales(10) 8 9 10 1 6 2 3

11. 7 6 3 4 5

12. 9 8

13. Esquema

14. Imágenes RadiológicasPlano Antero-Posterior • Tabique Nasal(1) • Lengua(2) • Mandíbula(3) • Valécula (4) • Senos Piriformes(5) • Paredes Laterales de Faringe(6) • Cuerdas Vocales 1 2 3 4 6 5 5 6

17. Imágenes radiológicas de esófago

18. Músculos y Nervios

19. Fisiología de la deglución

21. Métodos Diagnósticos

23. Evaluación de la Deglución mediante Técnicas Objetivas

24. Se realiza en la cámara gamma Se denomina “salivograma radioisotópico” Administrar una gota de material radioactivo por debajo de la lengua Objetivo: detectar la aparición de material radioactivo en los pulmones Puede ser usada excepcionalmente ante un caso de alteración deglutoria secundaria Grafica el tipo de patología (malformación o masa ocupante) Medicina Nuclear TAC

25. Examina los cambios de presión en el cuerpo del esófago y en el EEI Examina la presión oral y de la base de lengua Examina la amplitud de la contracción faríngea Examina la amplitud de la relajación del EES Se observan imágenes del bolo alimenticio, cuantifica residuos y aspiración Manometría Faringoesogagica Scintigrafía

26. Videoendoscopía • Un endoscopio flexible se pasa transnasalmente y se extiende hacia abajo a la orofaringe para permitir la visualización de la laringe y faringe durante la deglución • Se tiñe el alimento para proporcionar un contraste a las estructuras orales y faríngeas normales y secreciones • Determina si existe aspira o penetración • Sensibilidad de 0.88 y una especificidad de 0.92 respecto a la VFC • Aspectos positivos: - examen anatómico y fisiológico - reproductibilidad - no radiación - portatil - sensibilidad • Aspectos negativos: - invasivo - fase faríngea únicamente antes y después del trago

27. VIDEOFLUOROSCOPÍA

28. Definición • Llamado también “tránsito de bario modificado” • Procedimiento objetivo y dinámico • Delinea simultáneamente todas las estructuras que participan en las diferentes etapas de la deglución • Permite visualizar el paso del bolo • Provee de información del proceso de la deglución en tiempo real

29. Procedimiento • Consiste en administrar distintas consistencias de sulfato de bario mezclado con el alimento: – Líquido: 1, 3, 5 y 10 ml. de agua – Semisólido: cucharadas de yogur (5 a 7 cc) – Sólido: galleta o medialuna (excepto secreciones) • Se captan vistas lateral y antero –posterior • Primero se deben visualizar las estructuras • Duración: 1:30 a 3 minutos • Uso de delantales plomados • Equipo: médico radiólogo, fonoaudiólogo, técnico radiólogo

30. Plano Lateral • Se realiza en primer lugar • Paciente en posición sentado y en su costado la mesa de rayos en posición vertical, se le administra el bario en las cantidades y consistencias señaladas y se le pide que degluta • Se observa la imagen dinámica para evaluar el proceso y el procedimiento y tomar decisiones

32. Plano Antero-Posterior • Se realiza en segunda instancia, solo si no implica riesgo para el paciente • Paciente en posición sentado y en su espalda la mesa de rayos en posición vertical, se le administra el bario en las cantidades y consistencias señaladas y se le pide que degluta • Se observa la imagen dinámica para evaluar el proceso y el procedimiento

34. Indicaciones • Síntomas o signos clínicos de alteraciones deglutorias • Sensación de presencia en la faringe luego de la alimentación • Disfonía con manifestaciones clínicas de broncoaspiración • Afecciones neurológicas • Bronquitis crónica

35. Contraindicaciones • Insuficiencia respiratoria aguda • Sonda nasogástrica • Lesiones mucosas de la boca o de los labios • Estado de conciencia disminuidos • Falta de ayuno en ptes. con alto riesgo de aspiración

36. Eventos visualizables enetapas Preparatoria y Oral • Masticación • Sellado labial y contención del bolo • Formación del bolo • Movimientos de la lengua • Alineamiento de la mandíbula • Contacto lengua – paladar • Fuerza de propulsión • Dónde está la cabeza del bolo en el disparo

37. Eventos visualizables en etapa Faríngea • Cierre de la vía aérea • Cierre velo-faríngeo • Elevación laríngea • Relajación del esfínter cricofaríngeo • Peristaltismo faríngeo • Entrada del bolo al esófago • Limpieza faríngea

38. Eventos visualizables en etapa Esofágica • Peristaltismo esofágico • RGE • Limpieza esofágica

39. Identificar la localización de residuos • En la cavidad oral • En valécula • En senos piriformes • En pared posterior faríngea • Reacción del paciente a los residuos

40. Resultados • Proporciona datos cuantitativos del proceso de la deglución como: – Tiempo de tránsito oral – Tiempo de tránsito faríngeo – Tiempo del “gatillado” – Duración del cierre velo-faríngeo – Duración del transporte del bolo desde la región labial hasta la evacuación esofágica

41. Resultados (cont.) • Proporciona datos cualitativos del proceso de la deglución como: – Aspiración o Penetración – Definir patrones de movimientos en la cavidad oral, faríngea, y laríngea – Residuos: en la cavidad oral, faringe, valécula y/o en los senos piriformes – Simetrías - Asimetrías – Determinar cuánto, por qué y cuándo sucede la aspiración – Elegir y evaluar las estrategias de rehabilitación – Comprobar alteraciones anatómicas o funcionales del esófago

42. Resultados (cont.) • La incidencia anteroposterior agrega información sobre: • Simetría • Retención valecular • Estado de los senos piriformes • Actividad cordal

43. Ventajas • Es objetivo • Es dinámico • Permite reproducir las condiciones fisiológicas de la alimentación • Permite reconocer las posibles alteraciones • Acelera la definición del Dx. y del Tto. • Permite documentar mediante imágenes gravadas • Permite comparar • Permite hacer estudios longitudinales de la evolución de los pacientes • Es el más frecuentemente usado entre los procedimientos objetivos en investigación

44. Desventajas – Invasivo – Riesgo de aspiración – Expone a radiación

46. Evaluación Clínica de la Deglución

47. Protocolo del Htal. Rivadavia • Datos personales • Lectura de HC • I) Historia de la Disfagia: Síntomas: - Sensación de obstrucción - Dolor de boca o de garganta durante el trago - Regurgitación nasal - Mal aliento - Atragantamiento o tos durante la deglución - Neumonía en el pasado - Otros síntomas respiratorios - RGE - Dolor de pecho Comienzo Frecuencia Tipo de consistencias y temperaturas Agravamiento Síntomas dependientes: - Pérdida de peso - Hábitos de comida - Cambios de apetito - Cambios de gusto - Boca seca o cambios en la consistencia de la saliva - Cambios en el habla o voz (luego de las comidas) - Perturbaciones del sueño

48. Protocolo del Htal. Rivadavia (cont) • II) Historia médica: Salud general Condiciones neurológicas Estado respiratorio Cirugías Radiaciones Historia psiquiátrica / psicológica Tratamientos actuales Medicamentos actuales y pasados prescriptos • III) Observaciones clínicas: Alimentación: oral, SNG, Gastrostomía, Mixta, Yunostomía Traqueostomía Estado nutricional / hidratación Babeo Estado mental

49. Protocolo del Htal. Rivadavia (cont) • IV) Evaluación clínica: Funcionamiento motor oral 1. Labios: Apariencia (simetría y tonicidad) y Funcionalidad 2. Dentición 3. Lengua: Apariencia y Funcionalidad 4. Mejillas: Presión (+) Presión (-) 5. Función velar: Apariencia (simetría y tonicidad) y Funcionalidad (voluntaria y refleja) 6. Sensibilidad oral (texturas, temperaturas, tacto, etc.) 7. Función laríngea: - Calidad vocal: eufonía, afonía, disfonía, voz de gárgara - Mov. de báscula Lx: adecuado, limitado, ausente - Tos volitiva: presente, débil, ausente

50. Observación durante la alimentación ETAPA ORAL