ALKOL BAĞIMLILIĞINDA TEDAVİ KILAVUZLARI

1. ALKOL BAĞIMLILIĞINDA TEDAVİ KILAVUZLARI DR CEM ŞENGÜL Hastaneciyiz.blogspot.com

3. BU SUNUMDA • Alkol Kullanım Bozukluklarının Tanı ve Sınıflandırılması • Alkol Kullanım Bozukluklarının Değerlendirilmesi • Yoksunluk Dönemi Tedavisi • Yoksunluk Sonrası Dönemin Tedavisi ve Relapsı Önleme

4. ALKOL KULLANIM BOZUKLUKLARININ TANI VE SINIFLANDIRILMASI • Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) alkol bağımlısını “Uzun süre ve alışılmışın dışında alkol alan, alkole bağlı olarak ruhsal, bedensel ve toplumsal sağlığı bozulan, buna karşın durumunu değerlendiremeyen, değerlendirse bile alkol alma isteğini durduramayan sağaltıma gereksinim duyan bir hastadır” şeklinde tanımlamaktadır.

5. DSM IV’te Alkolle İlişkili Bozukluklar: • Alkol kullanım bozuklukları: • Alkol bağımlılığı • Alkol kötüye kullanımı • Alkolün yol açtığı bozukluklar: • Alkol entoksikasyonu • Alkol yoksunluğu • Alkol entoksikasyonu/ yoksunluğu deliryumu • Alkolün yol açtığı kalıcı demans • Alkolün yol açtığı kalıcı amnestik bozukluk • Alkolün yol açtığı psikotik bozukluk(sanrılı/ varsanılı) • Alkolün yol açtığı duygudurum bozukluğu • Alkolün yol açtığı anksiyete bozukluğu • Alkolün yol açtığı cinsel işlev bozukluğu • Alkolün yol açtığı uyku bozukluğu • BTA alkolle ilişkili bozukluklar

6. ALKOL KÖTÜYE KULLANIMI • Son 12 ay içinde herhangi bir dönemde 1 veya daha fazla: • Tekrarlayan içme nedeniyle iş, okul ve aile sorumluklarını yerine getirememe • Tehlikeli durumlarda tekrarlayan içme davranışı • Alkole bağlı tekrarlayan yasal sorunlar • Kişiler arası sorunlar veya sosyal sorunlara rağmen içmeye devam etme Alkol bağımlılığı tanısı almıyorsa ALKOL KÖTÜYE KULLANIMI

7. ALKOL BAĞIMLILIĞI • Son 12 ay içinde herhangi bir zamanda 3 veya daha fazla evet ise : • Tolerans • Yoksunluk sendromu veya yoksunluğu azaltmak için içme • Alkol, çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem süresince alma • Alkol kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çabalar • Alkolü sağlamak, kullanmak ya da etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcanır • Alkol kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanları değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır • Psikolojik veya fizyolojik problemlere rağmen içmeye devam etme

8. ALKOL YOKSUNLUĞU • Uzun süre ve fazla miktarda alkol kullanımından sonra alınan alkol miktarının azaltılması yâda kesilmesi sonucunda ortaya yoksunluk belirtileri çıkar. • Klasik belirtisi tremordur. Ama bulgu spektrumu psikotik elementler, algı bozuklukları, epileptik nöbetler, deliryum tremens bulgularını da içerecek tarzda değişebilir. • Tremor, alkolün kesilmesinden 6–8 saat sonra başlar, psikotik bulgular ve algı bozukluğu 8–12 saat, epileptik nöbetler 12–24 saat, deliryum tremens ise 72 saat içinde gelişebilir. • Deliryum tremens ilk bir hafta içinde beklenebilir. Ayrıca yoksunluk sendromunda bulgular her zaman bu sırayı da izlemeyebilir.

9. ALKOL YOKSUNLUĞU TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-IV) A. Çok fazla ya da uzun süreli alkol kullanımının sonlandırılması (ya da azaltılması) B. A tanı ölçütünden sonra, bir kaç saatten bir kaç güne dek değişen bir zaman içinde gelişen aşağıdakilerden ikisinin ( ya da daha fazlasının) bulunması: 1) Otonomik hiperaktivite (örn. terleme ya da 100'ün üstünde bir nabız ) 2) Artmış el tremoru 3) Uykusuzluk 4) Bulantı ya da kusma 5) Gelip geçici görsel dokunsal ya da işitsel hallusinasyonlar ya da illüzyonlar 6) Psikomotor ajitasyon 7) Anksiyete 8) Grand mal konvulsiyon C) B tanı ölçütündeki belirtiler klinik olarak belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D) Bu belirtiler genel tıbbi bir duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

10. ALKOL KULLANIM BOZUKLUKLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ 1. Alkol kullanımı ile ilgili sorular 2. Alkol Kullanım Bozukluklarını Tarama Araçları a-Tarama Testleri b-Biyokimyasal Belirteçler 3. Alkol Bağımlılığının Şiddetini Belirleme 4. Alkol Kullanım Bozukluklarında ektanının değerlendirilmesi

11. Alkol kullanımı ile ilgili Sorular • Hangi sıklıkta? (Ortalama olarak haftada kaç gün içki içiyorsunuz?) • Ne miktarda? (Tipik bir günde içerken kaç bardak içki içersiniz?) • Ne kadar süre? (İlk olarak kaç yaşında alkole başladınız?

16. STANDART İÇKİ • Standart içki= 14gr saf alkol içerir • 1 şişe veya kutu bira 330-360 cc • 1 kadeh şarap = 150 cc • 1 küçük kadeh likör veya aperatif = 75 cc • 1 küçük kadeh brendi= 45 cc • 1 küçük kadeh viski, rakı, votka, cin = 45 cc

17. SORU • Tanju Bey 1 litrelik şaraptan yarım şişe içtiğini, ayrıca günden beş kutu bira içtiğini söylüyor. Tanju Beyin dosyasına kaydederken kaç Standart İçki olarak not etmemiz gerekir? • CEVAP:

18. Alkol Kullanım Bozukluklarını Tarama Araçları A-TARAMA TESTLERİ • Alkol kullanımı konusundaki epidemiyolojik verilerin daha gerçekçi ve güvenilir olması için alkol kullanım bozukluklarının tanı ve taranması amacı ile klinik ve alan çalışmalarında kullanılan değişik test ve araçlar geliştirilmiştir. • Alkol kullanımı ile ilgili çalışmalarda kişinin öz bildirimi esas alınarak hazırlananCAGE(Cut down, Annoy, Guilty, Eye opener), Michigan Alkol Tarama Testi (MATT), Alkol Kullanım Bozukluğunu Tarama Testi (AKBTT) bu amaçla kullanılan testlerden bazılarıdır.

19. CAGE • 1970 yılında Ewing ve Rouse (Ewing 1984) tarafından geliştirilmiş kısa, basit olması nedeniyle klinik çalışmalarda sık kullanılan en yeterli ve etkili tarama araçlarındandır. • 4 madde olup toplam 0–4 arasında puan şeklinde değerlendirilir. • Arıkan ve arkadaşları 1991 yılında yaptıkları çalışmada ülkemizdeki geçerliği ve güvenirliğini göstermişlerdir. • 4 maddeden bir veya daha fazlasına evet yanıtı verilmişse riskli alkol kullanımı söz konusudur. 1 veya daha fazla evet yanıtı varsa “Problem Alkol Kullanımı” vardır. 3 veya daha fazla evet yanıtı varsa “bağımlı kullanım” düşünülür.

20. CAGE • Hiç içmenizi azaltmanız gerektiğini düşündünüz mü? Cut down • Hiç başkaları içmenizi eleştirerek sizi kızdırdılar mı? Annoyed • İçmeniz konusunda hiç kendinizi kötü ya da suçlu hissettiniz mi? Guilty • Hiç sinirlerinizi yatıştırmak ya da akşamdan kalma durumundan kurtulmak için sabah kalkar kalkmaz ilk iş olarak içki içtiniz mi? Eye opener Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984; 252:1905-7

21. AUDIT (Alkol Kullanım Bozuklukları Tanıma Testi – AKBTT) • İlk olarak 1989 yılında dünya sağlık örgütü tarafından yapılan ölçeğin son şekli Babor ve arkadaşları (2001) tarafından düzenlenmiştir. • İçme alışkanlığı, alkol tüketimi ve alkole ilişkin sorunları saptayan 10 maddelik bir ölçektir. • Ölçeğin ilk üç sorusu tehlikeli alkol kullanımını, 4., 5. ve 6. sorular bağımlılık belirtilerini, son dört soru zararlı alkol kullanımını göstermektedir.(Bohn ve ark.1995, Babor ve ark. 2001) • Ölçek toplam puanı 40 olup populasyon çalışmalarında 8–11 arasında değişen farklı kesme noktaları bulunmakla birlikte önerilen kesme noktası 8 dir.(Cherpitel 1995, Conigrave ve ark. 1995, Babor ve ark. 2001) • Ülkemizde geçerlik ve güvenirliği 2002 yılında Saatçioğlu ve ark tarafından yapılmıştır.

23. Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) • 1971’de Selzer ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş 25 sorudan oluşan bir tarama testidir. • 5 puan üzeri alanların %80’i, 10 puan üzeri alanların ise tamamında alkol bağımlılığı saptanmıştır. • Türkçe geçerlik ve güvenirliği Coşkunol ve arkadaşları tarafından 1995 yılında yapılmıştır.

25. B- Biyokimyasal Belirteçler • Alkol kullanım bozukluklarının tespiti, tanınması, tedavi edilmesi ve gerek relaps gerekse bağımlılığın önceden saptanıp önlenmesi nesnel, özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek, kolay uygulanabilir, güvenilir, uygun maliyetli biyokimyasal belirteçlere (marker) gereksinim vardır. • Geleneksel olarak klinik kullanımı en fazla olanlar: gama glutamil transferaz (GGT), ortalama korpuskuler hacim (MCV), aspartat amino transferaz (AST) ve alanin amino transferaz (ALT) • Yeni belirleyicilerin belli başlıları; CDT, 5 hidroksitriptofol (5-HTOL), beta-hekzaminidaz (B-Hex), hemoglobinle ilişkili asetaldehit (HAA), serum sialik asit (SA), erken alkol kullanımını saptama testi (EDAC)

26. CARBOHYDRATE DEFICIENT TRANSFERRIN(CDT) • CDT insan vücüdunda demir bağlayan bir polipeptid olan transferrinin bir izoformudur. • Transferrin 679 aminoasitli bir polipeptid zinciri taşıyan 80 kilodaltonluk, demir (Fe) bağlayan karaciğerde sentezlenip metabolize edilen ve serumda yüksek miktarda bulunan ve ana Fe taşıyan, daha az olarak BOS ve amniyotik sıvıda bulunan glikoproteindir. • Uzun süre kronik etanol alımının glikozilasyonu azalttığı bilinmektedir. En az iki hafta aşırı miktarda alkol alanlarda serum transferini bir veya iki karbonhidrat zincirini (sialik asit zinciri) kaybeder. • Transferrinin toplam yedi tane izoformu vardır. Bu formlardan iki veya daha az sialik asit içeren transferin izoformlarının hepsine birden CDT denir.

27. CARBOHYDRATE DEFICIENT TRANSFERRIN (CDT) • En az bir hafta süreyle günde ortalama 60 (50-80 gram) gramlık alkol alımı CDT’nin ortaya çıkışını uyarır. • CDT’nin artış mekanizması tam anlaşılamamış olmakla birlikte iki ana mekanizmayla açıklanmaktadır: Birincisi; asetaldehit tarafından düzenlenen golgi aparatında protein glikozilasyon sürecinin inhibisyonu, ikincisi; serumdaki tamamen glikolize olmuş transferin moleküllerinin karbonhidrat zincirlerinin kırpılması sonucu oluştuğudur. • CDT’nin asialo, monosialo ve disialo formları bulunmaktadır. Yoksunluk döneminde ortalama 15 (14-17 gün) günlük bir yarı ömür ile zamanla normal seviyesine döner.

28. Ortalama Korpuskuler Hacim (MCV) • Devamlı alkol kullanımı da kırmızı küre hacminde artışa neden olur, ancak bu artışın mekanizması net değildir. Bunun alkolün doğrudan eritrositlere etkisi ya da folik asit eksikliği, karaciğer hasarına bağlı olabileceği düşünülmektedir • MCV normal değerleri 83-95 fl olarak kabul edilmekte, 98 fl’nin üzeri patolojik kabul edilmektedir. MCV’nin özgüllüğü %64-100, duyarlılığı %40-50 arasında olup yalancı pozitifliğe neden olan durumlar arasında karaciğer hastalıkları, sigara, ileri yaş, hipertroidi, B12, folik asit eksikliği, antikonvülzanlar, yalancı negatif sonuçlara insülin rezistansı ve hipertansiyon sayılabilir. • Yarı ömrü 2–3 aydır bu nedenle nüksün tespitinde kullanılamaz. Ucuzdur ve kolay uygulanabilir

29. Gama Glutamil Transferaz(GGT) • En fazla karaciğer olmak üzere, safra yolları, böbrekler, pankreas, dalak ve duodenumda değişik oranlarda bulunan hücre membranında glikoprotein yapıda, aminoasit transportu ve glutatyon alımı ile ilgili bir. • Yarı ömrü 14–26 gün olarak bildirilmektedir. GGT kolaylıkla ve ekonomik olarak plazma ya da serumda kromotogrofik ve fotometrik yöntemlerle ölçülebilmektedir. Referans aralığı erkekler için 55 u/l kadınlar için 40 u/l altında kabul edilmektedir. • GGT yüksekliğine neden olan durumlar; tüm karaciğer ve safra yolları hastalıkları, diabetes mellitus, pankreatit, kalp yetmezliği, böbrek hastalıkları, mikrozomal enzim sistemini indükleyen ilaçlar (barbitürat, antikoagülan v.b.), obezite, myokard enfarktüsü, ciddi travmalardır. Görüldüğü gibi alkol dışı bir neden de GGT düzeyinde artışa bu da yalancı pozitifliğe neden olabilmektedir. • GGT’nin duyarlılığı % 60-90 ve özgüllüğü %55-100 arasında değişen oranlar bildirilmektedir

30. Aspartat amino Transferaz(AST) ve Alanin Amino Transferaz(ALT) • AST glutamik oksaloasetik transaminaz (SGOT), ALT glutamik purivik transaminaz (SGPT) olarak da bilinir. • AST’nin 45 u/l, ALT’nin 50 u/l üzerindeki değerleri yüksek kabul edilir. Bunlar aminoasit metabolizmasıyla ilgili rutinde karaciğer hasarının tespitinde sık kullanılan enzimlerdir. AST karaciğer yanı sıra akciğer, lökosit, beyin gibi dokularda da bulunurken ALT yalnızca karaciğerde bulunur. • AST ve ALT’nin alkol kullanım bozukluklarında duyarlılığı azdır, kolestaz, karaciğere metastaz, DM, pankreatit, hiperkolestrolemi, gebelik, barbitürat, antiepileptik ve antikoagülan ilaçlar yalancı pozitifliğe yol açabilir.

32. Alkol Bağımlılığının Şiddetini Belirleme • Alkol Bağımlılığında bağımlılık şiddetin ölçmek için bir takım ölçeklerden faydalanılır. • Addiction Severity Index (ASI) ve Severity of Alcohol Dependence Questionnaire bunlar arasından en önemlileridir. Bu ölçeklerden Türkçe geçerlik güvenirliği olan yoktur. • Tarama testlerinde yüksek puan alanlarında bağımlılık şiddetleri yüksek bulunmuştur. Ancak bu testler orijinal olarak alkol sorunlarını taramak için geliştirilmiştir.

33. Alkol Kullanım Bozukluklarında ektanının değerlendirilmesi • Alkol kullanım bozukluklarında fiziksel ve ruhsal hastalıklar • Sık görülüyor • İlişki karmaşık ve iki yönlü • Klinik önemi var: her iki hastalığın da birbirleri üzerinde gidiş, tedaviye yanıt ve sonlanış bakımından olumsuz etkileri olur

34. Alkol Kullanım Bozukluklarında ektanının değerlendirilmesi • Ek tanılı durumlarda psikiyatrik hastalığın tedavisi de zordur. • Psikiyatrik hastalığın prognozu, büyük ölçüde Alkol kullanım bozukluğunun prognozuna bağlıdır. • Alkol kullanım bozukluğunun tedavisi buna bağlı olan duygudurum, psikoz veya kişilik bozukluğu belirtilerini düzeltebilir

35. Alkol Kullanım Bozukluklarında ektanının değerlendirilmesi • Hangisi Birincil? • Önemli mi önemsiz mi? • Her ikisi de birbirlerine yol açabilir birbirlerini etkileyebilirler • Birincil olanı bulup tedavi etsek bile bu, diğerinin de düzeleceği anlamına gelmemektedir • Diğer yandan tanı konulamazsa tedavi yapılamamaktadır

36. Alkol Kullanım Bozukluklarında ektanının değerlendirilmesi • Güçlü İlişki: • Antisosyal Kişilik Bozukluğu • Başka Madde Kullanım Bozuklukları • Bipolar Affektif Bozukluk • Zayıf İlişki: • Depresif Bozukluklar

37. Alkol Kullanım Bozukluklarında ektanının değerlendirilmesi • ALKOL VE MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI İLE BİRLİKTE EN SIK GÖRÜLEN 1. EKSEN TANISI BİPOLAR BOZUKLUKTUR

38. Tanı atlama • Psikiyatristler Alkol kullanım bozukluğu tanısını, • Bağımlılık psikiyatristleri ise ruhsal rahatsızlık tanısını atlama eğilimindedirler. • Belirtiler görülür fakat tanı atlanır!

40. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI • Alkol-Madde bağımlılığı tedavi edilebilen bir hastalıktır. • İlerleyicidir, ancak ilerlemesi durdurulabilir. • Etkin tedavi, aile tedavisinin yanı sıra hastanın ruh ve beden sağlığına, sosyal ve iş becerilerine de yönelik olmalıdır. • “Adsız Alkolikler” ve “Adsız Narkotikler” gibi eski bağımlıların oluşturduğu sivil toplum örgütleri tedavinin etkinliğini ve sürekliliğini arttırır. • Temel amaç ayıklık ve bireyin topluma kazandırılmasıdır.

41. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI • Alkol-Madde bağımlılığında sürekli tedavi yoktur. Zaman zaman nüksler görülebilir. • İyileşme bir süreçtir ve nüksler sıktır. Bu hallerde tedavi programını yenilemek gereklidir.

42. ALKOL BAĞIMLILIĞININ TEDAVİSİ 1.Yoksunluk dönemi tedavisi: Bu dönemde alkolün kesilmesi sonucu olağan yoksunluk belirtilerinin ortadan kalmasına yardımcı olan ilaç kullanımı ve diğer tıbbi müdahaleleri içerir. 2.Rehabilitasyon dönemi: Bu dönemde kişi artık alkol yoksunluğundan kurtulmuştur. Yaşamdaki normal işlevlere dönebilme ve alkolsüz yaşama uyum sağlama bakımından hastaya bilgi ve beceriler kazandırılmaya çalışılır. Bunun için terapötik girişimlerden yararlanılır. 3. Relapsı önleme: Bu aşamada aynı zamanda ilaç tedavilerin yeri vardır

44. YOKSUNLUK DÖNEMİ TEDAVİSİ • İlk olarak hasta detoksifikasyon tedavisine alınır • Ancak detoksifikasyon tek başına yeterli değildir. • Detox sırasında hastanın ilaca ulaşımı ve kullanımı kontrol altında olmalıdır. • Yoksunluğun başlangıcı bireyselleştirilmelidir. • Uzun etkili ilaçlar kullanılmalıdır. • Yoksunluk döneminde belirtilerin yoğunluğu önceden kestirilemez. • Hasta olabildiğince hızlı takip destek programına başlamalıdır

45. YOKSUNLUK DÖNEMİ TEDAVİSİ • Diazepam gold standart ilaçtır. • Antiepilektikler ve çeşitli NMDA reseptör antagonistleri (memantin gibi) etkili bulunmuş olsa da henüz kullanım kılavuzlarına girmemişlerdir. • Antipsikotik ilaçlarda özellikle alkole bağlı halusinasyonların varlığında faydalıdır. • Tiamine yoksunluk dönemideki hastlara mutlaka verilmelidir. (Wernike-Korsakof) • Sıvı- elektrolit dengesinin sağlanması Delirum Tremans için hayati önem taşır.

46. YOKSUNLUK DÖNEMİ TEDAVİSİ • Yoksunluk Döneminde Tedavi Rejimleri: • 1-Semptoma Yönelik Tedavi • 2-Sabit Doz Tedavisi • 3-Yükleme Tedavisi

47. 1-Semptoma Yönelik Tedavi • Bu tedavi şeklinde hastada semptom çıkıncaya kadar ilaç vermekten kaçınılır. • Herhangi bir semptom çıkarsa o semptoma yönelik ilaçlar verilir. Böylece minimum sedasyon sağlanır • Bu tedavi öyküsünde şiddetli yoksunluk sendromu ya da Delirium Tremans öyküsü olmayanlar için uygundur.

48. 2-Sabit Doz Tedavisi • Benzodiazepinler belirli sabit dozda verilir. (Örneğin her 8 saatte 10mg şeklinde) • İhtiyaç olursa hastanın durumuna göre ekstra ilaç veliebilir.

49. 3-Yükleme Tedavisi • Alkol yoksunluğunun erken dönemlerinde yüksek doz ilaç verilir. (Örneğin alkol yoksunluğun başlangıç döneminde yoksunluk belirtileri ortadan kalkıncaya kadar her 2 saatte 1 20mg şeklinde)

50. Clinical Institute Withdrawal AssessmentAlcohol Revised (CIWA-AR) • 10 maddeli 1989 yılında Sullivan tarafından geliştirilmiş alkol yoksunluk sendromunun şiddetini ölçmede kullanılan bir ölçektir. • Yarı yapılandırılmış, klinisyen tarafından uygulanan ilk dokuz maddesi 0–7 ile arasında puanlan son maddesi ise 0–4 arası puanlanarak değerlendirilen ve 10 maddeden oluşan bir ölçektir. • Puanlar 0–67 arasında değişmekte, skordaki yükseklik yoksunluğun şiddetini göstermektedir. Sorulardan 2 ve üzeri puan alınırsa yoksunluk ile ilgili belirtinin var olduğu düşünülür. 2 pozitif belirti hafif yoksunluk, 3 pozitif belirti orta derecede yoksunluk, 4 ve üzeri pozitif belirti ağır dereceli yoksunluğu ifade eder.