Le pied diabétique

1. Le pied diabétique AHREK Hauteville le 18 décembre 2003 Dr Jean-Louis Sabot

2. Le pied diabétique • Remerciements • Auteurs du 14 è symposium international de diabétologie 9-10 mars 2001 • A Thierry Darmencier • A l ’AHRHEK et spécialement à Samir • à vous tous qui avez eu le courage de venir

4. Le diabète • Le diabète type I ou Insulino-dépendant • Peut survenir à n ’importe quel âge • Incidence maximale autour d e 14 ans • la moitié des cas est diagnostiquée après 20 ans • Incidence annuelle est de 7,5/100000 en France • Augmente beaucoup actuellement 3,4 % • Concerne surtout les enfants de moins de 5 ans • Évolue sur des années grâce à l ’insuline-thérapie

5. Le diabète • Type II ou diabète gras • Fréquence des cas asymptomatiques découverts lors d ’une complication • 95 % des diabètes dans le monde • Prévalence à 4 % de la population adulte soit 135 millions de personnes dans le monde • Elle augmente actuellement 5.4% en 2025? • En Europe la population la plus touchée se situe dans la tranche d ’âge 45-64 ans

6. Le diabète • Touche un peu plus les femmes que les hommes (73 million contre 62) • Problème de santé publique actuel et à venir • La prévention est capitale avec lutte contre l ’obésité, l ’inactivité physique. • Intérêt de la diététique

7. Les complications du diabète • La micro-angiopathie • elle apparaît spécifique de l ’hyperglycémie • Il y a une sensibilité individuelle à facteurs multiples • Atteint les artérioles et capillaires avec comme atteinte fondamentale l ’épaississement de la membrane basale

8. Les complications du diabètemicroangiopathie • Perte de l ’auto régulation du flux sanguin • dysfonction endothéliale • A l ’origine d ’une augmentation de la perméabilité capillaire et la création de micro-anévrysmes • Et à terme de thrombose des artérioles

9. Les complications du diabètemicroangiopathie • Responsable des atteintes caractéristiques du diabète avec • la rétinopathie diabétique • la néphropathie • la neuropathie • la coronaropathie • Dont l ’expression est particulière chez le diabétique

10. Les complications du diabètemacroangiopathie • L ’athérosclérose est accélérée chez le diabétique • C ’est une atteinte des gros vaisseaux • En relation avec une plaque d ’athérome • Prévalence chez le diabétique plus importante que dans la population générale

11. Les complications du diabètemacroangiopathie • Complète les autres facteurs de risque • l ’hypercholestérolémie qui affecte plutôt le cœur • l ’hypertension plutôt le cerveau • le tabac plutôt les membres inférieurs • Le diabète associe une athérosclérose prématurée sur les trois localisations

12. Les complications du diabète • L ’atteinte rétinienne • influence sur le sujet de ce soir • perte de l ’acuité visuelle allant jusqu ’à la cécité • difficulté de la prise en charge par le patient lui même de sa prévention et du dépistage des lésions du pied • aggravée encore par :

13. Les complications du diabète • La neuropathie diabétique • Est une des complication les plus fréquente des maladies diabétiques • 50 % des patients diabétiques après 25 ans d ’évolution • Perte de la sensibilité thermo-algique par atteinte des petites fibres • abolition des réflexes ostéo-tendineux par atteinte des grosses fibres myélinisées

14. Les complications du diabète • C ’est une atteinte symétrique • A pour conséquence en ce qui concerne notre sujet : • une insensibilité douloureuse lors de l ’apparition de lésions cutanées • des défauts de marche (perte sensibilité profonde) • des lésions dues aux chaussures

15. Les complications du diabète • Malheureusement associée à des sensations douloureuses variable • dysesthésies (fourmillements, engourdissement, brûlures, décharges électriques, impression de peau cartonnée, de marcher sur du coton, sur un sol instable etc.) • Des hyperesthésies exacerbées la nuit • Peuvent atteindre un monomère de façon unilatérale, sur tous les niveaux (crâne tronc mb sup. etc.)

16. Les complications du diabète • Les atteintes centrales • en relation avec l ’athérosclérose • avec hémiplégies , AIT

17. Les complications du diabète • La néphropathie diabétique • Responsable d ’HTA • d ’Œdèmes • aggravant la mauvaise tolérance médicamenteuse • Se compliquant d ’infections urinaires souvent à bas bruit

18. Les complications du diabète • La coronaropathie • Infarctus fréquents • ischémie silencieuse potentiellement grave • évoluant vers la myocardiopathie ischémique (AC par FA) • diminuant les capacités fonctionnelles du patient (et limitant rééducation et appareillage)

19. Les complications du diabète • L ’artériopathie • atteint à la fois les gros vaisseaux et les artérioles • compliquant la chirurgie de revascularisation • responsable de l ’ischémie des pieds et des troubles trophiques ischémiques • de douleurs de décubitus • entraînant un stade III avec OMI et cercle vicieux

20. Les complications du diabète • L ’infection • sensibilité particulière à l ’infection et à la surinfection • complique toutes les lésions trophiques

21. Le diabète • Les facteurs aggravants • obésité • HTA • tabagisme • Hypercholestérolémie • Contre lesquels on à les moyens de lutter de façon efficace maintenant • au prix d ’une polymédication

22. Le pied • Le squelette • l ’innervation • la vascularisation • la fonction • appuis • la marche

23. Le pied

24. Le pied

25. Le pied

26. Le pied

27. Le pied

28. Le pied

29. Le pied

30. Le pied

31. Le pied

32. Le piedinnervation

33. Piedvascularisation

34. Vascularisation

35. Vascularisation

36. Vascularisation

37. Le pieddéformations

38. Le pied • Tous les pieds sont différents • Pour chaque patient le diabète vient sur des pathologies antérieures diverses • qui aggravent, déclenchent ou compliquent les atteintes du pied • Il faut prendre en charge l ’ensemble du contexte

39. Le pied diabétique • L ’examen du pied • inspection • palpation • examen des phanères • examen des espaces interdigitaux • vascularisation • sensibilité

40. Le pied diabétique • Examens complémentaires • doppler • radio simple • vaisseaux • osseuse • Artériographie

42. Radio simple, artères calcifiées

43. Le pied diabétique • Epidémiologie • 5 à 15 % des patients au cours de leur vie • incidence par an 7,2 % • 24 % des troubles trophiques nécessitent une amputation • 70 à 85 % des amputations débute par un trouble trophique • >50% des diabétiques amputés auront une amputation contro-latérale dans les 4 ans

44. Le pied diabétique • Aux Etats Unis 67000 amputations pour diabéte • Troubles trophiques responsables de 20% des hospitalisations et de 50% des journées d ’hospitalisation • en 1993 150 M de francs pour les troubles trophiques • 800 M de francs pour les amputations • Ne prend pas en compte les récidives

45. Le pied diabétique • Les facteurs prédisposants aux troubles trophiques • Présence d ’une neuropathie • d ’une artérite • de troubles de la statique et de la dynamique du pied

46. Le pied diabétique • Autres facteurs • l ’âge • la durée du diabète • le mauvais équilibre glycémique • les complications rénales et oculaires • les antécédents de lésions et d ’amputations • le sexe masculin • le surpoids

47. Le pied diabétique • La présence de cals plantaires secondaires à une hyperpression plantaire • le chaussage inadapté • le bas niveau socio-économique • l ’isolement social

48. Le pied diabétique • Le trouble trophique du pied résulte de l ’intrication • de la neuropathie • des anomalies ostéo-mécaniques du pied • l ’atteinte artérielle • l ’infection • et les micro traumatismes

49. Le pied diabétique • Les plaies • Le mal perforant plantaire • le plus caractéristique • localisation sur les zones d ’appui • nécrose cutanée • souvent indolore • infectée • extension à l ’articulation sus jacente • à l ’os