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INFECCION PROTESIS ARTICULAR

INFECCION PROTESIS ARTICULAR. II CURSO INFECCIONES SEINORTE. JAVIER URIZ. S. ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL DE NAVARRA. PAMPLONA 28 FEBRERO 2009.

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INFECCION PROTESIS ARTICULAR

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  1. INFECCION PROTESIS ARTICULAR II CURSO INFECCIONES SEINORTE JAVIER URIZ S. ENFERMEDADES INFECCIOSAS HOSPITAL DE NAVARRA PAMPLONA 28 FEBRERO 2009

  2. A 24-year-old man who had quadriplegia due to a traumatic spinal cord injury was found on routine surveillance culturs to have methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) colonization of his anterior nares Donskey C and Eckstein B. N Engl J Med 2009;360:e3

  3. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • Epidemiología • Mecanismos patogénicos • Clasificación • Clínica • Diagnóstico • Tratamiento

  4. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • La infección de la prótesis articular es una catástrofe para el paciente y supone un problema de primera magnitud de salud pública en los países desarrollados.

  5. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • Nº DE IMPLANTES PROTESICOS ARTICULARES • EEUU 2005: 700.000 artroplastias/año • España (estimación): 30.000 artroplastias/año • Navarra 2007: 1567 artroplastias/año • (261/100.000 habitantes)

  6. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿Cual es la incidencia de infección en las prótesis articulares (I.P.A.)? • 3-4 % • 4-5 % • Inferior al 1% • Superior al 5%

  7. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • EPIDEMIOLOGIA • HUVM (2001-05).435 pacientes.3,6 % (1) • GEIP (enero-julio 2001).425 pacientes. 2.8%(2) • Estimación global en España. 30.000 pacientes. 3-4%(3) • NHSN.(2006-07). 1,3%. (4) • HN (febrero 2000- enero 2001). 355 pacientes. 0,6 %. (5) (1) Rodriguez-Baño J et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(10):614-20. (2) García-Pont J et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(3):157-61 (3) Ariza J. al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90. (4) Edwards JR et al Am J Infect Control 2008;36:609-26 (5) Tejero A. Poster nº 333. XXXVIIIº Congreso Nacional S.E.C.O.T.Bilbao 2001

  8. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿Cuál es el momento de mayor riesgo de colonización de una prótesis articular ?. • Bacteriemia de foco a distancia. • A partir de la infección superficial del territorio quirúrgico. • Durante el acto quirúrgico. • Durante una artrocéntesis

  9. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • MOMENTO DE COLONIZACION DE LA PROTESIS • Los microorganismos alcanzan la prótesis en el propio quirófano o en el postoperatorio inmediato en la mayoría de las ocasiones. • La infección puede manifestarse semanas o meses después. RIESGO DE COLONIZACIÓN HEMATOGENA: • < 2 años: 5,9 /1000 prótesis año • >2 años: 2,3 /1000 prótesis año

  10. INFECCION PROTESIS ARTICULAR El factor de mayor riesgo para la infección de prótesis articular es: • Indice NNIS >2 • Artroplastia previa. • Neoplasia concomitante. • Infección superficial de la herida quirúrgica.

  11. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • FACTORES DE RIESGO DE I.P.A. (1) • Infección superficial herida quirúrgica. (OR:35,9) • Indice NNIS superior a 2. (OR:3,9) • Neoplasia concomitante. (OR:3,1) • Artroplastia previa. (OR:2) • Otros factores descritos: • Diabetes mellitus, obesidad, desnutrición, artritis reumatoide, • Tratamiento con corticoides, infección tracto urinario concomitante. (1) Berbari EF et al. Clin Infect Dis 1998;27:1274-54

  12. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿Cuál es el m.o. mas frecuente en la Infección prótesis articular.? • S. aureus. • Propionibacterium acnes. • P.aeruginosa. • Estafilococo coagulasa negativo.

  13. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • Microbiología(*) • Cocos Gram positivo (60 %) • Staphylococcus coagulasa negativo (35 %) • S.aureus (25 %) • OtrosCocos Gram positivo : E. faecalis, Streptococcus sp. (10 %) • Bacilos Gram negativo (P.aeruginosa, enterobacterias) (10-15 %) • Anaerobios (P. acnes) (< 5%) • Infecciones polimicrobianas (>10%) • Cultivos negativos (10-15 %) *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  14. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • Mecanismos patogénicos • La característica particular de estas infecciones viene marcada por la presencia de biomaterial protésico y su interrelación entre el tejido del huésped y el microorganismo infectante cuyo resultado final es la formación de la biocapa. *Vila J. al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(1):48-55

  15. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • Biocapa bacteriana: Consiste en una comunidad de microorganismos adheridos a una superficie y envueltos por una matriz compuesta por moléculas sintetizadas por el propio microorganismo y otras procedentes del huésped que conforman una estructura tridimensional. • El manejo de las infecciones en las prótesis articulares difiere de las infecciones sobre tejidos orgánicos por la presencia de la biocapa bacteriana. *Vila J. al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(1):48-55

  16. INFECCION PROTESIS ARTICULAR FORMACION DE LA BIOCAPA DESPRENDIMIENTO Matriz extracelular F. plactónica ADHERENCIA F. durmiente SUPERFICIE INERTE 7 días

  17. Zimmerli W et al. N Engl J Med 2004;351:1645-1654

  18. INFECCION PROTESIS ARTICULAR MECANISMO DE RESISTENCIA ANTIBOTICA EN LA BIOCAPA(*) DESPRENDIMIENTO Alteración de la fagocitosis • Mecanismos de resistencia • Impermeabilidad • Resistencia intrínseca • Crecimiento alterado • Microambiente • Qourum-sensig F. plactónica F. durmiente (*) Rodriguez-Martinez, Pascual A. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(2):107-14

  19. INFECCION PROTESIS ARTICULAR En el caso de los S. aureusdurmientes, ¿qué antibiótico mantiene mejor su actividad frente a dicho m.o.? • Fluorquinolonas. • Betalactámicos. • Glucopéptidos. • Aminoglucósidos.

  20. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ACTIVIDAD ANTIBIOTICA EN LA BIOCAPA S.aureus* • Mantiene actividad • Fluorquinolonas • Rifampicina • Macrólidos • Clindamicina • Linezolid F. plactónica • Pierden actividad • Aminoglucósidos • Glucopéptidos • Betalactámicos F. durmiente *Ariza J et at.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6):380-90

  21. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ACTIVIDAD ANTIBIOTICA EN LA BIOCAPA Bacilos Gram negativo* • Mantiene actividad • Fluorquinolonas F. plactónica F. durmiente *Ariza J et at.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6):380-90

  22. Infeccion prótesis articular CLASIFICACION

  23. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • CLASIFICACION SEGÚN TSUKAYAMA* • Infección posquirúrgica precoz.(IPP) • Infección crónica tardía.(ICT) • Infección hematógena aguda.(IHA) • Cultivos intraoperatorios positivos.(CIOP) *Tsukuyama DT et al. J Bone Joint and Joint Surgery [Am];1996 78-A:512-23

  24. INFECCION PROTESIS ARTICULAR Un varón de 72 años, refiere fiebre, fístula y dolor en la herida quirúrgica, 4 semanas después de un implante de PTC. ¿Cómo clasificaría dicha situación? • Infección hematógena aguda.(IHA) • Infección crónica tardía.(ICT) • Infección posquirúrgica precoz.(IPP) • Cultivos positivos intraoperatorios.(CIOP)

  25. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • INFECCION POSQUIRURGIA PRECOZ* • En el primer mes del postoperatorio. • Predominio de los signos inflamatorios locales de la herida quirúrgica (celulitis, fístula). • Puede existir fiebre, afectación sistémica y bacteriemia • Diagnóstico diferencial: • Infección superficial de la herida quirúgica. *Tsukuyama DT et al. J Bone Joint and Joint Surgery [Am]1996;78-A:512-23 Zimmerli W et al. N Engl J Med 2004;351:1645-64

  26. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿En que basaría el diagnóstico de Infección posquirúrgica precoz de la prótesis?. • Gammagrafía ósea con Tc. • Rx simple. • VSG y Proteina C elevadas. • Criterio clínico de la herida quirúrgica.

  27. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • INFECCION POSQUIRURGIA PRECOZ • Diagnóstico basado en el criterio clínico. • Exploraciones complementarias no son de gran ayuda • Persisten los cambios inflamatorios postquirúrgicos • ↑VSG, ↑PCR • Gammagrafía falsos positivos • Rx no es de utilidad en los seis primeros meses *Tsukuyama DT et al. J Bone Joint and Joint Surgery [Am]; 1996 78-A:512-23 Zimmerli W et al. N Engl J Med 2004;351:1645-64

  28. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿Cuál sería el planteamiento terapeútico en el caso de Infección posquirúrgica precoz ?. • Tratamiento antibiótico • Retirada en un tiempo más tto. antibiótico. • Limpieza quirúrgica exhaustiva más tto. antibiótico. • Retirada en dos tiempos más tto. antibiótico.

  29. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • INFECCION POSQUIRURGIA PRECOZ • *Desbridamiento amplio con retención de la prótesis junto con tratamiento antibiótico adecuado es un planteamiento razonable. • **Curación hasta un 70 % • Serie de 47 pacientes, evaluables 39, curación 30 (76,9 %) *Tsukuyama DT et al. J Bone Joint and Joint Surgery [Am] 1996;78-A:512-23 **Soriano A et al. Clin Microbiol Infect 2006; 12:930-33

  30. INFECCION PROTESIS ARTICULAR En caso de plantearse un tratamiento con retención de la prótesis se debe cumplir ciertos requisitos. ¿Cuál es falso? • Clínica de menos de un mes de evolución. • Prótesis sin aflojamiento • Antibióticos efectivos para el m.o. responsable. • Tejidos blandos sin afectación.

  31. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • INFECCION POSQUIRURGIA PRECOZ • La probabilidad de curar la infección sin retirada de la prótesis está en relación con el tiempo de evolución de la infección y por tanto con el grado de desarrollo de las biocapas. • *Cuadro clínico que no supere las 3 semanas de evolución. • **Algunos autores alargan el período hasta 2 y 3 meses. • Aislamiento del m.o. para antibioterapia dirigida. • El éxito depende del m.o. responsable y de la oferta antibiótica. *Tsukuyama DT et al. J Bone Joint and Joint Surgery [Am] 1996;78-A:512-23 **Trampuz A et al.Swiss Med Wkly.2005;125:243-51

  32. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿Cuál es el m.o. menos frecuente en la Infección posquirúrgica precoz ?. • S. aureus. • S. epidermidis. • P. aeruginosa. • Infección polimicrobiana.

  33. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • INFECCION POSQUIRURGIA PRECOZ • S.aureus (SAMS, SAMR) +++ • S.epidermis + • Streptococcus/Enterococcusspp + • Enterobacterias/P.aeruginosa ++ • Anaerobios (P.acnes) - • Infección polimicrobiana ++ • Cultivo negativo - *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  34. INFECCION PROTESIS ARTICULAR En este caso de Infección posquirúrgica precoz de una PTC se aisló S.aureus resistente a meticilina y sensible a rifampicina.¿Que tratamiento no es adecuado?. • Gentamicina • Vancomicina • Linezolid • TMP-SMZ

  35. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • INFECCION POSQUIRURGIA PRECOZ • Tratamiento antibiótico S aureus MR • Vancomicina 1g/12h IV + Rifampicina v.o.600-900mg/24h 14 días • Rifampicina v.o.600-900mg/24h + Clindamicina 600mg/8h/v.o • Alternativas a Clindamicina:TMP-SMZ o Acido fusídico o Linezolid • Tratamiento antibiótico S aureus MS • Cloxacilia IV 2g/6h + Rifampicina v.o.600-900mg/24h 7 días • Levofloxacino 750 mg/24h + Rifampicina v.o.600-900mg/24h *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  36. INFECCION PROTESIS ARTICULAR Mujer, 63 años, obesidad, con implante de prótesis total de rodilla izquierda hace 3 años. Refiere aumento del dolor basal de forma progresiva en rodilla izquierda que le impide la movilización de 6 semanas de evolución, mejora algo con el reposo. No fiebre ni otros síntomas generales. En caso de infección de prótesis ¿como la clasificaría? • Infección hematógena aguda.(IHA) • Infección crónica tardía.(ICT) • Infección posquirúrgica precoz.(IPP) • Cultivos positivos intraoperatorios.(CIOP)

  37. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • Infección crónica tardía • A partir del segundo mes tras la cirugía. • Puede manifestarse meses o años después del implante • Sintomatología larvada, predominio de la clínica ortopédica (dolor) sobre los síntomas y signos de infección (ocasionalmente fístula). • Diagnóstico diferencial: Aflojamiento aséptico *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  38. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿Qué prueba complementaria es más útil en la evaluación de una Infección crónica tardía ?. • Exploración física. • VSG y PCR elevadas. • Rx simple • Gammagrafía ósea.

  39. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • Infección crónica tardía • Clínica: Dolor generalmente inespecífico. • Pruebas analíticas: ↑VSG +↑PCR (VPP 0,75) (VPN 0,99) • Imagen • Radiología simple: Alteraciones tardías y similares al aflojamiento aséptico • TAC y RMN no aportan nada • Gammagrafía • Gammagrafía de referencia: • Leucocitos marcados con 111In., mejora la especificidad si se realiza conjuntamente con 99mTc coloide de sulfuro BMS. Especifidad 80-100 %. *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  40. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿Cual es el procedimiento diagnóstico de referencia de una Infección crónica tardía ?. • Cultivo del exudado de fístula. • Recuento celular del líquido articular por punción. • Cultivo del líquido articular por punción. • Cultivo de las muestras quirúrgicas.

  41. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • Infección crónica tardía • Cultivo de fístula: Dudosa fiabilidad • Recuento celular liquido articular: • >1700 leucocitos/µl o >65%PMN • Cultivo de líquido articular: • Gram: Sensibilidad < 25% • Cultivo: Sensibilidad 45-86 %. Especificidad 88-97% • Cultivo de muestras quirúrgicas: • Procedimiento diagnóstico de referencia *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  42. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • Confirmación diagnóstica intraoperatoria de ICT: • Signos macroscópicos de infección periimplante. • Estudios histológicos para visualización directa de leucocitos. • 5-10 PMN/campo • Aislamiento de m.o. de muestras quirúrgicas: • Mínimo cuatro muestras • Punción articular previa, membrana sinovial, biopsia ósea periarticular, material protésico retirado. • Falsos negativos • Falsos positivos. • Técnicas altenativas en proyecto: • PCR, Inmunofluorescencia, ELISA IgG anti-lipoteicoico. *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  43. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿Cuál sería el planteamiento terapeútico en el caso de Infección crónica tardía? • Tratamiento antibiótico. • Retirada en un tiempo más tto. antibiótico. • Limpieza quirúrgica exhaustiva más tto. antibiótico. • Retirada en dos tiempos más tto. antibiótico.

  44. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • INFECCION CRONICA TARDÍA • Recambio en uno o dos tiempos, cirugía en dos tiempos es la técnica de referencias • Retirada inicial de la prótesis • Colocación de espaciador impregnado de antibiótico • Antibioterapia sistémica seis semanas • Retirada del espaciador y colocación de nueva prótesis en el intervalo de pocas semanas. • Curación cercana al 90% *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  45. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ¿Cuál es el m.o. mas frecuente en las Infección crónica tardía ?. • S. aureus. • Propionibacterium acnes. • P.aeruginosa. • Estafilococo coagulasa negativo.

  46. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • INFECCION CRONICA TARDÍA • S.aureus (SAMS, SAMR) + • S.epidermis +++ • Streptococcus/Enterococcusspp + • Enterobacterias/P.aeruginosa + • Anaerobios (P.acnes) + • Infección polimicrobiana ± • Cultivo negativo + *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  47. INFECCION PROTESIS ARTICULAR En este caso de Infección crónica tardía de una PTR se aisló S.epidermidis resistente a meticilina y resistente a rifampicina.¿Que antibiótico no es adecuado?. • Vancomicina • Cefepima • TMP-SMZ. • Linezolid

  48. INFECCION PROTESIS ARTICULAR • INFECCION CRONICA TARDÍA • Actualmente no está bien definido el tratamiento antibiótico adecuado. • S.epidermidis resistente a meticilina son por definición resistentes a todos los betalactámicos. • Tratamiento antibiótico: • Vancomicina: 1g/12 h. IV., 6 semanas, continuar con TMP-SMZ o Linezolid. • Daptomicina ?, Tigeciclina ?. *Ariza et al.Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6)380-90

  49. INFECCION PROTESIS ARTICULAR ICT IPP Biocapa Infección HQ Fiebre Dolor Tiempo Implante Diagnóstico Período de latencia Síntomas inespecíficos

  50. INFECCION PROTESIS ARTICULAR Frecuencia del tipo de infección protésica • Infección crónica tardía 50 % • Infección postquirúrgica precoz 35 % • Infección hematógena aguda 10 % • Cultivos positivos intraoperatorios 5 %

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