Problemas comuns na doença de Parkinson (disfunções autonômicas)

1. Problemas comuns na doença de Parkinson (disfunções autonômicas) Dr. Pedro Schestatsky Médico neurologista ex-residente do HCPA Mestrando em Clínica Médica pela UFRGS Consultor técnico em medicações da SES/Ministério da Saúde e ANVISA/OPAS Médico neurologista da Policlínica Militar de Porto Alegre

2. Se persistirem os médicos, consulte os sintomas Tom Zé

3. Introdução • “A paralisia trêmula”, 1817 • Prevalência (540.000 parkinsonianos!) • Sinais e sintomas clássicos: • Tremor • Rigidez • Lentidão ►Início somente num lado do corpo e responsivo à DOPA • Diagnóstico definitivo: corpúsculos de Lewy

4. Introdução • Problemas associados à DP: - Complicações motoras associadas à medicação e tempo de doença • Problemas neuropsiquiátricos • Distúrbios do sono • Quedas • Problemas nutricionais, fonoaudiológicos • Disfunções autonômicas

5. Disfunções autonômicas • Definição: alterações do sistema nervoso involuntário • Já descritas por James Parkinson, 1817 • Leves e tardias na DP, intensa nas DP-plus • Pode ser causada pelas próprias drogas utilizadas para DP

6. Manifestações clínicas de disfunção autonômica • Dificuldade para evacuar (constipação) • Problemas urinários • Problemas sexuais • Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática) • Suor excessivo e má percepção da temperatura corporal • Dor, dormência e formigamento • Dermatite seborréica e blefarite

7. Dificuldade para evacuar (constipação) • Processo normal de defecação • Presença de corpúsculos de Lewy no intestino

8. Dificuldade para evacuar (constipação) • Medidas não-farmacológicas: • Modificação dietética • Aumento da atividade física • Interrupção de medicação anticolinérgica • Medidas farmacológicas: • Amolecedores do bolo fecal • Lactulose • Laxativos leves • Enemas • Injeção de apomorfina

9. Problemas urinários • Noctúria é o problemas mais comum, seguido por urgência urinária e disúria • Descartar sempre infecção urinária e, no caso dos homens, hiperplasia benigna de próstata

10. Problemas urinários Medidas não-farmacológicas: • Reduzir a ingestão hídrica durante a janta Medidas farmacológicas: • Anticolinérgicos (cuidado), beta-bloqueadores (cuidado), relaxantes musculares - Considerar avaliação urológica se persistência das queixas à despeito das medidas instituídas

11. Problemas sexuais • Fenômeno mais estudado nos homens • Queixa mais comum: atingimento e manutenção da ereção • Os agonistas dopaminérgicos melhoram a performance do paciente por alívio da discinesia e aumento da libido. • Medicações causadoras de impotência: propranolol e congêneres, guanetidina, diuréticos, ansiolíticos, digoxina, cimetidina e alguns antidepressivos

12. Problemas sexuais Medidas não-farmacológicas: • Revisar medicações potenciais causadoras de impotência • Revisar outras doenças: depressão e problemas endócrinos • Considerar avaliação urológica Medidas não-farmacológicas: • Sildenafil, vardenafil, tadalafil • Supositórios de alprostadil • Injeção intracavernosa de alprostadil • Colocação de próteses

13. Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática) • Hipotensão de mecanismo complexo: vasoconstrição deficiente e perda de volume dentro do vaso • Fatores hipotensores: exercício físico, alimentações copiosas e tempo ou banhos quentes, bebidas alcoólicas, evacuar com dificuldade ou tocar instrumentos de sopro

14. Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática) Medidas não-farmacológicas: • Ajuste de medicação antihipertensiva de uso corrente • Modificação de comportamento • Aumento de ingestão de sal e líquidos • Evitar fatores hipotensores já descritos • Elevação da cebeceira da cama Medidas farmacológicas: • Fludrocortisona, midodrina, desmopressina • Eritropoietina

15. Suor excessivo e regulação da temperatura corporal • Bases neuroquímicas e neuroanatômicas complexas e pouco compreendidas • Sensações anormais de frio ou calor • Sudorese excessiva pode ocorrer nas flutuações motoras ou discinesias • Cuidado: febre infecciosa ou por retirada da L-DOPA, doença glandular

16. Suor excessivo e regulação da temperatura corporal Manejo no caso de sudorese excessiva: • Reduzir flutuações motoras • Usar beta-bloqueador na sudorese secundária a coréia por pico de dose • Considerar avaliação por clínico geral em busca de outras causas não relacionadas ao DP

17. Dor, dormência e formigamento • A dor é presente em até 50% dos pacientes com DP, sendo mais comum nos membros inferiores • O ajuste medicamentoso resolve os sintomas na maior parte das vezes. Caso houver refratariedade ao tratamento, considerar outras causas • Desafio diagnóstico: identificar outras causas comuns de dor em pacientes idosos

18. Dor, dormência e formigamento Manejo farmacológico: • Tratar o parkinsonismo • Tratar flutuações motoras e distonia • Tratar depressão

19. Dermatite seborréica e blefarite • Sinais comuns, antigamente tidos como critérios diagnósticos • Trata-se de uma disfunção autonômica? • Dermatite seborréica + dimiuição do piscar = blefarite, que pode evoluir para ceratite

20. Dermatite seborréica e blefarite Medidas farmacológicas Dermatite seborréica: • Óleo mineral salicilado de 1 a 3% • Shampoo de cetoconazole ou selênio Blefarite • Lágrimas naturais • Compressas oculares • Hidrocortisona tópica

21. Conclusões • A abordagem clínica da doença de Parkinson deve ser multidisciplinar, não devendo ser tratada apenas pelo neurologista. Um exemplo disso são as causas e tratamentos variados das disfunções autonômicas. • Para o diagnóstico de disfunção autonômica raramente são necessários exames complementares

22. Conclusões • As disfunções autonômicas são comuns e, às vezes, tão incapacitantes quanto os sinais e sintomas clássicos da doença • Uma vez que a disfunção autonômica não é específica da DP, fatores não relacionados especificamente a ela devem ser identificados e corrigidos conforme o caso.

23. Conclusões • Da mesma forma que os sintomas clássicos da doença, as disfunções autonômicas não têm cura, mas têm tratamento • Grande parte das ações terapêuticas das disfunções autonômicas é relativamente simples e facilmente disponível

24. Conclusões • Enquanto a cura da doença ainda não é possível, o tratamento das disfunções autonômicas vem sem sendo aprimorado, melhorando a sobrevida e, principalmente a qualidade de vida dos pacientes com a doença de Parkinson

26. fim Obrigado!

27. Problemas comuns na doença de Parkinson (disfunções autonômicas) Dr. Pedro Schestatsky Médico neurologista ex-residente do HCPA Mestrando em Clínica Médica pela UFRGS Consultor técnico em medicações da SES/Ministério da Saúde e ANVISA/OPAS Médico neurologista da Policlínica Militar de Porto Alegre

28. Milton.ferraz@terra.com.br http://www.maldeparkinson.blogspot.com/