PATOLOGIE DELLA TIROIDE DURANTE LA GRAVIDANZA

1. PATOLOGIE DELLA TIROIDE DURANTE LA GRAVIDANZA

2. Gestazione e tireopatie: overview • La patologia tiroidea in gravidanza rappresenta un importante problema clinico per la sua discreta diffusione nel sesso femminile, il suo frequente misconoscimento, i potenziali effetti sul feto e sul neonato e una certa tendenza all’over o down-treatment. • Si stima che la prevalenza delle patologie tiroidee in gravidanza possa variare dallo 0,2% dell’ipertiroidismo al 2,5% dell’ipotiroidismo (con complicanze fetali-neonatali anche gravi), al 4-5% per quanto riguarda i noduli tiroidei (dati Linee Guida Nazionali SIGO).

3. Ipotiroidismo in gravidanza (1) • Definizione • L’ipotiroidismo è una condizione clinica caratterizzata da un generale rallentamento delle funzioni metaboliche per insufficiente azione degli ormoni tiroidei sui tessuti. • Nella maggior parte dei casi, è dovuto a un deficit di produzione degli ormoni da parte della tiroide e solo raramente è conseguenza di un ridotto effetto degli ormoni tiroidei sui tessuti periferici. • Epidemiologia • La prevalenza dell’ipotiroidismo subclinico è stimata attorno al 2-2,5% delle donne in età fertile, mentre la forma conclamata si attesta tra lo 0,3% e lo 0,5%. • Cause di ipotiroidismo • La tiroidite autoimmune è la causa più comune di ipotiroidismo, mentre la tiroidectomia e il trattamento radiometabolico rappresentano le forme iatrogene più frequenti. • Molto raramente, l’ipotiroidismo è secondario (alterazioni ipofisarie o ipotalamiche).

4. Ipotiroidismo in gravidanza (2) • Diagnosi dell’ipotiroidismo • In gravidanza la diagnosi clinica è spesso difficile. • I sintomi più comuni sono: • astenia • difficoltà di concentrazione • intolleranza al freddo • perdita di capelli • Alcuni dati anamnestici possono far sospettare la presenza dell’ipotiroidismo: • familiarità per tireopatie autoimmuni o ipotiroidismo • storia di tireopatia • presenza di anticorpi anti-tiroide e/o gozzo • diabete di tipo 1 • assunzione di farmaci ad azione antitiroidea • Indagini di laboratorio e strumentali • Gli esami di supporto alla diagnosi comprendono: • dosaggio di FT3, FT4, TSH • ricerca di anticorpi anti-Tg, anti-TPO, anti-recettore del TSH (TRAb) • ecografia della tiroide

5. Trattamento dell’ipotiroidismo in gravidanza (1) Conseguenze dell’ipotiroidismo non trattato in gravidanza L’ipotiroidismo nelle gestanti è causa di complicanze quali un aumentato rischio di interruzione di gravidanza, nascita pre-termine, basso peso alla nascita. Tale condizione, inoltre, determina effetti negativi sullo sviluppo cerebrale del feto che si manifestano con la comparsa di alterazioni neurocognitive dopo la nascita. Trattamento dell’ipotiroidismo in gravidanza Tutti i casi di ipotiroidismo in gravidanza vanno avviati al trattamento, sia che si tratti di donne con valori di TSH superiori alla norma e con ridotti livelli di FT4, sia che si tratti di donne con valori di TSH >10,0 mUI/l, indipendentemente dai livelli di FT4. Il trattamento d’elezione consiste nella somministrazione di LT4 per via orale, il cui obiettivo terapeutico è la rapida normalizzazione dei valori di TSH materni (primo trimestre: 0,1-2,5 mUI/l; secondo trimestre: 0,2-3,0 mUI/l, terzo trimestre: 0,3-3,0 mUI/l). Nel 50-85% dei casi, le dosi di LT4 vanno aggiustate (aumentate) nel corso del trattamento, soprattutto nelle donne con ridotta funzionalità tiroidea derivante da trattamenti chirurgici ablativi o da terapia con radioiodio.

6. Trattamento dell’ipotiroidismo in gravidanza (2) • Nel caso di donne in trattamento con LT4 che intraprendono una gravidanza, la dose di levotiroxina va aumentata per sopperire all’aumentato fabbisogno dovuto alla gestazione. • L’incremento della dose è mediamente del 25-30% della terapia abituale. • Monitoraggio • Durante la gestazione, le donne con ipotiroidismo e trattate con LT4 vanno sottoposte a controlli periodici con valutazione dei livelli di TSH materni ogni 4 settimane durante la prima metà della gravidanza. Può essere infatti necessario eseguire un aggiustamento del trattamento. • Dopo il parto, le dosi di LT4 vanno riportate ai livelli pre-gravidanza e il dosaggio del TSH va effettuato nell’arco di 6 settimane. Nelle donne con tiroidite di Hashimoto, nel 50% dei casi le dosi di LT4 post-partum sono più elevate di quelle usate prima della gravidanza, a causa di un peggioramento della patologia.

7. Ipertiroidismo in gravidanza (1) • Definizione • La tireotossicosi è una condizione clinica dovuta a un eccesso di ormoni tiroidei circolanti e dalla conseguente accelerazione dei processi metabolici dell’organismo. • Quando la tireotossicosi è derivante da un’iperfunzione tiroidea si definisce ipertiroidismo. • Cause di ipertiroidismo • Frequenti. Presente nello 0,1-1% delle gestanti, il morbo di Graves è la causa più comune di ipertiroidismo autoimmune in gravidanza. Più frequentemente, l’ipertiroidismo può essere transitorio e non di natura autoimmune. In questo caso si tratta di ipertiroidismo gestazionale, dovuto a un eccesso di hGC (1-3% delle gravidanze), come avviene nella mola idatiforme e nel coriocarcinoma. • Poco frequenti. Comprendono il gozzo multinodulare tossico, l’adenoma tossico e la tireotossicosi factitia. • Anamnesi e sintomi • I dati anamnestici e le manifestazioni cliniche che possono far sospettare una tireotossicosi in gravidanza sono: • storia familiare o personale positiva per tireopatie autoimmuni o precedenti episodi di ipertiroidismo • presenza di sintomi specifici di ipertiroidismo (perdita di peso, frequenza cardiaca >100 bpm, gozzo, stanchezza muscolare prossimale) • manifestazioni tipiche del morbo di Graves (oftalmopatia, mixedema pretibiale, onicolisi) • accentuazione di alcuni sintomi normali della gravidanza (ipersudorazione, intolleranza al caldo, affaticabilità)

8. Ipertiroidismo in gravidanza (2) • Esami di laboratorio • La diagnosi di ipertiroidismo è supportata dai riscontri di laboratorio: • valori di TSH inferiori a 0,1 mUI/l • valori di FT4 e FT3 superiori alla norma • Il dosaggio dei TRAb ha un’indicazione specifica in gravidanza, in quanto alti titoli di tali anticorpi possono essere predittivi di un ipertiroidismo fetale con tireotossicosi neonatale. • Nelle donne che all’inizio della gravidanza hanno vomito, perdita di peso, tachicardia e indici biochimici di ipertiroidismo, la diagnosi differenziale tra iperemesi gravidica e morbo di Graves può risultare difficoltosa. Nell’iperemesi gravidica, normalmente non sono presenti episodi pregressi di tireopatia, anticorpi antitiroide e la tiroide risulta di dimensioni normali. • Conseguenze della tireotossicosi in gravidanza • Complicanze materne: ipertensione gravidica, preeclampsia, distacco di placenta, aborto spontaneo, parto prematuro, scompenso cardiaco, anemia, crisi tireotossica. • Complicanze fetali-neonatali: basso peso alla nascita, prematurità, morte endouterina, morte neonatale, malformazioni congenite, ipertiroidismo fetale, ipertiroidismo neonatale.

9. Trattamento dell’ipertiroidismo in gravidanza (1) • Il controllo dell’ipertiroidismo con la terapia antitiroidea correla con una minor frequenza di complicanze. Un trattamento precoce ottimizza il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico. • I risultati più soddisfacenti si ottengono con una diagnosi e la correzione dell’ipertiroidismo prima della gravidanza. • La terapia di prima scelta in gravidanza prevede: • l’impiego dei farmaci antitiroidei (ATD): propiltiouracile (PTU) nel primo trimestre, eventuale switch a metimazolo (MMI) successivamente • l’intervento chirurgico (solo in rari casi eccezionali, ad es. allergia agli ATD) • L’uso dello radio-iodio è assolutamente controindicato in gravidanza. • Le dosi dei farmaci dipendono dalla gravità dei sintomi e dal grado di ipertiroxinemia. • Le dosi iniziali raccomandate sono: • MMI, 5-15 mg/die • PTU, 50-300 mg/die in diverse frazioni giornaliere • Nel 20-30% delle pazienti, è ipotizzabile la sospensione di tutti gli ATD nell’ultimo trimestre di gestazione.

10. Trattamento dell’ipertiroidismo in gravidanza (2) • L’uso di beta-bloccanti (ad es. propanololo, 20-40 mg ogni 6-8h) per controllare i sintomi di • ipermetabolismo è consentito solo per periodi brevi a causa della tossicità fetale di questi farmaci. • L’associazione LT4 e ATD è indicata solo nei rari casi di ipertiroidismo fetale. • Gli ATD attraversano la placenta e vanno impiegati alle dosi minime per mantenere i valori di FT4 ai limiti superiori della norma, con un monitoraggio frequente di tali valori (ogni 2-4 settimane prima del raggiungimento del target, poi ogni 4-6 settimane). • L’ipertiroidismo gestazionale viene trattato con: • terapia di supporto • reidratazione • ospedalizzazione, se necessario • Per l’ipertiroidismo gestazionale, non sono indicati i farmaci antitiroidei.

11. Tireotossicosi post-partum • La causa più comune di tireotossicosi dopo il parto è la tiroidite post-partum (PPT, prevalenza 4,1%), seguita in termini di frequenza dal morbo di Graves (0,2%). • La PPT può manifestarsi con una fase di ipertiroidismo che insorge entro i primi 6 mesi dal parto, con una successiva remissione spontanea. Spesso segue una fase di ipotiroidismo, prima di tornare a una condizione di eutiroidismo, solitamente entro 1 anno dopo il parto. • Talvolta, in presenza di sintomi di ipermetabolismo, può essere indicato un breve trattamento con beta-bloccanti. • Una diagnosi differenziale con il morbo di Graves è finalizzata alla definizione del trattamento che è specifico per ciascuna entità nosologica. • Allattamento • Nel corso dell’allattamento possono essere impiegate dosi moderate di farmaci antitiroidei, sicure per la madre e per il neonato: • MMI, dosi fino a 20-30 mg/die • PTU, dosi fino a 300 mg/die, come farmaco di seconda scelta per la sua epatotossicità • Tali farmaci vanno somministrati in dosi frazionate e dopo l’allattamento.

12. Noduli tiroidei in gravidanza (1) • Epidemiologia • La prevalenza di noduli alla tiroide è variabile nel corso della gravidanza (3-21%), aumenta con il numero delle gravidanze e con l’età. Solo una minoranza dei noduli è maligna. La gravidanza non modifica la storia naturale del carcinoma della tiroide, che più spesso consiste in neoplasie papillari differenziate e scarsamente aggressive, le quali non richiedono provvedimenti chirurgici urgenti ed eventuale interruzione della gestazione. • Diagnosi • Nell’ambito del percorso diagnostico, è necessario definire: • un’accurata anamnesi relativa a familiarità per tireopatie, a trattamenti e irraggiamenti pregressi del collo • la velocità di insorgenza del nodulo • la presenza di tosse o disfonia • la morfologia della tiroide mediante palpazione e strumentalmente • Esami strumentali e di laboratorio • L’ecografia della tiroide è l’esame d’elezione per definire la morfologia dei noduli, per monitorare la velocità di crescita e per esaminare lo stato dei linfonodi. • Parametri ecografici suggestivi di malignità comprendono: pattern ipoecogeno, margini irregolari, spot vascolari intranodulari caotici, noduli sviluppati soprattutto in altezza, micro-calcificazioni. • L’analisi citologica mediante agoaspirazione con ago sottile è indicata se vi sono sospetti di malignità in base ai dati ecografici, in caso contrario va posticipata a dopo il parto.

13. Noduli tiroidei in gravidanza (2) • Esami funzionali della tiroide • Vanno eseguiti i dosaggi di FT4 e TSH. • Trattamento dei tumori • La tiroidectomia totale è l’intervento d’elezione per i carcinomi differenziati della tiroide. • Vanno fatte però alcune considerazioni: • La prognosi non peggiora se l’intervento viene posticipato a dopo il parto • Va effettuata un’attenta valutazione dei pro e dei contro per madre e feto che un eventuale intervento chirurgico comporta • Nel caso si decida di intervenire chirurgicamente, le operazioni eseguite nel secondo trimestre di gestazione sono associate a un minor rischio materno o fetale • Va contemplata la possibile comparsa di ipotiroidismo e ipoparatiroidismo materno post-chirurgico • Nei tumori maligni con intervento posticipato a dopo il parto, va intrapresa una terapia con LT4 per mantenere i valori di TSH tra 0,1-0,5 MU/l • Il coinvolgimento linfonodale in caso di carcinoma è un fattore a favore dell’intervento durante la gravidanza • Nei tumori benigni, la terapia chirurgica va intrapresa solo in caso di noduli di grandi dimensioni a rapida crescita con compressione di trachea o esofago

14. Algoritmo per la gestione dei noduli tiroidei durante la gravidanza continua

15. Algoritmo per la gestione dei noduli tiroidei durante la gravidanza continuazione Modificata da Bahn R, et al. Thyroid 2011;6:593-646.