Trastornos fóbicos en la infancia y la adolescencia

1. Trastornos fóbicos en la infancia y la adolescencia Tomàs, J., Bielsa, A., Rafael, A,

2. ¿De qué hablamos? • Una fobia se define como un miedo irracional que produce la evitación consciente del objeto, actividad o situación temidos • Tanto la presencia como la anticipación de la entidad fóbica produce un estrés grave en la persona afectada • Que habitualmente reconoce que su reacción es excesiva • Las reacciones fóbicas alteran la capacidad de los afectados para funcionar en la vida

3. ¿De qué hablamos? • El DSM-IV contempla tres tipos de trastornos fóbicos: • Agorafobia • Fobia simple • Fobia social

4. AGORAFOBIA ¿Qué es? • Se considera la fobia más incapacitante • Interfiere significativamente con la capacidad de la persona para funcionar en su trabajo y en las situaciones fuera del hogar • Puede presentarse con o sin crisis de angustia • Pese a que algunos investigadores creen que es una complicación del trastorno de angustia y no una entidad aparte

5. AGORAFOBIA ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? Nota: No se registra la agorafobia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparece la agorafobia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia o F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia) A. Aparición de ansiedad en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil

6. AGORAFOBIA ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno de ansiedad por separación

7. AGORAFOBIA ¿Cuál es la epidemiología del trastorno? • Prevalencia: 2-4 % población general • Relación H/V 1:1 • Edad de inicio: hacia el fin de la tercera década • Antecedentes: agorafobia en 20 % de los familiares de primer grado si hay agorafobia • Estudios en gemelos: 20 % de agorafobia en los familiares de primer grado

8. AGORAFOBIA ¿Cuál es la manifestación clínica? • Estos pacientes evitan totalmente las situaciones en las que les resultaría difícil obtener ayuda • Prefieren ser acompañados por un amigo o familiar en calles transitadas, tiendas, espacios cerrados, vehículos cerrados… • Pueden insistir en estar acompañados cada vez que salen de casa • Los pacientes gravemente afectados se pueden negar a salir de casa • Se encuentran aterrados ante la posibilidad de volverse locos

9. AGORAFOBIA Síntomas asociados… • A menudo presentan síntomas depresivos • Presentan un riesgo de suicidio mayor al de las personas sin trastornos mentales • Pueden coexistir otras fobias y el TOC • Tiene graves consecuencias psicosociales: • Conflictos matrimoniales • Pérdida del trabajo • Dificultades financieras relacionadas con la pérdida del trabajo • Abuso de alcohol y otras sustancias

10. AGORAFOBIA Curso y pronóstico • Se cree que la mayoría de casos de agorafobia se deben a un trastorno de angustia • Si éste se trata, la agorafobia mejora con el tiempo • Con la terapia conductual se suele conseguir una rápida y completa recuperación

11. AGORAFOBIA Curso y pronóstico • La agorafobia sin trastorno de angustia es incapacitante y, a menudo, crónica • Su curso suele estar complicado por trastornos depresivos y por dependencia de alcohol

12. AGORAFOBIA Tratamiento • Con el tratamiento la mayoría de pacientes mejora de manera espectacular • Tanto en los síntomas de agorafobia como de trastorno de angustia • Los dos tratamientos más efectivos son el farmacológico y la psicoterapia cognitivo-conductual • La terapia de familia y la grupal pueden mejorar la adaptación de los pacientes y sus familias • Tanto al trastorno como a las dificultades psicosociales que se han presentado

13. AGORAFOBIA Tratamiento… • Farmacoterapia: • El alprazolam, la sertralina y la paroxetina son los fármacos de elección para este trastorno • Si se desea un rápido control de los síntomas graves se debe empezar una intervención breve con alprazolam junto con el ISRS • Continuando con una lenta supresión de las benzodiazepinas • Una vez conseguido el efecto, el tto farmacológico debería continuarse, en general, durante 8-12 meses

14. AGORAFOBIA Tratamiento… • Terapia cognitivo-conductual: • Son las más eficaces en el trastorno de angustia y la agorafobia • La terapia cognitiva se basa en dar información al paciente sobre las creencias equivocadas y sobre las crisis de angustia • También se aplican técnicas de relajación, técnicas de respiración (para controlar la hiperventilación) y exposición en vivo

15. AGORAFOBIA Tratamiento… Varios estudios han hallado que la combinación de terapia cognitivo-conductual con el tto farmacológico es más efectiva que cualquiera de ellos por separado

16. FOBIA SIMPLE ¿Qué es? • Consiste en un miedo irracional que produce la evitación consciente del objeto, actividad o situación temidos • Tanto la presencia como la anticipación de la entidad fóbica produce un estrés grave en la persona afectada • Que, habitualmente, reconoce que su reacción es excesiva • Las reacciones fóbicas alteran la capacidad de los afectados para funcionar en la vida

17. FOBIA SIMPLE ¿Cuál es la diferencia entre miedo y fobia? • El miedo es una reacción psicológica y fisiológica normal ante una amenaza real o un peligro o la anticipación de éstos • La fobia es un miedo excesivo e irracional desencadenado por la exposición a o la anticipación a un objeto específico o circunstancia que no supone una amenaza real

18. FOBIA SIMPLE ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre) B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos

19. FOBIA SIMPLE ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.

20. FOBIA SIMPLE ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental: • Trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social, trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia

21. FOBIA SIMPLE ¿Cuál es la epidemiología? • Son trastornos mentales comunes • Aunque un gran porcentaje de personas fóbicas no buscan ayuda médica • La prevalencia a lo largo de la vida de la fobia específica es de un 11% • La proporción V/H es de 1:2 • La edad de inicio se sitúa entre los 5 y los años (en fobias de tipo ambiental y a la sangre-inyecciones-daño) • Las de tipo situacional se inician hacia los 20a

22. FOBIA SIMPLE ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas? • La exposición al estímulo fóbico o la anticipación a éste, provoca, casi invariablemente, un ataque en las personas susceptibles a los mismos • Por definición, tratan de evitar el estímulo fóbico

23. FOBIA SIMPLE ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas? • Algunos tienen grandes problemas para evitar las situaciones que generan ansiedad • Como forma de evitar el malestar producido por el estímulo fóbico muchos pacientes presentan trastornos inducidos por sustancias

24. FOBIA SIMPLE ¿Cuáles son las fobias más comunes? • De tipo animal: • Insectos, serpientes, perros… • De tipo natural: • Tormenta, alturas, agua… • Sangre, heridas, inyecciones • De tipo situacional: • Conducir, volar, túneles, puentes, ascensores…

25. FOBIA SIMPLE Diagnóstico diferencial • Debe diferenciarse de los miedos normales • La esquizofrenia debe diferenciarse ya que estos pacientes pueden presentar síntomas fóbicos como parte de la psicosis • Debe diferenciarse del trastorno de angustia, la agorafobia y el trastorno de personalidad por evitación • La hipocondría y el TOC también se incluyen en el diagnóstico diferencial

26. FOBIA SIMPLE Tratamiento • La terapia cognitivo conductual es probablemente el tratamiento más efectivo para una fobia específica • La desensibilización sistemática (exposición gradual), ayuda a los individuos con fobia a extinguir o controlar sus respuesta: • Técnicas para disminuir la ansiedad (respiración diafragmática y progresiva relajación muscular)

27. FOBIA SIMPLE Tratamiento • Desarrollar una jerarquía de exposición a las situaciones u objetos temidos, • Según el grado de ansiedad que el paciente estima (ej.: hablar de una mancha de sangre obtiene una respuesta de ansiedad de grado 1, ver la mancha de sangre obtiene una ansiedad de grado 5, llevar su propia mancha de sangre obtiene un grado 10) • Se expone al paciente a esas situaciones, empezando por la que menos ansiedad provoca hasta la situación de miedo real

28. FOBIA SIMPLE Tratamiento • En cada estadio el paciente practica tranquilizándose y tolerando la exposición, hasta que la situación de fobia o el objeto pueden experimentarse sin un exceso de ansiedad • Cuando la fobia es a una situación específica que puede anticiparse, como volar, el uso de dosis bajas de benzodiacepinas previas a la experiencia también puede ser efectivo • La medicación les permite tolerar la exposición pero generalmente no afecta a las futuras exposiciones a la situación temida

29. FOBIA SOCIAL ¿Qué es? • La persona presenta un miedo excesivo a la humillación o turbación en diferencies escenas sociales como hablar en público, orinar en un baño público o hablar con otras personas • La fobia social generalizada suele ser una patología crónica e incapacitadora • Caracterizada por una evitación fóbica de situaciones sociales • Puede resultar difícil distinguirla del trastorno de personalidad por evitación

30. FOBIA SOCIAL ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto

31. FOBIA SOCIAL ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar

32. FOBIA SOCIAL ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo

33. FOBIA SOCIAL ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos

34. FOBIA SOCIAL ¿Cuál es la epidemiología? • La epidemiología de la fobia social se halla entre el 3 y el 13% de la población general • En muestras clínicas hay más hombres que mujeres afectos de fobia social • En estudios epidemiológicos sucede al contrario • La edad de inicio más frecuente es la adolescencia

35. FOBIA SOCIAL ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas? • Al igual que en la fobia simple a menudo presentan trastornos por consumo de sustancias • Se ha estimado que un tercio de los pacientes con fobia social presenta un trastorno depresivo mayor • Lo más característico es la presencia de un miedo irracional y ego-distónico a la situación

36. FOBIA SOCIAL ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas? • Las personas con fobia social sobreestiman sus propios síntomas de ansiedad • Interpretan las respuestas de los otros de forma negativa • Sobreestiman el grado con el que los demás le observan y la posibilidad de avergonzarse o ser rechazado • Tienden a magnificar cualquier percepción o fracaso real, mientras minimizan sus logros y resultados positivos

37. FOBIA SOCIAL Diagnóstico diferencial • Se debe diferenciar de la timidez normal • Tendremos en cuenta la agorafobia, el trastorno de angustia y el trastorno de personalidad por evitación • También del trastorno depresivo mayor y del trastorno esquizoide de la personalidad

38. FOBIA SOCIAL Tratamiento • En la fobia social específica, como el miedo escénico, los bloqueantes (propanolol) pueden ser beneficioso. • Estos fármacos actúan sobre los síntomas fisiológicos de la ansiedad (como aumento de la frecuencia cardiaca) más que sobre los síntomas cognitivos. • Esto acaba produciendo un efecto indirecto sobre el componente cognitivo de la ansiedad, un “feedback” fisiológico que acaba bloqueándolo

39. FOBIA SOCIAL Tratamiento • Las benzodiacepinas (alprazolam, lorazepam, clonazepam) también son eficaces • En la fobia social generalizada: IMAOs e ISRS (paroxetina, sertralina, fluoxetina) pueden ser tratamientos efectivos • Otros fármacos eficaces: • la venlafaxina • la gabapentina • Se desaconsejan los antidepresivos tricíclicos

40. FOBIA SOCIAL Tratamiento • La terapia cognitivo conductual: • Incluye una reestructuración cognitiva, ayudando al individuo a identificar sus distorsiones cognitivas y a rectificar sus percepciones erróneas • También aprenden a disminuir sus respuestas fisiológicas de ansiedad con varias técnicas incluyendo la respiración y la relajación muscular progresiva

41. FOBIA SOCIAL Tratamiento • La exposición gradual a la situación temida • Con el tiempo, las respuestas de ansiedad se extinguen • También es útil en el tratamiento de la fobia social el entrenamiento en habilidades sociales