Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes

1. Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. UAB Nova Sageta

2. ¿Qué es la enuresis? • Es un trastorno de la eliminación • Consiste en la incapacidad para el control de la emisión de la orina • Este es anormal para la edad mental del paciente (a partir de los 5 años de edad) • No tiene una causa orgánica que la justifique

3. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea involuntaria o intencionada B – El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por una frecuencia mínima de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico-laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o el nivel de desarrollo equivalente). D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo)

4. ¿Qué subtipos existen? • Enuresis primaria: Si el niño no ha podido controlar nunca la micción • Enuresis secundaria: Si ha habido una etapa de control del esfínter y vuelve a aparecer la incontinencia • Es importante añadir esta distinción en el diagnóstico de la enuresis

5. ¿Qué subtipos existen? • Enuresis diurna: Si la enuresis ocurre durante las horas de vigilia • Enuresis nocturna: si es durante el sueño • Enuresis mixta: Si el episodio ocurre indistintamente o en las dos fases

6. Epidemiología… (1) • Su prevalencia desciende con la edad • Está presente de forma no patológica en el 82% de los niños de 2 años • En el 49 % de 3 años • En el 26 % de 4 años y • En el 7% de los niños de 5 años y el 3% de las niñas de esa edad • A partir de entonces se considera patológica

7. Epidemiología… (2) • A los 10 años de edad son enuréticos el 3% de los niños y el 2 % de las niñas • A los 18 años la prevalencia es del 1% para los chicos y <1% para las chicas • El 80% de los enuréticos padecen enuresis primaria • El 65% de los niños con enuresis la padecen nocturna, un 16% mixta y un 18% sólo diurna

8. ¿Existe una personalidad pre-mórbida en el enurético? • Se distingue el enurético pasivo, callado, dócil, del agresivo, revanchista y negativista • También se ha hablado de la inmadurez y la emotividad de los niños afectos de enuresis • Existe una gran variedad de perfiles escritos • No podemos hablar de unas características de personalidad concretas y significativas

9. ¿Cuáles son las causas del trastorno por enuresis? • Se ha estudiado la anatomía de la vejiga y del tracto urinario • Como posible causa del problema • No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la vejiga entre los niños con enuresis primaria nocturna (EPN), los del grupo control Anormalidades anatómicas:

10. Etiología… • Los procedimientos quirúrgicos no son un tratamiento efectivo ni adecuado para la enuresis • No se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una inmadurez en el desarrollo del niño

11. Etiología… Aspectos psicológicos: • Existe una relación entre la enuresis y dificultades psicológicas en los estudios etiológicos • Existe una comorbilidad del 30% entre la enuresis y el TDAH • Los estresantes psicológicos y la vulnerabilidad fisiológica son origen de enuresis secundaria en algunos niños

12. Etiología… Trastornos del sueño: • Los episodios enuréticos ocurren en cada una de las fases del sueño • La frecuencia depende de la cantidad de tiempo que el niño pase en cada una de ellas • Tipo 1 (60%): El niño se orina sin llegar a tener conciencia de ello, supuestamente por un trastorno del despertar de grado leve

13. Etiología… • Tipo 2a (10%): Más grave, la información de la distensión cortical no alcanza el córtex y por tanto no se activa el despertar • Tipo 2b (30%): Hay un trastorno de vejiga que se podría relacionar con una inmadurez funcional. Aparecen unas contracciones vesicales continuas no inhibidas sin traducción en el EEG, en las etapas profundas de sueño

14. Etiología… Influencias genéticas: • El riesgo de un niño de padecer enuresis se multiplica por 7,1 si su padre la sufrió • Y en 5,2 si fue la madre la afectada • La incidencia de enuresis nocturna en monocigóticos es doble que en los dicigóticos (concordancias del 68% y del 36%, respectivamente) • Pese a esto, la genética no puede explicar todos los casos de enuresis

15. Etiología… • Los cromosomas que están implicados son 13q, 12q, 8 y 22 • Sólo el 39.3% de las familias se ajustan al perfil de transmisión multigeneracional • Una historia familiar positiva es un factor de pronóstico positivo

16. Etiología… Factores fisiológicos: • Los estudios realizados en relación a la vasopresina no hallan diferencias significativas • Las últimas investigaciones están enfocadas en la excreción de potasio y sodio que puede estar relacionado con los mecanismos tubulares renales • Se sabe que la imipramina puede producir un descenso en la excreción de sodio y potasio, que contribuye a descender la producción de orina

17. ¿Cómo se evalúa la enuresis? • Es esencial una historia personal y familiar completa • Se debe realizar un examen físico para descartar una enuresis orgánica • Los niños con enuresis diurna tienen más probabilidades de tener alteraciones en el tracto urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna • Es recomendable realizar: • Ultrasonografías del tracto urinario, una urinoflujometría y análisis de orina rutinarios

18. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno? • Siempre debe descartarse la presencia de otras patologías que justifiquen el cuadro: • Patología genitourinaria, estructural, neurológica o infecciosa • Otros trastornos orgánicos que generan poliuría y enuresis • Las diabetes mellitus e insípida • La anemia de células falciformes • La insuficiencia renal

19. Diagnóstico diferencial… • Trastornos de la conciencia: • Epilesia, intoxicaciones • Efectos secundarios farmacológicos: • Antipsicóticos, especialmente tioridacina • Son más frecuentes en los casos de enuresis mixta y en la secundaria

20. ¿Cuál es el tratamiento? • La mayoría de las enuresis desaparecen espontáneamente en la segunda infancia • Se debe tener en cuenta a la hora de valorar la eficacia del tratamiento • Los tratamientos van dirigidos a niños de más de 4 años y medio

21. Tratamiento… Medidas generales... • Se revisan las actitudes educativas de los padres no adecuadas • Como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido • O un exceso de precaución (pañales, hules, empapadores, cuidados íntimos repetidos) • Se debe moderar la ingesta de líquidos por la noche, sin que esto sea sobrevalorado • También es recomendable que el niño más activo practique algún deporte (natación)

22. Tratamiento… Motivación del niño: • Es fundamental informar al niño acerca del funcionamiento urinario • La desmitificación del síntoma le permite dejar de sentirse víctima culpable • Es útil realizar algunos dibujos • Y explicarle el trayecto de la orina desde la boca al esfínter • Las anotaciones en un cuaderno incrementan la participación • Favorece la motivación

23. Tratamiento… Tratamiento conductual: • Se utiliza un método de condicionamiento que es el llamado “bell-and-pad” • Hace sonar un timbre cuando el niño empieza a orinarse • Lo despierta • El grado general de éxito es del 75 % de los casos • Los factores de mal pronóstico: • El nerviosismo familiar • El trastorno del comportamiento del niño

24. Tratamiento… • Tras el tratamiento hay dos tipos de respuesta: • Niños que se levantan de manera espontánea para ir al baño • Otros duermen durante toda la noche pero sin mojarse • Después del “bell-and-pad” la capacidad de la vejiga aumenta • Tanto en los niños que dejaron de mojarse como en los que no

25. Tratamiento… Tratamiento farmacológico: • Antidepresivos tricíclicos • La imipramina es el principal fármaco de tratamiento para la enuresis • Está relacionada con los cambios en el nivel tubular renal

26. Tratamiento… • La desmopresina(DDAVP) es la forma predominante de tratamiento en casos reticentes al tto • Tanto a la imipramina como al “bell and pad” • Reduce al menos el 50% de la frecuencia de episodios enuréticos • Los niños más mayores tienen mejor respuesta al tratamiento • La administración bajan las dosis de 200-400mg (oral) a 20-40mg

27. Tratamiento… Otras formas de tratamiento: • Acupuntura. • Hipnosis. • Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona andrógena sintética oral y los antagonistas cálcicos anticolinérgicos. • Oxibutinin hidroclorídico • Psicoterapia: • Indicada para las secuelas psicosociales que deja la enuresis • En los niños con enuresis secundaria e historia clara de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis

28. Tratamiento… • Entre los tres tratamientos más utilizados • “Bell and pad, imipramina y desmopresina • Los mejores resultados los da el tratamiento de condicionamiento • Se dan más recaídas tras el cese de la medicación que al dejar el tratamiento del “bell and pad”

29. ¿Qué es la encopresis? • Es un trastorno de la eliminación • Consiste en la emisión fecal, voluntaria o no • De forma regular • Sobre superficies no apropiadas • Generalmente la ropa

30. ¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la encopresis? A – Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, vestidos y suelos), sea involuntaria o intencionada B – Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses C – La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente) D – El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento Hay que especificar si es con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento o sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento

31. ¿Qué subtipos de encopresis hay? • Según la aparición: • Encopresis primaria o continua: Ausencia de control al menos durante 6 meses • Secundaria o discontinua: Hubo control anteriormente pero reaparece la incontinencia • Según su etiología: • Existe la encopresis funcional y la encopresis orgánica • Según su fisiopatología: • Retentiva: con estreñimiento y rebosamiento • No retentiva: Sin una historia de este tipo y con ausencia de control de la expulsión

32. ¿Cuál es la epidemiología de la encopresis? • El control esfinteriano rectal se adquiere progresivamente con la edad • En culturas occidentales son encopréticos alrededor del 5% de los niños de 4 años • Un 1% de los de 5 años • A los 16 años no hay prácticamente ninguno

33. Epidemiología… • Hay diferencias de género • El riesgo relativo de los niños respecto de las niñas es de 3 a 6 veces superior a partir de los 4 años de edad • La encopresis no se asocia con la clase social • Ni con el orden del nacimiento

34. ¿Qué síntomas presenta la encopresis? • El niño suele sentirse avergonzado • La importancia de su alteración depende de su efecto sobre • La autoestima del niño • El grado de ostracismo social determinado por los compañeros • La cólera, el castigo y el rechazo manifestado por los cuidadores

35. Sintomatología… • El embadurnamiento con heces puede ser accidental: • Es el resultado del intento del niño por limpiar u ocultar las heces • Expulsadas involuntariamente • O deliberado: • Se debe valorar si existen o no características del trastorno desafiante o del trastorno disocial

36. ¿Hay una personalidad pre-mórbida para el niño encoprético? • No hay un perfil psicológico unívoco • Pero manifiestan rasgos de personalidad más acusados que en la enuresis • Se han descrito: • Niños pasivos, ansiosos • Manifiestan su agresividad de forma inmadura • Niños negativistas con rasgos obsesivos • La encopresis simboliza el rechazo a someterse a la norma social

37. ¿Qué características están asociadas a la familia del niño encoprético? • Es muy relevante la relación madre-hijo • El padre acostumbra a ser: • Tímido y reservado • Poco relevante • Interviene escasamente en la relación madre-hijo • En cuanto a la madre: • Son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras • Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rígida • En materia de educación de esfínteres • O tras una excesiva preocupación por las “evacuaciones” del niño

38. La familia… • Las disociaciones familiares: • Inicio del trabajo de la madre • Inicio de la escuela del niño • Nacimiento de un hermano • Son a menudo factores desencadenantes de la encopresis

39. ¿Cuál es la etiología de la encopresis? • Se han propuesto 3 categorías de encopresis: • Niños con un adecuado control intestinal • Depositan voluntariamente sus heces en lugares inapropiados • Generalmente asociado a un trastorno psiquiátrico • Puede haber una fobia al lavabo. • Niños en los que la emisión es consecuencia de un exceso de fluido • Causado por diarrea, ansiedad o por retención y rebosamiento • Son alrededor del 75% de los casos • Niños que no son conscientes de la emisión de heces y no pueden controlarla

40. Etiología… • La encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios días de retención • Una expulsión dolorosa • Otro periodo de retención • La retención rectal crónica ocasiona una distensión y desensibilización de la pared rectal • Se pierde la sensación de la necesidad de defecar • Aparece un megacolon psicógeno • Las heces se acumulan y finalmente se defeca por rebosamiento

41. Etiología… • Las posibles etiologías de este tipo son: • Nutrición pobre • Enfermedades estructurales del ano, el recto o el colon • Como consecuencia de diversos fármacos • En enfermedades endocrinológicas y neurológicas • Si no hay evidencias de disfunción anorrectal • Existe un entrenamiento inadecuado en el control de esfínteres • O éste es inefectivo e ineficiente • En muchos casos ambas circunstancias

42. Etiología… • Si la emisión de heces es más involuntaria que intencionada • Suele ir asociada a estreñimiento, ventosidades y retención • Con el rebosamiento consiguiente • El estreñimiento puede producirse por causas psicológicas • Lo que conduce a una evitación de la defecación. • Son factores precipitantes: • La separación de los padres • El nacimiento de un hermano • El cambio de domicilio • El inicio de la escuela • Cualquier factor estresante para el niño

43. Etiología… • La encopresis puede asociarse a otros problemas del neurodesarrollo: • Fácil distractibilidad • Dificultades para mantener la atención • Baja tolerancia a la frustración • Hiperactividad • Pobre coordinación • Con la enuresis

44. ¿Cómo podemos evaluar la encopresis? • Se debe hacer una historia detallada del paciente y de su familia • Es necesario descartar una encopresis orgánica • Hacer las pruebas físicas pertinentes • Examen rectal, examen abdominal • Se utiliza el “test del globo” • Comprueba si el niño es capaz de defecar en un globo rectal • Relacionado con factores fisiológicos como el estado contráctil del esfínter anal • La electromiografía anal identificó la no-relajación del esfínter anal externo en el 75% de los casos

45. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para la encopresis? • Si existe una enfermedad médica sólo se diagnostica encopresis si el mecanismo implica estreñimiento • La incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades médicas (ejemplo, diarrea crónica) no justifica un diagnóstico DSM-IV de encopresis

46. ¿Cuál es el tratamiento para la encopresis? • Se combinan: • Tratamientos educativos psicosociales y conductuales • Y un régimen fisiológico • El primer paso debe dirigirse a reducir la tensión familiar y a crear un ambiente no punitivo • Tranquilizar al niño, desculpabilizarlo y desmitificar el trastorno • Será eficiente un registro de las defecaciones • Ejercicios periódicos de control del músculo • Se utilizan refuerzos positivos para incentivar al niño

47. Tratamiento… • El tratamiento farmacológico no tiene un papel relevante • Responden pobremente a la imipramina o a la amitriptilina • Normalmente referido a la encopresis no retentiva

48. Tratamiento… • Se debe incluir a la familia en los tratamientos • Si los padres asumen la relación entre el síntoma del niño y el funcionamiento familiar • Y aportan las modificaciones necesarias • El síntoma desaparece • El paso del tiempo por sí mismo es un factor importante • Contribuye de manera significativa a la resolución del trastorno