1. Diagnosi Eco complesse Endocardite su elettrocateteri o con emocolture negative Fabio Lattanzi U.O. Malattie Cardiovascolari 2 Ospedale S. Chiara - Pisa

2. Endocardite su elettrocateteri intracardiaci Incidence of cardiac device implantation (Olmsted County, Minnesota, 1975-2004) 1999-2003 yrs: 49% increase in the number of new CIED implantations in USA PM: + 31% ICD: + 160% Uslan DZ et al, Arch Int Med 2007

3. Endocardite su elettrocateteri intracardiaci Incidenza endocardite su dispositivi : ~ 2 su 1000 devices per anno Più frequente per ICD che per PM - Infezione della tasca (nel 72 % anche su elettrocatetere) - Infezione su elettrocatetere Microrganismi patogeni: Stafilococchi coagulasi-negativi Stafilococco aureus …. Elevata mortalità se non trattata Trattamento: antibiotico terapia + espianto

4. Microbiology of PPM/ICD infections (n=189) Sohail M et al, JACC 2007

5. Endocardite su elettrocateteri intracardiaci Biofilm: Insieme di cellule batteriche adese in maniera irreversibile ad una superficie, incluse in una matrice extra cellulare composta essenzialmente da polisaccaridi e proteine. I batteri raccolti nel hanno un ridotto tasso di crescita. Formazione di stratificazione trombotiche sterili che successivamente si infettano per migrazione dell’agente patogeno

6. TEE • Highersensibility and specificity • More accurate diagnosisofcardiac • structuresinvolvement • More accurate evaluationofvegetationssize and morphology

7. DivisionofCardiovascularDiseases, University Hospital of Pisa (Italy) Diagnosis and management of infections in pacing and ICD lead

8. Endocarditi su elettrocatetere • TTE + TEE • Presenza • Posizione • Forma, lunghezza • Mobilità • Rapporti con catetere e valvole • Risposta alla terapia

10. Although TEE has superior sensitivity and specificity to TTE, and is cost-effective, it is recommended to perform both in suspected cardiac device-related infective endocarditis (CDRIE). However, both TTE and TEE may be falsely negative in CDRIE, and a normal echographic examination does not rule out CDRIE. Baddour LM et al., Circulation 2010

11. Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni Cardiopatia ischemica post-infartuale NYHA II-III; FE 30% Diabete mellito tipo II Impianto di PM-CRT ed ICD nel 2006 Da circa 1 mese febbricola ed astenia; ematuria Dolore al rachide invalidante Leucocitosi ed anemia Rx torace: Piccolo addensamento basilare dx Non soffi cardiaci significativi Emocolture positive per S. epidermidis 1°Eco TT negativo

12. SPECT con leucociti marcati - Rachide RNM Rachide Spondilo-discite acuta

13. Caso Clinico G. U., ♂, 68 anni TC-scintigrafia del torace(leucociti marcati)

14. Caso Clinico G. U., ♂, 68 anni Ecocardiografia transtoracica

15. Caso Clinico G. U., ♂, 68 anni Ecocardiografia transtoracica

16. Caso Clinico G. U., ♂, 68 anni Ecocardiografia transesofagea

17. Caso Clinico G. U., ♂, 68 anni Ecocardiografia transesofagea

18. Caso Clinico G. U., ♂, 68 anni Ecocardiografia transesofagea

19. Vegetazione endocarditica su catetere

20. G.A. paziente maschio di 72aa con febbre e sepsi, portatore di PM e di protesi meccanica aortica. TTE e TEE negativi

21. Scintigrafia con leucociti marcati + TC Accumulo cellulare nella sede di infezione come area di ipercaptazione del radiofarmaco legato ai leucociti. Parametro di attività della malattia - Risultati: diagnosi finale • Endocardite od infezione del device • Scintigrafia e TTE/TEE positivi 26% • Scintigrafia positiva e TTE/TEE negativi 33% • Scintigrafia negativa e TTE/TEE positivi 15% • Scintigrafia e TTE/TEE negativi 26% MCV 2 , NuclMed U , Pisa

22. DivisionofCardiovascularDiseases, University Hospital of Pisa (Italy) Treatment strategiesof PM and ICD withsystemicinfections If the infected system isnotremoved MORTALITY rangesfrom 31% to 66% Transvenousremovalofdevice and leads

23. Recommendations for Removal of Infected CIED (Cardiovascular Implantable Electronic Device) Class I 2010

24. DivisionofCardiovascularDiseases, University Hospital of Pisa (Italy) TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD SYSTEMIC INFECTIONS ANTIBIOTIC THERAPY FOR 4 WEEKS TRANSOESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY Vegetations absent or < 2 cm no yes INTRACARDIAC ECHOCARDIOGRAPHY Vegetations absent or < 2 cm no yes TRANSVENOUS REMOVAL

25. Caso Clinico G. U., ♂, 68 anni Ecocardiografia transesofageadopo terapia antibiotica 2 mesi

26. Scintigrafia con leucociti marcati Terapia antibiotica 2 mesi Basale

28. Bongiorni MG, Di Cori A, et al. Echocardiography 2008 • subclavian vein plane 1 • innominate vein plane 2 • superior vena cava plane 3 • atrial plane 4 5 • tricuspidal plane 6 • ventricular plane plane

29. IntracardiacEchography

30. Intracardiac Echography: vegetation on electrocatheter

31. Ecografia intracardiacaVegetazione in atrio sinistro

32. Ecografia intracardiacaVegetazione in vena cava superiore-atrio dx

33. DivisionofCardiovascularDiseases, University Hospital of Pisa (Italy) TREATMENT STRATEGIES OF PM AND ICD LARGE VEGETATIONS 8 weeks Antibiotic therapy Oral anticoagulant

34. Exposed unextracted leads Internal Jugular Approach The InternalJugularapproach forcathetherextraction

35. Infezioni su elettrocatere Rimozione

36. EHJ 2008

37. DivisionofCardiovascularDiseases, University Hospital of Pisa (Italy) Diagnosis and management ofinfections in pacing and ICD lead REIMPLANTATION • Reimplantationwasperformedafter a meanperiodof 2.5 days • Antibiotictherapywascontinuedfor 4 - 8 weeks • 22/99 (22.2%) patientsdidnotundergodevicereimplantationbecauseof lacking clinical and EKG indications

38. Endocarditi con emocolture negative Incidenza: 3-30% dei casi di endocardite Cause: Trattamento antibiotico prima delle emocolture Microrganismi patogeni non proliferanti sulle colture convenzionali

39. European Heart J 2009

40. Endocarditi con emocolture negative Emocolture negative (falsi negativi?) - Prove sierologiche: Coxiellaburnetii Bartonella Chlamydiapsittaci - Diagnosi immunologica e molecolare - Colture su materiale (es. device, trombi, etc.) - Criteri diagnostici minori indicativi: PCR, VES, ematuria, splenomegalia, lesioni cutanee

41. Heart 2003 12% ofblood culture negative endocarditis (9% native, 3% prosthetic valve) Serology Culture ofother material Microscopy .. 6% oftrueblood culture negative endocarditis “The sensitivityofechocardiographyfor the diagnosisofblood culture negative endocarditisissimilartothatof positive bloodcultures (TTE + TEE ≈ 90%)”.

43. Delayeddevelopmentofvegetations in Bartonellainfection Admission 53 yearsold man Prostheticaortic valve Negative bloodcultures Serology (immunoglobulin-M) and molecular (DNA) assay positive for Bartonellahenselae Day 14 AJM 2011

44. Endocarditi con emocolture negative • Vere colture negative! • “Falsi” ecocardiografici • Noduli calcifici, reumatici • Strands, escrescenze di Lambl, tissue tags • Tumori cardiaci • Trombi endocavitari • Panno fibroso • Vegetazioni non batteriche (”marantiche”, tipo Libman-Sacks) • …

45. Falsi ecocardiografici con emocolture negative Aneurisma lembo mitralico Calcificazioni valvolari

46. Litomixoma Atrio sin

47. Endocardite abatterica nel Lupus (endocardite di Libman-Sacks)

48. Lesione abatterica nella sindrome da antifosfolipidi During anticoagulation Basal After anticoagulation Tomcsanyi, Heart 2006

49. March 1, 2011