1 / 13

Kerneårsagsanalyse - kort beskrivelse af metoden

Kerneårsagsanalyse - kort beskrivelse af metoden. Disposition. Hvornår foretages kerneårsagsanalyser Forudsætninger for analysen Forløb før analysen De fire trin i analysen Tidsforbruget. Kerneårsagsanalyse – hvornår?.

channing-melendez
Télécharger la présentation

Kerneårsagsanalyse - kort beskrivelse af metoden

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kerneårsagsanalyse-kort beskrivelse af metoden

  2. Disposition • Hvornår foretages kerneårsagsanalyser • Forudsætninger for analysen • Forløb før analysen • De fire trin i analysen • Tidsforbruget

  3. Kerneårsagsanalyse – hvornår? • Når en utilsigtet hændelse har haft alvorlige konsekvenser for patienten – medførte faktuel skade: • Død eller varigt betydende funktionstab • Når en utilsigtet hændelse potentielt kunne medføre skade for flere patienter • Når der er et særligt læringspotentiale – ”det her er ikke godt for vores faglighed og omdømme”

  4. Forudsætninger for analysen • Altid en person med beslutningskompetence som mødeleder • Altid frontlinjepersoner med i analysen, hvis de magter det. Ellers personer med tilsvarende arbejdsopgaver • (Altid) interview af frontlinjepersoner, hvis de ikke er med i analysen • Altid en risikomanager til dataindsamling, analyse og rapportskrivning

  5. Før kerneårsagsanalysen • En alvorlig utilsigtet hændelse er erkendt (rapporteret) • Umiddelbare handlinger: • stillingtagen til patientens fortsatte behandling • fysisk materiale eller datamateriale sikres • patient og/eller pårørende informeres (”first victim”) • evt. opfølgning i relation til personalet (”second victim”) • Ledelse / leder beslutter analyse: • sammensætter team • beslutter mødedatoer (2 møder af 1½ – 2 timer)

  6. Før kerneårsagsanalysen • RM udarbejder udkast til faktuelt forløb (flowdiagram og/eller tekst) ud fra datagrundlaget (rapporteringen, patientjournal, skemaer m.v.) • Interviewer evt. frontlinjepersoner • Teamet mødes hurtigst muligt efter hændelsen: • Et neutralt mødested • Uden afbrydelser – ingen telefoner • Indenfor en fast tidsramme

  7. Trin 1 Kerneårsagsanalyse • Teamet introduceres til metoden • Evt. aftales ”spilleregler” for fortrolighed • Teamet drøfter udkast til faktuelt forløb – tilføjer eller sletter detaljer • Teamet godkender det faktuelle forløb • RM noterer alle kommentarer

  8. Trin 1 Kerneårsagsanalyse • Med afsæt i det faktuelle forløb anlægger teamet ”et helikopterperspektiv” på hændelsen: • undrer sig / kommer med ”hv-spørgsmål”. • alle udsagn noteres på en tavle eller flipover (smart board) • Udsagnene ordnes i forhold til problemområder • Problemområderne prioriteres – ”hvad handler det her egentlig om?”

  9. Trin 2 Kerneårsagsanalyse Risikomanager: • Redigerer faktuelt forløb • Ordner datagrundlag mhp. mønstre og tendenser • Analyserer data i dybden • hvilke problemer kan uddrages = ”hullerne i osten” • Identificerer mulige kerneårsager • hvordan kunne det ske? = ”kæden af huller i osten” • Inddrager relevante retningslinjer, procedurer etc. • Inddrager relevant litteratur • Udarbejder udkast til rapport: • Det godkendte faktuelle forløb • Forslag til kerneårsager

  10. Trin 3 Kerneårsagsanalyse • Teamet mødes igen: • Godkender det faktuelle forløb • Gennemgår og præciserer forslag til kerneårsager En kerneårsag er den kæde af faktorer, der pga. særlige omstændigheder på det pågældende tidspunkt, kombineret med huller i sikkerhedssystemerne medførte den utilsigtede hændelse • Teamet udarbejder forslag til handlingsplan • Handlingsplanen adresseres – ”hvem, gør hvad til hvornår”

  11. Trin 4 Kerneårsagsanalyse • RM redigerer rapporten • Sender rapporten til endelig godkendelse i teamet (pr. mail eller evt. på et møde) • Sender rapporten til formel godkendelse i organisationen • Afslutter sagsbehandling lokalt og i relation til formelle krav • Handlingsplanen føres ud i livet • Effekten af handlingsplanen bliver evt. vurderet

  12. Rammer for rapporten • Kerneårsager – typisk to til tre i en analyse er beskrevet: • Som en kæde af begivenheder, der fastholder systemperspektivet • Uden brug af negative ord og vendinger • Uden adressering til individniveau • Ingen cpr.numre eller andre data, der kan identificere patienten • Kerneårsagsanalyserapporten er ikke en del af patientjournalen, da den omhandler arbejdstilrettelæggelse og sikkerhedssystemer • Ingen navne eller andre data, der kan identificere de involverede fagpersoner

  13. Tidsforbrug • Møder i teamet • 1½ – 2 timer x 2 x antal deltagere • Risikomanagerens tidsforbrug (min. 20 timer): • x antal timer til sagsbehandling (forberedelse, koordination, evt. forberedende møder, formidling m.v.) • x antal timer til evt. interviews • x antal timer til litteratursøgning • x antal timer til analyse og rapportskrivning

More Related