SYSTEM KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH W HEMATOLOGII (mod. 16.02.2011)

1. SYSTEM KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH W HEMATOLOGII (mod. 16.02.2011) Wiesław Wiktor Jędrzejczak Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

2. Osoby zaangażowane w politykę zdrowotną w Polsce AOTM Odziały Wojewódzkie NFZ Rada Konsultacyjna

3. System świadczeń gwarantowanych • Jest określony przez Rozporządzenia Ministra Zdrowia do Ustawy Koszykowej. • Te rozporządzenia określają, które świadczenia i na jakich warunkach wykonania są świadczeniami gwarantowanymi. • Na ich podstawie Prezes NFZ wydaje zarządzenia, które są bezpośrednią realizacją Rozporządzeń. • Prezes NFZ i NFZ jako całość nie kreują systemu, ale go finansują.

4. Dostęp do leczenia w Polsce Dystrybucja Typ refundacji Charakterystyka Terapeutyczny Program Zdrowotny Chemioterapii Niestandardowej Aplikacja SZOI; skomplikowany system zatwierdzania wniosków; podlega również rekomendacjom AOTM i ciała doradczego przy NFZ szpitale Leki o wyższych cenach; budżety na poszczególne programy zdefiniowane na początku roku, katalog substancji czynnych zawiera 58 pozycji Terapeutyczne Programy Zdrowotne szpitale Katalog Chemioterapii Katalog substancji czynnych (78) stosowanych w chemioterapii nowotworów; zdefiniowany umową budżet w poszczególnych szpitalach; 14 leków w katalogu substancji wspomagających szpitale Grupy Jednorodne Leki refundowane w ramach procedur JGP szpitale 1. Lista Leków Podstawowych 2. Lista Leków Uzupełniających (70%, 50%, ryczałt) 3. Lista leków stosowanych w chorobach przewlekłych (100 %, ryczałt, 70 % and 50 %) Lista refundacyjna Apteki otwarte

6. System refundacji w obrębie terapeutycznych programów zdrowotnych Konsultant krajowy Konsultant Krajowy MZ AOTM Minister Zdrowia Prezes NFZ Prezes AOTM Rada Konsultacyjna AOTM Rekomendacje RK i Prezesa AOTM Minister Zdrowia Refundacja możliwa pod warunkiem pozytywnej opinii Prezesa AOTM Prezes NFZ

7. Droga do ustanowienia nowego świadczenia • Zgłoszenie potrzeby przez podmiot odpowiedzialny (np. producent leku) do właściwego Konsultanta Krajowego wraz z analizą HTA. • KK przekazuje potrzebę do Ministerstwa Zdrowia odpowiednio ją opiniując • Ministerstwo Zdrowia zleca AOTM ocenę świadczenia • AOTM dokonuje oceny i przesyła ją do Ministerstwa • Ocena określa: czy finansować ze środków publicznych • W jakim mechanizmie finansować: JGP, program terapeutyczny etc.

8. Droga do ustanowienia nowego świadczenia • Ministerstwo negocjuje warunki finansowe z podmiotem odpowiedzialnym i podpisuje porozumienie. • Ministerstwo zleca KK przygotowanie projektu Rozporządzenia MZ na warunkach podpisanego porozumienia. • Minister Zdrowia wydaje to Rozporządzenie jeśli szczęśliwie przebrnie ono procedurę uzgodnieniową • Prezes NFZ na tej podstawie wydaje Zarządzenie. • W oparciu o Zarządzenie Oddziały Wojewódzkie kontraktują świadczenie u świadczeniodawców.

9. AOTM (Agencja Oceny Technologii Medycznych) • Instytucja zajmująca się sprawdzaniem, czy świadczenia obecnie gwarantowane przez system oraz do niego wprowadzane są zgodne z wiedzą medyczną a także opłacalne. • Obecnie opłacalność świadczenia określona jest na oferowanie jednego roku życia (tzw. quality adjusted life year or QALY) za cenę równą lub mniejszą niż 100,000 złotych.

10. Rola Prezesa AOTM

12. Rola Ministra Zdrowia

13. Skąd się wzięły obecne świadczenia • W sierpniu 2009 Minister Zdrowia wydał Rozporządzenia (częściowo zmienione w styczniu 2010) którymi ustanowił świadczenia finansowane dotychczas przez NFZ świadczeniami gwarantowanymi na dotychczasowych warunkach

14. Po przejęciu kreowania systemu przez MZ wcale nie jest lepiej! • Przeniesienie określania systemu do MZ spowodowało niezwykłą petryfikację systemu. • System nie ulega zmianom, ale również nie ulega korektom związanym z postępem medycyny ani nie są szybko eliminowane błędy w systemie. • W sytuacji, kiedy każda zmiana ma być oceniana przez AOTM instytucja ta musiałaby pracować ponad 100 godzin na dobę.

15. SUFIT • Główne źródło wyceny świadczeń wiarygodne dla NFZ. • Ale trzeba przyznać, że w pewnym stopniu NFZ reaguje na krytykę i te wyceny są zmieniane. • Niekiedy jednak trzeba kilku lat walki o to, aby NFZ do czegoś przekonać. • Główna taktyka NFZ to przeciąganie i opóźnianie.

16. Błąd systemowy • Wycena świadczeń powinna być dokonywana przez instytucję niezależną od płatnika i świadczeniodawców np. Agencję Taryf. • Podobnie, kontrola wykonania świadczeń powinna być wykonywana przez niezależną instytucję. Obecny system pozwala NFZtowi na manipulacje, wysyłanie kontroli, gdy brakuje środków i po wynalezieniu drobnych błędów w sprawozdaniu na zabranie pieniędzy świadczeniodawcom.

17. Umowy zawierane są w oparciu o katalogi świadczeń zdrowotnych ustalone przez NFZ • Łącznie w hematologii około 230 różnych świadczeń. Każde z tych świadczeń ma różne drobne kruczki, które są pułapką sprawozdawczą dla świadczeniodawców. • Katalogi świadczeń: - szpitalnych; - ambulatoryjnych.

18. Rodzaje hospitalizacji w hematologii • Hospitalizacja w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) S01 do S07 • Hospitalizacja hematologiczna u dorosłych w katalogu chemioterapia • Hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dorosłych w katalogu terapeutyczne programy zdrowotne • Hospitalizacje z załącznika 1b (powikłania przeszczepienia szpiku, przetoczenia, założenie portu)

19. Uwagi • Najniższa wycena osobodnia hematologicznego (przy 51 złotych za punkt), która pokrywa rzeczywiste koszty obsługi chorego to 14 punktów. • Nie wiadomo dlaczego NFZ wyżej wycenia świadczenia u dzieci niż u dorosłych (zapewne sądzą, że człowiek z wiekiem się zmniejsza, a nie odwrotnie). • Poza tym, procedury JGP S05-S07 są wycenione skandalicznie nisko a obejmują niektóre bardzo drogie schorzenia np. TTP. • Z tym, że wtedy szybciej dochodzi do ponad trzykrotnego przekroczenia kosztu refundowanego przez rzeczywisty i chorego można rozliczyć indywidualnie.

20. Katalog leczenie szpitalne - chemioterapia • Katalog świadczeń podstawowych • Katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów (obecnie nie obejmuje leków wspomagających chemioterapię) • Katalog świadczeń wspomagających

21. Katalog chemioterapii • Nowością jest to, że hospitalizacja do chemioterapii jest przeniesiona do tego katalogu i nie wchodzi w zakres JGP, co jednakże nie jest jednoznaczne, gdyż hospitalizacja JGP S01 „leczenie ostrych białaczek” jest też wyłącznie do zastosowania chemioterapii. • Istotą jest zachowanie (jak dawniej) płatności za każdy osobodzień bez karencji 14 dni pomiędzy hospitalizacjami (która dotyczy hospitalizacji z katalogu JGP). • Ten rodzaj hospitalizacji obejmuje nie tylko samą chemioterapię, ale także przygotowanie i powikłania po chemioterapii

22. Katalog chemioterapii • Wprowadzono dodatkowy katalog świadczeń wspomagających, który obejmuje leczenie powikłań chemioterapii III i IV stopnia w skali WHO, łącznie 79 świadczeń. • Są to powikłania, których obecność zgodnie z tą skalą trzeba sprawozdać oddzielnie dla każdego cytostatyku i za to można uzyskać 1 punkt na osobodzień hospitalizacji dodatkowo. • Katalog ten zawiera również świadczenie o nazwie „okresowa ocena skuteczności chemioterapii” – które musi być wykonywane nie rzadziej, niż co 3 miesiące i nie częściej, niż co miesiąc i wiąże się z wypełnieniem specjalnego formularza.

23. Katalog chemioterapii • Utrzymano procedurę chemioterapii niestandardowej, przy czym stała się ona terapeutycznym programem zdrowotnym i jest w katalogu tych programów • Formularz wniosku jest jeszcze bardziej skomplikowany niż był poprzednio, a poza tym musi być dodatkowo wypełniany elektronicznie. • Instrukcja zawiera, jak dawniej zapisy bez sensu.

24. Katalog świadczeń odrębnie kontraktowanych. • Zawiera dla hematologii 2 programy: „Badanie antygenów zgodności tkankowej przy typowaniu dawców szpiku lub żywych dawców wątroby lub nerki” – jest to wykorzystywane do poszukiwania spokrewnionych dawców szpiku. • Kompleksowa diagnostyka genetyczna – rodzaj świadczenia – „kompleksowa diagnostyka genetyczna chorób nowotworowych” – przy czym to jeszcze trzeba wyjaśnić – nie ma wpisu, że hematologia jest uprawniona do wykonania świadczenia.

25. Katalog leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne • Hospitalizacje związane z wykonaniem programu • Katalog substancji czynnych stosowanych w programach • Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach terapeutycznych

26. Katalog leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne • Nowością jest to, że podobnie, jak w przypadku katalogu chemioterapii do tego katalogu wprowadzono także hospitalizacje związane z wykonaniem programu • A także, że wprowadzono tu ryczałty za diagnostykę.

27. Katalog rodzaju – leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne • Istotne jest, że każdy z tych programów zawiera szczegółowe kryteria włączenia i wyłączenia pacjenta do i z programu, szczegółowe warunki ewentualnego kojarzenia z innymi lekami, szczegółowe warunki monitorowania skuteczności leczenia, a także specjalne formularze sprawozdawcze. • Niedopełnienie tych warunków grozi tym, że NFZ nie zapłaci szpitalowi za faktycznie udzielone świadczenia.

28. Katalog rodzaju – leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne • Zawiera obecnie (dla hematologii) 4 programy terapeutyczne: • przewlekła białaczka szpikowa • Program leczenia imatinibem, dasatynibem i nilotynibem • chłoniak nieziarniczy, • Program leczenia rytuksymabem • Nadpłytkowość samoistna • Program leczenia anagrelidem • Szpiczak mnogi • Program leczenia bortezomibem • Zmiany w trakcie negocjacji (rozszerzenie wskazań i liczby leczonych) oraz wprowadzenie nowych programów.

29. Katalog rodzaju – leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne • Katalog substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych wraz z wyceną w punktach – 1 punkt = 10 złotych • Katalog świadczeń i zakresów • hospitalizacja związana z wykonaniem programu – 9 punktów – 1 punkt = 51 złotych. • Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach terapeutycznych 1pkt. = 51 złotych • Program leczenia przewlekłej białaczki szpikowej– 54 pkt. • Program leczenia chłoniaków złośliwych – 62,4 pkt • Program leczenia nadpłytkowości samoistnej – 12 pkt. • Program leczenia opornych postaci szpiczaka mnogiego – 54 pkt • Zmiany w trakcie negocjacji (wprowadzenie nowych programów, rozszerzenie wskazań i liczby leczonych)