Ministerio de la Protección Social República de Colombia

1. Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

2. GATISO 2006

3. CONTENIDO • NOMBRE DE LAS GUIAS • ESTADÍSTICAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL • DEFINICIÓN DE GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL • METODOLOGÍA, CONTENIDO Y ESTRUCTURA DE LAS GUÍAS. • OBJETIVO, POBLACIÓN OBJETO Y USUARIA. • EJEMPLO DE RECOMENDACIONES POR GUÍA

4. GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA ELABORADAS DURANTE EL AÑO 2006 • Hipoacusia Neurosensorial inducida  por ruido en el lugar de trabajo (GATI-HNIR). • Neumoconiosis (Silicosis, Neumoconiosis del Minero de Carbón y Asbestosis). (GATI-NEUMO)

5. GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA PATOLOGÍAS OCUPACIONALES (GATISO) ELABORADAS DURANTE EL AÑO 2006 • Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal relacionadas con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el trabajo. (GATI- DLI- ED) • Hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo. (GATI- HD) • Desórdenes músculo-esqueléticos  relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores (síndrome de túnel carpiano, epicondilitis y Enfermedad  de De Quervain (GATI- DME MMSS).

6. Ministerio de la Protección Social República de Colombia TASA DE INCIDENCIA DE EP EN EPS PRIVADAS, RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SGRP 2001 - 2005 Fuente: Ministerio de Protección Social. Informe de enfermedad Profesional en Colombia. 2003 - 2005

7. Ministerio de la Protección Social República de Colombia TENDENCIAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN COLOMBIA RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Distribución de las EP según diagnóstico 2003-2004

8. Ministerio de la Protección Social República de Colombia DISTRIBUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALESPOR SISTEMAS. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, AÑO 2004 Fuente: Ministerio de Protección Social. Informe de enfermedad Profesional en Colombia. 2003 - 2005

9. TENDENCIAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN COLOMBIA SISTEMA RIESGOS PROFESIONALES PRIVADAS Distribución de diagnósticos 2003 - 2004 Fuente: Ministerio de Protección Social. Informe de enfermedad Profesional en Colombia. 2003 - 2005

10. TENDENCIAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN COLOMBIA SISTEMA RIESGOS PROFESIONALES ARP ISS Distribución de diagnósticos 2003 - 2004 Fuente: Ministerio de Protección Social. Informe de enfermedad Profesional en Colombia. 2003 - 2005

11. DEFINICIÓN El conjunto de actividades y procedimientos más indicados, basados en la mejor evidencia disponible, en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad. Establece los pasos mínimos y el orden secuencial lógico.

12. CONSTRUCCIÓN DE LA GUÍA PASOS PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA Selección del tópico. Conformación del equipo de trabajo. Búsqueda de la evidencia. Evaluación y niveles de evidencia. Síntesis de la evidencia. Producción de una recomendación preliminar. Validación de las recomendaciones. Producción de la guía definitiva.

13. ESTRUCTURA DE LA GUÍA RESUMEN ESTRUCTURADO CONFLICTO DE INTERESES INTRODUCCIÓN OBJETIVO METODOLOGÍA POBLACIÓN USUARIA POBLACIÓN OBJETO RESUMEN DE RECOMENDACIONES Y DIAGRAMAS DE FLUJO MARCO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES RECOMENDACIONES AGRADECIMIENTOS BIBLIOGRAFIA ANEXOS (INCLUYE LA MATRIZ DE RESPONSABILIDADES)

14. OBJETIVO GENERAL Emitir recomendaciones basadas en la evidencia respecto a lo que los profesionales de la Salud Ocupacional y áreas afines DEBEN y NO deben hacer para el MANEJO INTEGRAL (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) DE LA PATOLOGIA OBJETO DE LA GUÍA.

15. POBLACIÓN OBJETO Es aquella población trabajadora AFILIADA O NO al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede encontrarse a riesgo de desarrollar LA PATOLOGIA OBJETO DE LA GUÍA en el lugar de trabajo.

16. POBLACIÓN USUARIA ESPECIALISTAS DE SALUD OCUPACIONAL Y ÁREAS AFINES, Y LOS PROFESIONALES DE LA SALUD (médico del trabajo, médicos generales o especialistas y otros profesionales que tienen cabida dentro del Sistema de Seguridad Social Integral)

17. ESTRUCTURA DE LAS RECOMENDACIONES AREA FUNCIONAL • Pregunta de interés. • Recomendación. • Nivel de evidencia. • Grado de recomendación. • Resumen Crítico de la evidencia. • Referencias. Identificación de peligros y evaluación de riesgos. Intervenciones para el control de los factores de riesgo. Vigilancia de la salud de los trabajadores. Diagnóstico. Tratamiento. Rehabilitación.

18. EJEMPLO • ¿Se debe aplicar corrección de los umbrales por presbiacusia? Recomendación Nivel de evidencia: 3 Grado de recomendación: C Resumen crítico de la evidencia Las diferentes fuentes consultadas coinciden en concluir que es inadecuada la aplicación de promediaciones y tablas para determinar los posibles cambios que un individuo pueda presentar en su audición por condiciones propias de la edad. Lo anterior debido a que…

19. Guía de atención integral basada en la evidencia paraHipoacusia Neurosensorial inducida por Ruido en el lugar de trabajo ISBN. 978-958-98067-0-8

20. RECOMENDACIONES GATI HNIR • Utilizar el estándar ISO 9612:1997 en la definición de los métodos y procedimientos para la evaluación de la exposición ocupacional a ruido en los sitios de trabajo. Para casos especiales como centros de comunicación (call center) aplicar ISO 11904-1 (2000) o ISO 11904-2 (2000). • Evaluar la exposición de preferencia con dosímetros personales y utilizar la estrategia de grupos de exposición similar (GES).

21. RECOMENDACIONES GATI HNIR • Aplicar un nivel criterio de 85 dBA como límite permisible de exposición ponderada para 8 horas laborables/día (TWA), con una tasa de intercambio de 3 dB. • Realizar corrección adicional a las tasas de reducción de ruido (NRR) dadas por el fabricante de protectores auditivos

22. RECOMENDACIONES GATI HNIR • Recomienda el uso de la audiometría tonal con registro de la vía aérea para las frecuencias de 500 -1000 -2000 -3000 -4000 -6000 -8000 Hz, en los programas de conservación auditiva. • Se indica audiometría tonal realizada por personal calificado y en cumplimiento de los estándares de calidad. • Reposo auditivo de mínimo 12 horas para las audiometrías pre ocupacional y post ocupacional. No sustituido por uso de protectores auditivos, con cabina sonoamortiguada.

23. RECOMENDACIONES GATI HNIR • Las audiometrías de seguimiento deben realizarse al terminar o muy avanzada la jornada laboral con el fin de detectar descensos temporales en los umbrales auditivos. • Utilizar la lectura frecuencial de las audiometría para su interpretación, sin corrección de los umbrales por presbiacusia • NO se deben utilizar para la interpretación las escalas ELI, LARSEN ó SAL.

24. RECOMENDACIONES GATI HNIR Periodicidad recomendada: Trabajadores expuestos a ambientes con niveles de ruido de • 100 dBATWA o más SEMESTRAL . • 82-99 dBATWA ANUAL. • 80 - <82 dBATWA CADA 5 AÑOS.

25. RECOMENDACIONES GATI HNIR • Si se encuentra un desplazamiento de 15 dB o más, en al menos una de las frecuencias evaluadas, se recomienda repetir inmediatamente la audiometría. Si persiste en descenso se debe realizar audiometría complementaria. • Los cambios de los umbrales auditivos con respecto a la audiometría basal indican un CUAT (cambio temporal o una CUAP (Cambio permanente)

26. RECOMENDACIONES GATI HNIR Indicaciones de estudios complementarios, cuales son estos y en que casos aplica. EJEMPLO Potenciales evocados auditivos de tallo: Se indican en los casos donde se encuentran pérdidas asimétricas en las cuales se desea descartar alteraciones retrococleares. También pueden ser empleados para identificación de umbrales auditivos, teniendo claro que el espectro de valoración se encuentra en las frecuencias comprendidas entre los 2000-4000 Hz.

27. INICIO IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS HIGIÉNICOS FUENTES GRUPOS DE EXPOSICIÓN SIMILAR A RUIDO PROCESOS CARACTERIZACIÓN DE AMBIENTE NATURALEZA CATEGORÍA CONTROLES VALORACIÓN CUALITATIVA TIEMPO ESTRATEGIA UNIVERSO MUESTRA CARACTERIZACIÓN DE CIRCUNSTANCIAS LUGAR TURNOS DOSIS < 0,5 SITUACIÓN CONTROLADA - REEVALUACIÓN PERIÓDICA EPP DEG ≤ 2.0 GES ACEPTABLE DECIBELES dBTWA VIGILANCIA MÉDICA DOSIS ≥ 0,5 SITUACIÓN FUERA DE CONTROL - CONTROL INMEDIATO Y VIGILANCIA CRITERIOS DE DECISIÓN EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A RUIDO DOSIMETROS PERSONALES DEG > 2.0 GES NO ACEPTABLE REVISE METODOLOGÍA TLVs ACGIH

28. Guía de atención integral basada en la evidencia para Neumoconiosis (silicosis, antracosis, asbestosis). ISBN. 978-958-98067-3-9

29. RECOMENDACIONES GATI NEUMO En la evaluación del riesgo para la salud derivado de la exposición a la sílice, el polvo de carbón y los asbestos, se recomienda tener en cuenta: • la composición química del agente respectivo • la concentración en el aire, • el tamaño, la forma, • la biopersistencia y • la toxicidad específica de las partículas y de la fibra.

30. RECOMENDACIONES GATI NEUMO  Adicionalmente: • Sílice: qué tan recientemente han sido fracturadas las partículas, la influencia de la temperatura y el índice de cristalinidad. • Carbón: la capacidad calórica del material. • Asbestos: el tipo de fibra, solubilidad, biopersistencia, capacidad de producción de radicales libres y el contenido de hierro.

31. RECOMENDACIONES GATI NEUMO • Realizar el ajuste de los VLP cuando las jornadas de trabajo son diferentes a las 8 horas día o 40 horas a la semana, utilizando el modelo matemático de Brief & Scala. • Para polvos minerales que tengan sílice libre cristalina igual o superior al 1% en peso se recomienda utilizar el valor de ACGIH vigente al momento de la medición. • Solo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA.

32. RECOMENDACIONES GATI NEUMO En la vigilancia de salud de los trabajadores en riesgo, además de las evaluaciones preocupaciones, de seguimiento y postocupacionales se recomienda: Implementar un seguimiento al cesar la exposición principalmente para los trabajadores expuestos a sílice y asbestos, cuya periodicidad y contenido serán definidos de acuerdo con el criterio médico.

33. RECOMENDACIONES GATI NEUMO CONTENIDO DE LA EVALUACIONES MÉDICAS. • Historia médica y ocupacional. • Examen físico. • Cuestionario respiratorio. • Rayos x tórax (criterios OIT). • Espirometría (criterios ATS). • Si expuesto a sílice: tuberculina. • Consejo antitabaco. • Comunicación del riesgo.

34. RECOMENDACIONES GATI NEUMO CONTENIDO Y PERIODICIDAD DE LAS EVALUACIONES MÉDICAS DE SEGUIMIENTO. SILICE • Contenido igual a evaluación inicial. • Primera evaluación periódica al año. • Del año 2 al 10: cada 3 años • Del año 10 en adelante: cada 2 años

35. VIGILANCIA AMBIENTAL FIN INICIO EVALUACIÓN PERIÓDICA • CARBÓN: • Contenido igual a evaluación inicial • Rxtorax: cada 4 - 5 años los primeros 15 años; luego, cada 3 años. • Espirometría: cada año durante los 3 primeros años; luego: cada 2 - 3 años EVALUACIÓN INICIAL EVALUACIÓN FINAL • Historia médica y ocupacional • Examen físico • Cuestionario respiratorio • Rayos x tórax (criterios OIT) • Espirometría (criterios ATS) • Si expuesto a sílice: tuberculina • Consejo antitabaco • Comunicación del riesgo Contenido igual a la evaluación inicial. Si la última radiografía de torax tiene menos de seis meses, no hacerla • SÍLICE: • Contenido igual a evaluación inicial • Primera evaluación periódica al año. • Del año 2 al 10: cada 3 años • Del año 10 en adelante: cada 2 años ¿ESTÁ EXPUESTO O SE VA A EXPONER AL AGENTE? No • ASBESTOS: • Contenido igual a evaluación inicial • Hasta el año 10: cada 3 años • Del año 10 en adelante: cada 2 años • EVALUAR EFECTIVIDAD DE LOS CONTROLES • EVALUAR CLASIFICACIÓN DE LOS GES Sí ¿ES UN CASO? • SEGUIMIENTO MÉDICO SEGÚN RECOMENDACIÓN ESPECIALIZADA • RETIRAR DE LA EXPOSICIÓN • REMITIR A ESPECIALISTA • BUSCAR OTROS CASOS EN LA EMPRESA No

36. Guía de atención integral basada en la evidencia para desordenes músculo-esqueléticos relacionadas con movimientos repetitivos de miembros superiores. (Síndrome de túnel carpiano, Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain (GATI- DME MMSS)ISBN. 978-958-98067-4-6

37. RECOMENDACIONES GATI DME MMSS • Para la identificación y la evaluación de los factores de riesgo para los DME aquellos que han demostrado mayor asociación, teniendo en cuenta las características de la exposición y la organización del trabajo. • Movimiento repetitivo, • Fuerza, • Posiciones forzadas, • Vibración, • Bajas temperaturas.

38. RECOMENDACIONES GATI DME MMSS Para cuantificar el riesgo se recomienda el uso de métodos de evaluación que asignen valor a los factores de riesgo considerados y proporcionen un valor representativo de la probabilidad de daño debido a la tarea, junto con el grado de intervención ergonómica consiguiente. (OPCIONES) • OCRA • RULA • ANSI • MALCHAIRE

39. RECOMENDACIONES GATI DME MMSS Los programas de rotación buscando disminuir tiempos de exposición así como programas de pausas activas se recomiendan para el control de los DME; sin embargo, estas NO DEBEN considerarse como medidas de intervención únicas, sino que deben combinarse con otros mecanismos de prevención ergonómica.

40. RECOMENDACIONES GATI DME MMSS • Para el diagnóstico de DME MMSS relacionados con el trabajo NO se requieren estudios paraclínicos complementarios ni imagenológicos en los casos clásicos. • Excepto el STC ó los casos crónicos o atípicos para aclarar el diagnóstico. • Para el STC utilizar las pruebas electro diagnósticos confirmatorias (neuroconducciones sensitivas y motoras) comparativas nervio a nervio (con cubital o radial) bilateral.

41. RECOMENDACIONES GATI DME MMSS • El tratamiento incluye: modificaciones ergonómicas, educación e información, manejo farmacológico vía oral, inmovilización del segmento, manejo fisioterapéutico, infiltraciones de corticosteroides. • El manejo quirúrgico NO debe considerarse como primera elección en las DME de miembros superiores relacionados con el trabajo.

42. INICIO Vigilancia, promoción y prevención Vigilancia, promoción y prevención Reconocimiento de situaciones de trabajo, Revisión de registros, tamizaje de síntomas ¿Síntomas De DME MMSS? ¿Factores de riesgo para DMEMMSS? No No Sí Sí Sí Inspección del puesto de trabajo Evaluación Médica No No ¿DME relacionado con el trabajo? ¿Problemas en el sistema de trabajo? Sí Sí Diseño o rediseño del sistema de trabajo Registro del Caso ¿Solucions obvias? Sí Manejo MD Manejo MD ¿Se controló el riesgo? No No ¿Mejoraron los síntomas? No Sí Evaluación e intervención ergonómica Cierre Caso Sí Finaliza proceso de intervención Vigilancia, promoción y prevención

43. Guía de atención integral basada en la evidencia para Hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo. (GATI- HD) ISBN. 978-958-98067-1-5

44. RECOMENDACIONES GATI HD El síndrome de hombro doloroso (HD) en el trabajo es aquel relacionado con trabajo repetitivo sostenido, posturas incómodas y carga física de miembros superiores que lesiona los tejidos periarticulares, especialmente el tendón o músculo supraespinatus.

45. RECOMENDACIONES GATI HD SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO (HD) • Tendinitis del manguito rotador (CIE 10 -M75) • Tendinitis Bicipital (CIE 10 M752) • Bursitis (CIE 10 - M755) Esta guía hace referencia a las condiciones mecánicas relacionadas con los factores de riesgo

46. RECOMENDACIONES GATI HD • Las características de los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociados con el HD, son los siguientes: • Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro • Movimientos repetitivos del hombro • Fuerza relacionada con manipulación de cargas, movimientos forzados y cargas estáticas de miembros superiores. • Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexión del codo. • Exposición a vibración del miembro superior •  La postura mantenida del hombro, los movimientos repetitivos, la fuerza, la exposición a vibración y los factores psicosociales actúan en forma combinada.

47. RECOMENDACIONES GATI HD Se recomienda que para identificar los factores de riesgo de HD se incluyan metodologías tales como: • Auto reporte, inspección estructurada o aplicación de listas de chequeo de condiciones de trabajo, orientada a la detección de peligros del área problema (Posturas forzadas, movimientos repetidos o concentrados de hombro y manipulación de cargas o requerimientos de fuerza, vibración). • Reportes de confort-disconfort con la actividad. • Encuestas de morbilidad sentida

48. RECOMENDACIONES GATI HD • Requieren vigilancia médica específica para la detección temprana de síntomas dolorosos en hombro relacionados con el trabajo, los trabajadores cuya actividad laboral se caracteriza por: • Movimientos repetitivos que incluyen flexión y abducción de la articulación glenohumeral con ciclos de tiempo menores a 30 segundos o mayores del 50% del ciclo.

49. RECOMENDACIONES GATI HD • Asociación entre repetitividad y postura sostenida de hombro con más de 30º de flexión o abducción. • El requerimiento de fuerza en la manipulación de cargas o movimientos con fuerza. • El diagnóstico de HD es clínico. No se requieren imágenes diagnósticas, a menos que existan signos que demuestren la presencia de condiciones serias que pongan en peligro la vida o la integridad del individuo.

50. RECOMENDACIONES GATI HD • Si ya se ha determinado que el HD es de origen mecánico y no existe respuesta al manejo conservador inicial a las 4 semanas, considere la posibilidad de solicitar estudios especiales como Rayos X, TAC, RMN. • Ante sospecha de rupturas totales del tendón del manguito rotador está indicada la realización de ecografía de hombro o la RMN.