Mag het ietsjes warmer? Onderkoeling en pijn

1. Mag het ietsjes warmer? Onderkoeling en pijn dr. Jan H Vranken anesthesioloog – pijngeneeskundige Medisch Centrum Rode Kruis Ziekenhuis Slotervaartziekenhuis MC Jan van Goyen Alkmaar Beverwijk Amsterdam

2. Mag het iets warmer? • Definitie en fysiologie van onderkoeling • Gevolgen van Onderkoeling • Fysiologie van PIJN • Pijn en onderkoeling • Laatste dia

3. Mag het iets warmer? • Definitie en fysiologie van onderkoeling • Gevolgen van Onderkoeling • Fysiologie van PIJN • Pijn en onderkoeling • Laatste dia

4. Definitie van onderkoeling Hypothermie: centrale temperatuur is lager dan 36° C

5. Fysiologie van onderkoeling (1)

6. Fysiologie van onderkoeling (2) • Receptoren: transient receptor potential (TRP) ion channelsTRPV (Vanilloid) type1 en type3: hitte detectieTRPM (Melastine) type 8 koude detectieen TRPA (Ankyrin) type 1: • via Aδ (koude) en C-vezels (warmte) komende van-huid-organen • Integratie in het ruggenmerg (alle niveaus) • Hypothalamus (centrum van thermoregulatie)

7. Fysiologie van onderkoeling (3)

8. Fysiologie van onderkoeling (4)hypothalamus • Temperatuur wordt binnen 0.2 °C stabiel gehouden • Noradrenaline, serotonine, acetylcholine, porstaglandines, neuropeptides, Dopamine 1 en 2 • NMDA-receptor

9. Fysiologie van onderkoeling (4)reactie • Autonome reacties:-zweten-vasodilatatie-rillen-bruin vet • Gedragsveranderingen (thermostaat hoger zetten, kleren)

10. Als we kijken naar onderkoeling perioperatief …(1) • Omstandigheden operatiekamer • Type van operatie • Type van narcose: • Geneesmiddelen

11. Als we kijken naar onderkoeling perioperatief …(2) • Tijdens anesthesie • Geen gedragsveranderingen mogelijk • Autonome reacties onderdrukt • Temperatuursverschil tot 4 °C (20x meer)-

12. Geneesmiddelen en onderkoeling (1) • Hypothermie • Morfine (κ en δ receptoren) • Ketamine via NMDA receptor • Antipsychotica: via interactie met serotonine en dopamine receptoren (hypothermie(haloperidol, chlorpromazine) • Cannabis (cannabinoid receptoren en opioid receptoren)

13. Geneesmiddelen en onderkoeling (2) • Voorkomen van hypothermie • Triclyclischeantidepressiva (serotonine en noradrenaline reuptake inhibitoren) via • centralemechanisme (serotonine) in de hypothalamus • Verhoogdeconcentratie van noradrenaline (verhoogdesympathicus tonus)

14. Mag het iets warmer? • Definitie en fysiologie van onderkoeling • Gevolgen van Onderkoeling • Fysiologie van PIJN • Pijn en onderkoeling • Laatste dia

15. Gevolgen van hypothermie • Bloedverlies en bloedtransfusie • Cardiovasculaire gevolgen (sympathicus en adrenomedullair) • Immunologische gevolgen (immunosuppressie) -wondinfectie en vertraagde wondheling -recidief tumor • Perioperatieve pharmacokinetiek • Pijn

16. Perioperatieve pharmacokinetiek Fentanyl - Ketamine - Morfine verlengde werking tijdens onderkoeling en… anesthesie vereist meer opioiden in een fase van onderkoeling

17. Mag het iets warmer? • Definitie en fysiologie van onderkoeling • Gevolgen van Onderkoeling • Fysiologie van PIJN • Pijn en onderkoeling • Laatste dia

18. Interludium

19. Fysiologie van PIJN

20. Het ideale systeem “ Fast moving particles of fire .. the disturbance passes along the nerve filament until it reaches the brain..." Descartes (1664)

21. Physiology of pain Perceived pain Ascendinginput Descendingmodulation Tissuedamage Spinal cord Peripheralnerve Activation oflocal nociceptors

22. Brain No known tissue or nerve damage Abnormal central processing

23. Sensorisch - discriminatief gedeelte Affectief – cognitief gedeelte Insulaire cortex Prefrontale cortex Thalamus Anterior cingulate cortex Hippocampus hypothalamus Amygdala

24. Normal impulse transmission Impulses reach terminals of presynaptic neuron Presynaptic neuron Glutamate Substance P NMDA receptor isblocked by Mg2+ Synaptic cleft NMDAreceptor Postsynaptic neuron AMPA receptor NK-1

25. Normal impulse transmission Glutamate is released into synaptic cleft Presynaptic neuron Glutamate Substance P NMDA receptor remains blocked by Mg2+ Synaptic cleft NMDAreceptor Postsynaptic neuron AMPA receptor NK-1

26. Normal impulse transmission Glutamate binds to AMPA receptor and impulse is transmitted to postsynaptic neuron Presynaptic neuron Glutamate Substance P NMDA receptor remains blocked by Mg2+ Synaptic cleft Postsynaptic neuron AMPA receptor NK-1

27. Mag het iets warmer? • Definitie en fysiologie van onderkoeling • Gevolgen van Onderkoeling • Fysiologie van PIJN • Pijn en onderkoeling • Laatste dia

29. Pijn en onderkoeling (1) Postoperatieve pijnscore Postoperatief opioid gebruik is lager

30. Pijn en onderkoeling (2) • Mechanisme • Activatie NMDA receptor • Veranderde pharmacokinetiek: intrinsieke activiteit van opioid op verschillende opioid-receptoren (µ κδ) • Fase van hyperalgesie

31. Pijn en onderkoeling (3) • Postoperatieve pijn in de PAZA • Relatie tussen ernst van postoperatieve pijn en kans op chronische pijnsyndroom

32. Chronische Postoperatieve Pijn

33. Best wel interessant (1)

35. Best wel interessant (2)

36. Mag het iets warmer? • Definitie en fysiologie van onderkoeling • Gevolgen van Onderkoeling • Fysiologie van PIJN • Pijn en onderkoeling • Laatste dia

37. Laatste dia • Onderkoeling verandert de pharmacokinetiek van opioiden, perioperatief • Hyperalgesie • Verhoogd opioid verbruik postoperatief • Acute pijn en chronische pijnsyndroom

38. Vragen

39. Dank voor uw aandacht