Técnicas para el control de hemorragia y de inmovilización de pacientes

1. Técnicas para el control de hemorragia y de inmovilización de pacientes ANDREA Gómez ESSPC 2013 NORMA 10

2. HERIDAS Y HEMORRAGIAS Definición de herida: Es la lesión ocasionada por un traumatismo, que produce alteraciones en la integridad de la piel y/o partes blandas. Recuerdo anatómico de la piel: La piel es un órgano que recubre el cuerpo. Está expuesta al medio externo, constituyendo la primera línea de defensa del organismo y está constituida por tres capas: • Epidermis: Es la capa más externa de la piel y la más resistente. • Dermis: Se encuentra justo debajo de la epidermis, está compuesta de fibras de colágeno y cuenta con una rica inervación y vascularización; en ella se encuentran las raíces capilares, glándulas sudoríparas y sebáceas. • El tejido subcutáneo: Es un tejido laxo, graso y de distinto grosor. RECUERDE

3. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS Según agente causal: • Abrasiones: Resultado del rozamiento entre la piel y una superficie dura. Produce descamación y quemazón en la piel. • Incisas: Son las producidas por un objeto cortante. Presenta sus bordes limpios y suelen ser sangrantes. Predominan la superficie sobre la profundidad. • Contusas: Producidas por un objeto romo, tumefacción de piel y tejidos. Bordes aplastados y menos sangrantes. • Inciso-Contusas: Combinación de las dos anteriores. • Punzantes: Causadas por un instrumento punzante. En ellas predomina la profundidad sobre la superficie. • Por desgarro o arrancamiento: Producidas por algún mecanismo que causa tracción sobre los tejidos. Presentan bordes muy irregulares, y a veces pérdida de tejido. Las heridas en Scalp, las podríamos integrar aquí, puesto que se produce un arrancamiento y una separación del cuero cabelludo del cráneo. RECUERDE

4. SEGÚN SU HIGIENE: • Heridas limpias: Son las que exteriormente no se visualizan cuerpos extraños, tienen un fondo sangrante y el periodo entre la producción de la lesión y la visión de un experto es entre 6 -8 horas. • Heridas contaminadas: Con presencia de gérmenes (que aunque no se vean, a veces se suponen) que puedan causar infección de la herida, heridas producidas en el campo, herida por asta de toro, heridas producidas en accidentes laborales y heridas producidas por mordedura de un animal. RECUERDE

5. SEGÚN SU GRAVEDAD: • Simples o superficiales: Son las que a primera vista, no producen afección de estructuras importantes del organismo u órganos. • Complejas: Aquí se encuentran las penetrantes o perforantes, y también las que por su localización pueden dar lugar a complicaciones diversas. RECUERDE

6. SINTOMATOLOGÍA DE LAS HERIDAS Dolor: Debido a la irritación de las terminaciones nerviosas que existen en el lugar de la lesión. Hemorragia: Puede ser venosa, capilar o arterial. Los sangrados de origen venoso son, “en sábana”, mientras que las de origen arterial son pulsátiles. Separación de los bordes: Depende del agente causante, tipo de traumatismo, características propias del herido. ..etc.

7. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS • Hemorragia • Infección • Afectación de órganos internos

8. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Heridas simples: Se debe realizar un lavado de arrastre desde el centro hacia los bordes, con agua oxigenada o suero fisiológico, y después cubrir con gasas estériles. Si la herida es superficial se puede aplicar Betadine y dejar al aire. Heridas complejas: Si hay hemorragia, aplicar presión directa con una compresa estéril y elevar el miembro afectado. Si la hemorragia es muy abundante, se puede hacer compresión en los puntos de presión indicados para tal caso. Manipular lo menos posible la herida. Solamente realizaremos un lavado de arrastre con suero fisiológico y lo cubriremos con gasas estériles. No usar algodón, ni Betadine directamente sobre las mucosas, puesto que podríamos irritarlas.

9. HERIDAS ESPECIALES Heridas en tórax: Si se trata de una herida penetrante: - El mayor peligro es que se produzca un neumotórax, ante lo cual colocaremos un apósito impermeable (gasas con vaselina, linitul) y lo sujetaremos a la piel por tres de sus bordes dejando un borde libre para permitir la salida de aire libre. - Objeto clavado lo sujetaremos sin movilizar. b) Si se trata de herida contusa: - Se puede producir fractura costal, indicaremos poner en posición semifowler. - Se puede producir fractura de esternón.

10. B) Heridas en abdomen: - Producidas por cuerpos extraños clavados, no retirarlos e inmovilizarlos. - Heridas abiertas con salida de vísceras y asas intestinales no intentar introducirlas. Cubrir con gasa estériles empapadas con suero fisiológico. C) Heridas en cráneo: Son las producidas por acción de una fuerza mecánica. Pueden dañar tres partes: - Cuero cabelludo: la herida más frecuente es el scalp, que la actuación debe ser lavado con suero fisiológico, apósito de gasas estériles sujetadas con vendaje compresivo. Son heridas que sangran mucho, pudiendo producir shock hipovolémico. - Huesos craneales: Si hay evidente lesión que afecte al hueso, no manipular. Tapar con apósito estéril. - Evidente pérdida de masa encefálica: No manipular, tapar con gasa estéril.

11. D) Heridas en cara y ojos: Si hay algún cuerpo extraño no extraerlo, acostar al herido y cubrir los dos ojos para evitar movimientos que puedan agravar la lesión. E) Heridas por asta de toro: Son heridas muy contaminantes. Pueden presentar orificio de entrada y salida o bien solo de entrada, también pueden tener varias trayectorias. Pueden ser perforantes y afectar bien las estructuras musculares, nerviosas, vasculares, órganos. .. Su cuidado inicial será lavado con suero fisiológico, apósito estéril humedecido en suero fisiológico, seguido de vendaje si es necesario. Una posible complicación es una hemorragia, con lo cual se tiene que hacer presión directa para detenerla.

12. HEMORRAGIA Es la salida de sangre de los vasos sanguíneos por rotura de los mismos. En toda hemorragia hay que valorar: • La cantidad de sangre perdida. • La velocidad de perdida sanguínea. Hay que tener en cuenta que una persona puede donar 500 ml. de sangre durante 15 -20 minutos sin que el organismo se resienta ya que la medula ósea roja dispone de tiempo para regenerarla. Sin embargo si se pierde esa misma cantidad en uno o dos minutos el organismo comienza a presentar síntomas de shock. • El color de la sangre para saber su procedencia. • El mecanismo de sangrado (a chorro, lentamente. ..), que también nos orienta sobre su origen.

13. CLASIFICACIONES DE LAS HEMORRAGIAS Externas: • Arteriales: Sangre roja, sale a chorro y al compás del pulso. Son graves porque se pierde mucha sangre en poco tiempo. • Venosas: Sangre más oscura y que sale de forma continua. • Capilares: Pequeños puntos hemorrágicos de color rojo oscuro que sangran lenta aunque continuamente. Dan lugar a la hemorragia, “en sabana”. El sangrado suele ceder espontáneamente (hemostasia fisiológica).

14. INTERNAS. No se ven aunque se sospechan ante todo politraumatizado. Se pueden encontrar : - A nivel torácico producido por lesiones traumáticas torácicas: Directas : Herida por arma blanca o fuego. b) Indirectas: Lesiones vasculares de grandes vasos o parénquima pulmonar. - A nivel abdominal lesiones traumáticas de abdomen: a) Directas: Como los anteriores. b) Indirectas : Lesión de vísceras macizas (bazo) o vasos mesentéricos. - A nivel pélvico o femoral fracturas óseas: a) Grandes huesos esponjosos: Pelvis (puede perder 1000-3000 ml de sangre) b) Huesos largos con paquete vascular próximo: Fémur (1000 ml de sangre),Húmero (500 ml de sangre).

15. EXTERIORIZADAS. • Consisten en hemorragias internas que salen al exterior • por orificios naturales. Pueden ser: • - Otorragia: Sangrado por oídos. Si la sangre tiene un color más claro de lo • habitual o si se acompaña de líquido transparente es señal de alarma por un • probable traumatismo de la base del cráneo. • Epístaxis: Sangrado por fosas nasales. En cuanto a la calidad del fluido puede ocurrir lo mismo que en el caso anterior. Hay que tener igualmente en cuenta que una buena parte del sangrado se puede deglutir pasando a estomago con lo que la cantidad será mayor de lo que aparenta. No obstante, las causas más frecuentes de epístaxis son el traumatismo nasal y la hipertensión arterial. • - Hemoptisis: Sangrado por boca procedente del aparato respiratorio. La sangre es de un color rosado y habitualmente con burbujas de aire. Suele salir con la tos y puede acompañarse de cosquilleo en el interior del tórax. Son causa de hemoptisis el edema agudo de pulmón, la tuberculosis o la rotura arterial a causa de un carcinoma broncopulmonar.

16. Hematemesis: Sangrado por boca de origen digestivo. La sangre es oscura, con un olor desagradable pudiendo aparecer una especie de grumos por lo que se le denomina “posos de café”. Son la causa de hematemesis la ulcera gastroduodenal así como el tumor gástrico sangrante. • Melenas: Sangrado por ano de un color negro con heces de aspecto pastoso y olor desagradable, pegajosas y brillantes llamadas “focos de pez” Son causa de melenas la úlcera gastroduodenal y los procesos infecciosos o tumorales del intestino. • Rectorragia: Sangrado por el ano que proviene del tramo final del intestino. La sangre es fresca y roja. Las causas más probables son las hemorroides (en personas jóvenes sedentarias y estreñidas) y el cáncer colorrectal (en ancianos).

17. -Hematuria: Presencia de sangre en orina. Si se ve a simple vista (orina oscura), se habla de hematuria macroscópica y si se detecta por otros métodos hematuria microscópica. Causas de hematuria son los cálculos, los procesos infecciosos o tumorales del intestino. Diversos alimentos o medicamentos pueden teñir la orina. -Hemorragias ginecológicas: Se habla de menorragia cuando hay una alteración en el sangrado durante los días de menstruación y de metrorragia cuando la alteración se presenta en el periodo intermenstrual, en el que ya no se sangra o después de la menopausia.

18. CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA Pulso: • Será débil y rápido. • El pulso nos puede informar de la tensión arterial sistólica (TAS): • Si palpamos pulso radial, como mínimo tendrá, una TAS de 80mmHg • Si palpamos pulso femoral, como mínimo tendrá, una TAS de 70mmHg • Si palpamos pulso carotídeo, como mínimo tendrá una TAS de 60mmHg

19. Palidez y frialdad de piel y mucosa: • Palidez: es debido ala vaso constricción periférica. • Frialdad de piel y mucosa: es la expresión de la disminución del flujo sanguíneo hacia zonas más vitales. Tensión arterial: • Para objetivar una caída de tensión arterial es necesario que haya existido una pérdida de sangre superior al 20% del volumen circulante (aproximadamente se pierde 1litro en un adulto de 70kg). Taquipnea: • Pacientes que presentan hiperventilación como respuesta al metabolismo anaerobio celular.

20. Hipoperfusión de órganos: • - Cerebro: agitación, intranquilidad, estupor y coma. • Riñón: Orina concentrada • - Oliguria: disminución de la diuresis. • - Anuria: disminución total de la diuresis. • - Piel: palidez, frialdad y sudoración. • - Corazón: Taquicardia, arritmia e isquemia.

21. TRATAMIENTO ANTIHEMORRÁGICO. La detención de una hemorragia se denomina HEMOSTASIA. Esta puede ser: • Natural: producida por el propio organismo. Consta de dos fases: -Hemostasia primaria: es debido a la contracción de los vasos sanguíneos en un intento de frenar la hemorragia. -Hemostasia secundaria: gracias a la formación de un coágulo sanguíneo iniciado por las plaquetas. • Artificial: es la que nosotros practicamos para controlarla a través de gasas, vendajes, compresión. ... Hay que resaltar que existen medicamentos que dificultan la hemostasia como la aspirina, el dipiridamol , heparina o el sintrón; así como enfermedades siendo la más representativa la hemofilia. En estos casos el traslado ha de hacerse urgentemente.

22. HEMORRAGIAS EXTERNAS Para intentar cortar una hemorragia externa se comienza por la zona más sencilla y menos traumática, continuando con formas más complicadas si fracasa la primera. Métodos de control de hemorragias: La presión directa: Se realiza con gasas estériles y cubriendo luego éstas con un vendaje elástico que quede autoadhesivo. Si continua sangrando se coloca un nuevo vendaje por encima de la anterior con mayor presión. Este método controla la mayoría de las hemorragias. El vendaje debe cubrir completamente las gasas se deben comprimir suficientemente por debajo y por encima de la herida aunque sin afectar a pulsos distales, sensibilidad o motilidad de la extremidad. También puede aplicarse presión con la mano en la herida durante unos minutos.

23. Elevación del miembro Si con la presión directa no es suficiente se elevará el miembro afectado. Para ello se colocará al herido en decúbito-supino (boca arriba), colocando en alto la zona que sangra. Puede ser suficiente una elevación de 15cm.

24. Inmovilización con férula A veces la causa de la hemorragia estriba en que los extremos astillados de un hueso fracturado seccionan los vasos sanguíneos de la zona. Por tanto, si alineamos el hueso fracturado mediante la tracción y lo inmovilizamos, podemos evitar nuevos sangrados o controlar el ya existente. Para ello hay varias posibilidades: Inmovilización con férula almohadillada y posterior vendaje de sujeción. B) Entablillado con tiras de madera, palos, ramas, cartón o incluso revista o periódico enrollado con una longitud adecuada (que incluyan la articulación por encima y por debajo de la fractura)

25. C) Inmovilización con férula de vacío, dejando a la vista la zona de hemorragia para su control. D) Inmovilización con férula hinchable por encima del vendaje compresivo. No se recomienda en caso de fractura abierta. En cualquier caso habrá que vigilar la zona distal de la extremidad, valorando pulso, coloración, sensibilidad y movilidad. En caso de alteración de estos factores habrá que descomprimir. Si sospechamos que la causa son los huesos astillados de la propia fractura, habrá que realinear cuidadosamente hasta que aparezca pulso distal, coloración rosada, sensibilidad y motilidad e inmovilizar de nuevo.

26. Inmovilización de fractura de tibia y peroné con entablillado de madera.

27. LA COMPRESIÓN ARTERIAL Este método sólo se utiliza si fracasan los anteriores para ello hay que comprimir la Arteria correspondiente en una zona que esté lo más cerca posible de la piel y más cerca del corazón que la herida. De esta forma, no tiene sentido intentar comprimir la arteria humeral sobre bíceps o tríceps o la femoral comprimiendo cuádriceps, bíceps crural o adductores, puesto que la masa muscular impedirá el colapso arterial que pretendemos. Esta técnica no suele detener la hemorragia completamente ya que es frecuente la implicación de otras arterias en el sangrado. No obstante, la hemorragia disminuye si la compresión es correcta.

28. Cuando la hemorragia persiste, a pesar de la presión directa, la compresión proximal sobre la arteria, que perfunde la zona sangrante, puede cohibirla Los principales puntos de control arterial son : femoral (para las hemorragias de pierna); braquial (para las de brazo) y carotideo (para las de cuello)

30. PUNTOS DE COMPRESIÓN ARTERIAL: • En el cuello se comprime la arteria carótida. • Junto a la clavícula se comprime la arteria subclavia. • En la axila se comprime la arteria axilar . • En el brazo se comprime la arteria humeral. • En la ingle se comprime la arteria femoral. • En la parte posterior de la rodilla se comprime a arteria poplítea. Observaciones: • Aplastar la arteria contra el hueso lo más cerca posible de la herida. • No aflojar nunca el punto de compresión.

31. El torniquete Se considera el último recurso ya que suele ocasionar más problemas que beneficios. Esta técnica deja sin irrigación al tejido durante un tiempo que, si es considerable, origina una posterior necrosis que hace al miembro irrecuperable. Sus indicaciones son: • Amputación de un miembro, para el sangrado posterior. • Aplastamiento importante de un miembro, en este caso se coloca antes de desatrapar para evitar el sangrado posterior que tarde o temprano desaparecerá si no se toman medidas. • Cualquier hemorragia considerable de extremidades que no pueda ser controlada con los método ordinarios o compresión arterial.

32. Técnicas de aplicación de un torniquete: • Utilizar un objeto blando y ancho como un pañuelo, corbata. .., o bien un vendaje triangular como el de la figura, enrollando seis o siente veces. • Dar dos vueltas al vendaje alrededor de la extremidad. Elegir el punto de aplicación lo más cerca posible de la herida, pero lógicamente entre ésta y el corazón. • Hacer un nudo al pañuelo y colocar un palo o barra por encima, haciendo un fuerte nudo cuadrado de sujeción. • Utilizar el palo como si fuera una manivela y girar hasta que cese el sangrado. A partir de ese punto no se debe girar más. Asegurar el palo y alisar u ordenar un poco el vendaje del torniquete. • Colocar al herido una cinta adhesiva o esparadrapo u otro material en su frente, anotando TK o torniquete, el lugar de colocación y la hora de colocación con exactitud en los minutos.

34. Técnica para aplicar el torniquete. También se puede utilizar un manguito de presión sanguínea como torniquete. Para ello inflamaremos el manguito hasta que deje de sangrar, nos fijaremos en la presión que marca después de cerrar el manguito y pinzaremos el tubo de inflado con unas pinzas de hemostasia para evitar la pérdida de presión. Cada cierto tiempo habrá que vigilar si aparece resangrado o si disminuye la presión del manguito. El traslado del paciente se hará en Trendelemburg (posición anti-shock). El torniquete jamás se aplicará en tronco, cuello o cabeza.

36. HEMORRAGÍAS INTERNAS Hay que sospecharlas cuando una persona, después de recibir un golpe violento en tórax, abdomen o extremidades, presenta: • Estado de shock (palidez, frialdad, disminución de tensión ). • Dolor referido al lugar del traumatismo. Medidas a tomar: • Traslado en posición anti-shock o trendelemburg. • No darle bebidas de ningún tipo. • Taparle con una manta. • Traslado urgente.

37. Hemorragias exteriorizadas. La sangre sale al exterior a través de orificios: • En caso de Otorragia con sospecha de fractura de base de cráneo, no hay que taponar intensamente ya que podemos complicar una posible hipertensión intracraneal. • En caso de epístaxis: - Colocar al paciente sentado con la cabeza normal. - Comprimir el ala de la nariz durante 3 o 4 min . - También se puede tapar el lado sano y respirar por la fosa nasal sangrante, expulsando el aire por la boca ( es debido a que el 02es vaso constrictor ). - Otro método es aplicar una gasa entre el labio superior y la encía, empujando ligeramente hacia la nariz. - También se puede colocar hielo sobre la nariz - Si continúa la hemorragia, taponar con gasa estrecha y larga, y a ser posible con hemostásico y vaselina.

38. • En caso de hemoptisis se colocará al paciente semisentado o bien en decúbito supino con la cabeza ladeada si se encuentra mareado o chocado. Esto último se practica para evitar que aspire de nuevo o regurgite lo expulsado, así mismo haremos uso del aspirador. La dieta será absoluta. • En caso de hematemesis y/o melenas, el paciente suele estar mareado o chocado. Se trasladará en decúbito supino con la cabeza ladeada para evitar la broncoaspiración. Haremos uso del aspirador, sobre todo si hematemesis es copiosa y el paciente está chocado o inconsciente. • En caso de hematuria traumática valoraremos la inmovilización.

39. • CASOS PARTICULARES DE HEMORRAGIA: - En caso de un miembro aplastado (no aprisionado) o seccionado, se aplicará un torniquete, si no funciona ninguna otra medida. - En caso de hemorragia en lengua se aplicará sobre la misma hielo. - La varicorragia es el sangrado de una variz. Casi siempre es de origen traumático. En este caso se colocará el miembro elevado y se aplicará un vendaje compresivo. - En caso de sospecha de hemorragia cerebral o sangrado craneal aislado se puede trasladar al paciente semisentado, para disminuir el flujo de sangre a la cabeza, pero tomando las medidas oportunas y siempre que no se esté chocado. En una hemorragia craneal con sospecha de fractura colocaremos un vendaje de sujeción no compresivo para evitar una hipertensión endocraneal. - En caso de hemorragia ginecológica taponaremos con gasas la entrada vaginal y diremos a la paciente que apriete los muslos. - En caso de equimosis (cardenal) o hematoma, aplicaremos hielo.

40. OBSERVACIONES GENERALES En todos los casos de hemorragia importante suponemos que se han tomado las medidas referentes al ABC de toda actuación de urgencia, es decir: Uso de collarín cervical y otros materiales de inmovilización, si son necesarios b) Administración de O2 en todos los casos. c) Vía venosa y fluido terapia adecuada que, como norma general, en caso de hemorragias será el Ringer Lactato. Además del uso imprescindibles, sobre todo en estos casos, de guantes , sería recomendable la utilización de mascarilla y gafas de protección ocular.

41. SHOCK Definición Alteración de la circulación que ocasiona una reducción generalizada de la perfusión o irrigación de los tejidos produciendo una lesión celular reversible que, si se prolonga, puede ser irreversible traduciéndose en una necrosis.

42. Clases de shock Shock Hipovolémico: Es debido a una distribución anómala por disminución del flujo sanguíneo, traduciéndose en una disminución de O2 en la sangre y por lo tanto en los tejidos. Las causas son: grandes hemorragias, quemaduras extensas (por pérdida de plasma), deshidratación, diarreas, vómitos. La clínica es la misma que las de las hemorragias. B) Shock Cardiogénico: Se debe a una alteración en la capacidad de bombeo del corazón. C) Shock obstructivo: Es consecuencia de una resistencia a la salida de sangre de corazón.

43. D) Shock Neurogénico: Se produce como consecuencia de lesiones medulares. E) Shock Séptico: Se presenta como consecuencia de una infección generalizada. f) Shock Anafiláctico: Está causado por graves reacciones a medicamentos (sobre todo antibióticos), sueros, venenos,...

44. TRATAMIENTO DEL SHOCK • Intentar neutralizar la causa que produce el shock (taponamiento de una herida importante por ejemplo). • Controlar vía aérea y valorar ventilación, aplicando O2 siempre y al flujo máximo si es posible (15 lit/min al 50%). • Canalizar dos vías venosas gruesas (14 G) e iniciar la infusión de líquidos. En principio se usan cristaloides (Ringer Lactato) a chorro. Se puede valorar el uso de coloides (Hemocé), si la tensión es muy marcada e incluso, de disponer, de suero hipertónico. • Tapar al paciente, para conservar el calor.

45. • Inmovilizar al herido. • Trasladarlo en posición de Trendelemburg, salvo en el caso de estar consciente y con dificultad respiratoria o herida grave en cráneo, trasladándolo semisentado y elevándole las piernas. • Vigilancia en todo momento de las constantes vitales (tomas de TA frecuentes, monitorización, pulsioximetria, valoración de pulsos y perfusión...). • Tratamiento farmacológico y/o quirúrgico adecuado. Observación: En cualquier caso y para el tratamiento de todo tipo de shock, hay que ajustarse lo más posible al ABC.

46. Clasificación del shock hipovolémico Por ser el tipo de shock más frecuente, vamos a dar una clasificación orientativa. Dividiéndolo en 4 clases, siendo la clase I la más leve y la clase IV la más grave. Visualizamos el siguiente cuadro:

47. ¿GRACIAS!