ATTIVITA’ FISICA E SALUTE Corso di formazione per Referenti Regionali e Locali

1. ATTIVITA’ FISICA E SALUTE Corso di formazione per Referenti Regionali e Locali dei progetti di promozione dell’attività motoria. Parte Prima Verona, 18 e 19 febbraio 2010 L’epidemiologia delle malattie croniche: fonti e stato dell’arte Stefania Vasselli

2. L’allarme mondiale: le evidenze sulla cronicità • Il numero dei soggetti con cronicità è in continua crescita • Aumentano i costi dell’assistenza • Aumenta l’attesa di vita • Migliorano le sopravvivenze In conclusione: il sistema universale di assistenza sociosanitaria è a rischio di implosione per l’eccessivo assorbimento di risorse

3. L’allarme mondiale: i numeri delle malattie croniche Fonte: OMS – 2008 (http://www.who.int/chp/en/)

4. Un allarme in parte “frainteso” VF • Le malattie croniche colpiscono prevalentemente i Paesi a reddito elevato • Per i Paesi a basso e medio reddito è prioritario il controllo delle malattie infettive • Le malattie croniche colpiscono prevalentemente i ricchi • gli anziani • gli uomini • Le malattie croniche sono (esclusivamente) il risultato di comportamenti non salutari • Le malattie croniche non possono essere prevenute • Prevenzione e contrasto delle malattie croniche sono economicamente insostenibili • I luoghi comuni sono più forti delle evidenze: “mio nonno fumava e beveva ed è vissuto fino a 96 anni” • Di qualcosa si deve pur morire…!!!           Fonte: OMS, 2008

5. Un allarme che cresce Transizione dei rischi per la salute Fonte: OMS, 2009

6. Le cause delle malattie croniche sono note (fonte: WHO “Preventing chronic diseases: a vital investment”, 2005) 6

7. No Data <10% 10%–14% Fonte CDC di Atlanta, 2003 Un allarme che cresce Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1985 (≥ 30 IMC) 7

8. No Data <10% 10%–14% Fonte CDC di Atlanta, 2003 Un allarme che cresce Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1990 (≥ 30 IMC) 8

9. No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20 Fonte CDC di Atlanta, 2003 Un allarme che cresce Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1997 (≥ 30 IMC) 9

10. No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20 Fonte CDC di Atlanta, 2003 Un allarme che cresce Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 2000 (≥ 30 IMC) 10

11. No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25% Fonte CDC di Atlanta, 2003 Un allarme che cresce Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 2003 (≥ 30 IMC) 11

12. Un allarme “trasversale” Principali cause di mortalità nel mondo per classi di reddito. Anno 2004 (Fonte: OMS)

13. che riguarda tutto l’arco della vita Situazione in Europa (8-11anni) % sovrappeso Dati non disponibili 0-9,9 % 10-19,9% 20-29,9% ≥ 30% International Obesity Task Force, 2003 13

14. che riguarda tutto l’arco della vita I nostri anziani

15. che non esclude l’Italia ! Mortalità per grandi gruppi di cause. Anno 2007 (Fonte: ISTAT)

16. 12,8% Ipertensione Arteriosa 10,5% Malattie Ischemiche del Cuore 12,3% Consumo di Tabacco Malattie Cerebrovascolari 7,2% 10,1% Consumo di Alcol 6,2% Disturbi Depressivi 8,7% Colesterolo elevato 3,1% Disturbi da Consumo di Alcol 7,8% Sovrappeso Obesità 2,3% Malattie Respiratorie Croniche 4,4% Poca Frutta e Vegetali 2,4% Incidenti da Traffico 3,5% Inattività Fisica 2,2% Cancro del Polmone Un allarme “risolvibile” DALYs: 7 Rischi e 7 Condizioni Totale 60% Totale 34% The world health report 2004 – Changing history, quoted in European Health Report 2005

17. è tempo di guardare la realtà ….. 1. Le malattie croniche rappresentano: • il peso maggioreper il sistema sanitario, l’economia e la società: un peso che aumenta continuamente • una prioritàper la sanità pubblica 2. Esiste un potenziale per la salute: le principali cause sono conosciute 3. Le malattie croniche si contrastano con una strategia di lungo periodo volta a ridurre sistematicamente i fattori di rischio: • portando avanti politiche intersettoriali • aumentando l’importanza del valore salute in tutte le politiche

18. e di far parlare i dati…. 4. la conoscenzadegli elementi che connotano una situazione o un contesto è un prerequisito della decisionee dell’azione conseguente • 5. l’epidemiologia è uno strumento di governance dei sistemi sanitari, in quanto: • descrive i fenomeni • supporta il momento decisionale • consente di misurare i risultati raggiunti decisori operatori cittadini

19. Ma come? Nuove sfide per l’epidemiologia • Epidemiologia e burden of disease: individuare gli strumenti più adeguati per monitorare malattie croniche e stili di vita correlati • Epidemiologia e informazione: definire linee strategiche ed obiettivi della ricerca epidemiologica di rilievo nazionale e locale, formalizzando le attività (e i relativi sistemi informativi) attraverso cui raggiungere lo scopo • Epidemiologia e privacy: rispettare la normativa sulla riservatezza e, contestualmente, legittimare la funzionalità delle attività di sorveglianza epidemiologica

20. Ma come? Nuove sfide per l’epidemiologia • 4.Epidemiologia e azione: ribaltare la vecchia logica del rapporto tra informazione e azione: la prima non può più essere subordinata alle esigenze della seconda ma deve diventare a tutti gli effetti stimolo ed elemento costituente della programmazione stessa • 5.Epidemiologia e “performance” dei sistemi sanitari: affrontare nuove esplorazioni epidemiologiche per i problemi emergenti, es.: • Disequità analisi delle disuguaglianze di salute e degli effetti sulla salute dei determinanti e delle politiche non sanitari • Sostenibilità analisi della cost-effectiveness degli interventi

21. All’interno di quadro di riferimento omogeneo per l’azione Società Sistema Sanitario prevenzione delle malattie promozione della salute servizi sanitari • Promozione della salute rivolta alla popolazione sana • Programmi mirati agli individui ad alto rischio • Miglioramento di copertura e qualità dell’assistenza sanitaria • Trasformazione dei servizi sanitari per riadattarli alla cronicità approccio integrato Continuum delle malattie croniche determinanti malattie fattori di rischio

22. E di una visione globale degli ambiti di azione Livelli d’azione: • promuovere stili e comportamenti positivi • prevenire le condizioni di rischio • prevenire la progressione verso la malattia • prevenire aggravamento e recidive • prevenire il peggioramento della qualità della vita nelle fasi finali dell’esistenza

23. La cornice istituzionale italiana • Piano nazionale della prevenzione 2005-2009 (Intesa 23 marzo 2005 e successive proroghe) • Piano nazionale della prevenzione 2010-2012 • Guadagnare salute: rendere facili le scelte salutari (DPCM 4 maggio 2007) • LEA • promuovere politiche integrate per modificare i determinanti sociali e culturali • giocare un ruolo essenziale nella prevenzione • sviluppare la sorveglianza • far comprendere che tutte le politiche (educative, agricole, commerciali,…) hanno effetti sulla salute Ruolo dei sistemi sanitari

24. La cornice istituzionale italiana Azioni locali CCM Buone Pratiche CCM Evidenze Progetti regionali CCM Formazione CCM Sorveglianza PNP e Guadagnare Salute Programmi europei (Gaining Health)

25. Ma quale informazione? WHO Piano d’Azione 2008-2013

26. Ma quale informazione? • Occorre governare adeguatamente e razionalizzare la ricchezza (o l’eccesso?) degli elementi conoscitivi disponibili • Per costruire ed utilizzare una informazione coerente con i ruoli e gli obiettivi dei sistemi sanitari: • Pianificazione • Monitoraggio e valutazione • Empowerment • Advocacy informazione azione sorveglianza Supportare e orientare il processo decisionale !

27. Lo scenario attuale Diverse dimensioni della “salute” Diverse fonti • Ministero salute • Istituto Superiore di Sanità • ISTAT • ISPESL • Agenzie Nazionali (AGENAS, AIFA, ..) • Regione e Agenzie regionali • ASL, Aziende ospedaliere, IRCCS, Policlinici • Altri Ministeri • Altri istituti di ricerca Il contesto non sanitario La domanda di salute e i suoi determinanti L’offerta di assistenza I costi e le risorse Gli outcomes La performance dei sistemi sanitari (appropriatezza, equità, efficienza, efficacia, rispondenza, accessibilità) I cambiamenti nel tempo dei fenomeni e i differenziali di salute

28. Rielaborate attraverso indicatori e sistemi integrati di indicatori In Europa ECHIM (European Community Health Indicators and Monitoring) ECHIM is a three-year project to develop and implement health indicators and health monitoring in the EU and all EU Member States. It continues the work of the previous ECHI and ECHIM projects, and ends on 31.12.2011. ECHIM is funded by the European Union Second Programme of Community Action in the Field of health 2008-2013 through the Joint Action. The general objective of ECHIM is to consolidate and expand the ECHI Indicator system towards a sustainable health monitoring system in Europe. The focus will be on collecting and disseminating comparable health data and information based on the ECHI shortlist. The work will be carried out in close collaboration with Member States, the European Commission, Eurostat, WHO, OECD and other international organisations with the aim of supporting the EU Health Strategy.

29. Rielaborate attraverso indicatori e sistemi integrati di indicatori ECHIM (http://www.healthindicators.org) In Europa 5 dimensioni: 88 indicatori • Demographic and socio-economic factors (9) • Health status (32) • Determinants of health (14) • Health interventions: health services (29) • Health interventions: health promotion (4)

30. Rielaborate attraverso indicatori e sistemi integrati di indicatori OECD – HCQI(Health Care Quality Indicators)www.oecd.org/health/hcqi In Europa • Obiettivo • sviluppare un set di indicatori per il monitoraggio (e il confronto) della qualità dei sistemi sanitari dei Paesi OECD • Cardiac care • Diabetes care • Primary care and prevention • Mental Health • Patient safety 5 dimensioni

31. Finalizzati a definire i profili di salute (per area) presupposto di ogni programmazione http://www.apho.org.uk/default.aspx?RID=49802

32. In Italia ISTAT: HFA – Italia : sanità e salute (http://www.istat.it/sanita/Health/) 10 dimensioni: 4.000 indicatori 1. Contesto socio-demografico 2. Mortalità per causa 3. Stili di vita 4. Prevenzione 5. Malattie croniche e infettive 6. Disabilità e dipendenze 7. Condizioni di salute e speranza di vita 8. Assistenza sanitaria 9. Attività ospedaliera per patologia 10. Risorse sanitarie

33. Indicatori di monitoraggio del sistema sanitario (universalistico regionalizzato) In Italia • Il D. L.vo 56/2000 Art. 9 stabilisce che il Ministero della sanità definisca con uno o più decreti:un sistema di garanziaper il raggiungimento degli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio Sanitario Nazionale • Il DM 12.12.2001 (in corso di aggiornamento) definisce il set di indicatori (53) e le finalità del sistema di garanzia (monitoraggio dei LEA): • informare sui livelli di assistenza garantiti nelle singole realtà regionali, • individuare e segnalare con tempestività le criticità maggiori presenti nel Paese • indirizzare le azioni correttive nel rispetto delle competenze dei vari livelli di governo del Ssn 3 dimensioni: Prevenzione collettiva e sanità pubblica Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera

34. Indicatori di monitoraggio del sistema sanitario (universalistico regionalizzato) In Italia • Intesa Stato Regioni 23 marzo 2005 Nella certificazione degli adempimenti a cui sono tenute le Regioni per l’accesso al maggiore finanziamento, l’adempimento mantenimento dell’erogazione dei LEAè analizzato con una griglia di valutazione che prevede per i diversi livelli di assistenza un set essenziale di indicatoricorrelato ad un sistema di pesi

35. Per tutti esiste un framework concettuale da definire e rispettare Obiettivi e dimensioni del sistema Criteri di selezione degli indicatori Valori soglia, intervalli di accettabilità, standard Vincoli (normativi, metodologici, di buon senso) Modalità di raccolta, elaborazione, diffusione, lettura e utilizzo degli indicatori (metadati) Azioni conseguenti da mettere in campo

36. All’interno di alcune (semplici) regole di base per il sistema di indicatori, • Lo sviluppo di un buon sistema di indicatori è un compito complesso e faticoso • Incomincia con i dati che hai, non aspettare quelli ideali • Diversi stakeholders richiedono diverse informazioni • La moderazione è da preferire alla completezza • Pensa all’outcome ma usa indicatori di output e di processo come trampolino o proxy • Il Governo si concentra sulle performance dei livelli aggregati, mentre gli utenti sono interessati alle performance delle singole (piccole) unità operative • I risultati dipendono dalle modalità di presentazione C.H. Smee, 2002

37. per i singoli indicatori metodologiche applicative Morosini, 2002

38. per i singoli indicatori Legate alle modalità di rilevazione e in una logica di sistema • orientare al meglio le scelte dei decisori locali, regionali e nazionali • facilitare le attività di valutazione • agevolare la riprogrammazione • connotarsi come uno strumento di conoscenza utile per svariati livelli di intervento indirizzo • Livello centrale • Livello regionale • Livello locale azione

39. Ma quale è il framework adatto ad un sistema di indicatori tarato su malattie croniche (e loro determinanti)?

40. An underlying assumptionContinuous data collection, analysis and application of surveillance provides an evidence base for health promotion and preventive public health Public Health Surveillance Ongoing, systematic collection, analysis, and interpretation of health-related data essential to the planning, implementation, and evaluation of public health practice, closely integrated with the timely dissemination of these data to those responsible for prevention and control Fonte: CDC Atlanta

41. Che cosa fa nascere un sistema di sorveglianza? Che cosa tiene in vita un sistema di sorveglianza? Informazione azione Su cosa abbiamo investito prima Su cosa stiamo investendo ora Bisogno di informazione e dati utili e con tempi appropriati Processo di istituzionalizzazione • utilizzo dati • visibilità • reti internazionali • reti nazionali • riconoscimento “istituzionale” • dei bisogni informativi • esperienze internazionali + Soluzione ad alcune sfide metodologiche Fonte: Campostrini, 2009

42. Su cosa stiamo investendo ora Focus su • Rispondere al mandato sovranazionale (OMS, UE) • Fornire un base legale alle sorveglianze, coerente con la normativa sulla privacy • Riconoscere le sorveglianze come una “prestazione” del sevizio sanitario nazionale (LEA) • Includere le sorveglianze nelle strategie nazionali (PNP, GS) • Vincolare specifiche risorse alla realizzazione delle sorveglianze (Interfaccia, Piano operativo delle azioni centrali)

43. Focus su PNP 2010-2012 La sorveglianza tra gli obiettivi

44. Focus su PNP 2010-2012 La sorveglianza tra i prerequisiti • la continuità delle attività del Piano nazionale della prevenzione 2005-2007 e successive proroghe, in termini di completamento degli obiettivi non ancora raggiunti e di consolidamento/estensione di quelli raggiunti; • lo sviluppo di un congruo numero delle linee di intervento previste dal Piano nazionale della prevenzione 2010-2012; • il coinvolgimento, per ciascuna delle linee di intervento di cui al precedente punto ii, di una quota significativa del target potenziale, fatta salva l’inclusione dell’intervento nei LEA o in altri atti di pianificazione nazionale o regionale; • la messa a regime con le risorse del PNP delle attività di sorveglianza previste dal Piano nazionale della prevenzione 2010-2012, in quanto strumento essenziale di conoscenza ad uso del monitoraggio, della valutazione e della riprogrammazione del Piano.

45. Focus su PNP 2010-2012 La sorveglianza come strumento di monitoraggio in itinere dei progressi e dell’impatto del Piano • La valutazione ai fini della certificazione annuale del Piano, a cura del CCM con il supporto tecnico del CNESPS, si articola essenzialmente in due fasi: • valutazione propedeutica: viene effettuata ex-ante, sui documenti di progetto, prima della esecuzione dei piani regionali. E’ finalizzata ad una valutazione metodologica e contenutistica dei progetti presentati; • valutazione certificativa: viene effettuata in corso d’opera (annualmente). E’ finalizzata a monitorare il processo di svolgimento dei piani regionali e lo stato di avanzamento nella attuazione degli interventi programmati rispetto agli obiettivi e al piano di valutazione definiti in ciascun piano. S O R V G L I A N Z A

46. Il valore aggiunto rispetto alle rilevazioni “puntuali” IL TEMPO I dati dovrebbero essere raccolti nel tempo avvicinandosi il più possibile alla continuità Cogliere la dinamicità Avvicinare l’informazione all’azione Osservare i trend Leggere i comportamenti (anche) in funzione delle azioni di promozione della salute Esaminare i cambiamenti Conoscere i fenomeni per Ispirare gli interventi

47. Perché la continuità della rilevazione (e il dettaglio locale) sono così importanti? • Investigate change in health status in relation to an intervention • Predict future trends of key risk factors • Predict health resource use and thus health planning • Evaluate long term impact of health promotion planning • Identify newly emerging health issues to enable timely and targeted action • Provide a basis for further research Fonte: WARFS

48. Grandi vantaggi dal punto di vista metodologico e delle potenzialità di utilizzo • Più punti di osservazione (con piccoli campioni mensili) • Migliore stima dei trend • Maggiore possibilità di cogliere il cambiamento • Solo così possiamo avere “informazioni dinamiche” ! • Stime ragionevoli di prevalenza annuali e di trend già a partire dal II anno • Analisi su sottogruppi • Feedback immediati su emergenza di salute (pandemia) • Informazioni di sfondo per verificare cambiamenti complessivi

49. Il valore aggiunto rispetto alle rilevazioni “puntuali”: nella TEORIA Surveys----------------Surveillance • Show actual changes in behaviour • Continuous • Population-based • Results point to the way things are changing • Show relationships between behaviours • One point in time • Subpopulation-based • Results point to the way things were Fonte: CDC Atlanta

50. Il valore aggiunto rispetto alle rilevazioni “puntuali”: nella PRATICA Indagine Multiscopo ISTAT Indagine campionaria a cadenza quinquennale. Obiettivo: analizzare i comportamenti relativi alla salute e all’utilizzo dei servizi sanitari e porli in relazione alle caratteristiche demografiche e socio-economiche dei cittadini ≠ Sistema di sorveglianza PASSI Raccolta continua e sistematica di dati per la stima dell’evoluzione dei fattori comportamentali di rischio per la salute, dell’adozione di stili di vita sani e della diffusione e impatto delle misure e degli interventi di prevenzione Dettaglio territoriale Mission, disegno, finalità del sistema Cadenza temporale Ambiti indagati Focus sulla prevenzione dal punto di vista dell’utente