Atención Integral de Niñ@ con Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención (THA)

1. Atención Integral de Niñ@ con Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención (THA)

2. "Es como si tuvieran hormigas en el cuerpo...", dice la abuela con una sonrisa, mientras se apura a recibir a su nieto de primer grado y atender el pedido de la maestra: "Lleva una nota en el cuaderno; tengo que hablar con los padres. ¡Está insoportable. No para de moverse en clase!"

3. Antecedentes • Proceso de Reforma al Sistema de Salud. • Modelo de Salud Familiar. • Trastorno hipercinético: año 2008 apertura programática. • Guía Clínica THA 2008 • Necesidad de capacitación

4. ORIENTACIONES • La División de Prevención y Control de Enfermedades de la Subsecretaría de Salud Pública

5. Grupo de trabajo: • Maria Paz Guzmán Médico Pediatra, Jefe del Departamento de Salud del Estudiante, JUNAEB • Myriam George Psicóloga, Coordinadora Nacional Programa Habilidades para la Vida, Departamento de Salud del Estudiante, JUNAEB • Carmen Gloria Greve Psicóloga, Directora COSAM Pudahuel • Ana Valdés Médico Psiquiatra Infantil, Encargada de Salud Mental Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente • Carlos Becerra Médico Pediatra, Jefe Departamento Ciclo Vital, División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Publica, MINSAL • Gloria Ramírez Médico, M.Sc International Health & Devp., Management U Birmingham U.K., Asesora Ministerio de Salud. • Juan Salinas Médico Psiquiatra Infantil, Hospital Barros Luco T., Servicio de Salud Metropolitano Sur. • Valeria Rojas Médico Pediatra y Neuróloga, Representante de la Sociedad Chilena de Pediatría. • Claudia Carniglia Terapeuta Ocupacional, Encargada de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Sur • Lilian Urrutia Médico Psiquiatra, Asesora de Salud Mental, Subsecretaria de Red Asistencial Ministerio de Salud. • Natalia Arroyo Terapeuta Ocupacional, Asesora de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Norte • Alberto Minoletti Médico Psiquiatra, Jefe Departamento de Salud Mental, División de Prevención y Control de Enfermedades, Ministerio de Salud, Coordinador Grupo de Trabajo

6. Etiología Heterogénea. Factores neurobiológicos (Genéticos) Herencia poligénica en interacción con factores ambientales Actual • Síntomas • y gravedad

7. El THA es un cuadro clínico que frecuentemente puede persistir hacia la adolescencia y vida adulta lo cual, ha sido demostrado por estudios de seguimiento. • Los estudios de Mannuzza que siguió la evolución a la vida adulta, encontró que comparado con controles, aquellos que no reciben tratamiento tienen un resultado negativo como el desarrollo de un desorden de personalidad antisocial y el abuso de sustancias.

8. Este trastorno se constituye en un problema de salud pública relevante dado que su impacto sobre el niñ@, familia, escuela y sociedad es altamente significativo y con consecuencias de largo plazo. • Frecuentemente experimentan rechazo de sus pares y se involucran en una serie de conductas disruptivas que les traen consecuencias negativas, afectando su autoestima, su capacidad de relacionarse con otros, su rendimiento escolar, etc. . • Además, estos niñ@s tienen altas tasas de accidentabilidad y hacia la adolescencia, especialmente en aquellos sin diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado, se describen mayores riesgos de conductas disociales y delictivas, consumo abusivo de alcohol y otras drogas, y lesiones de distinto tipo.

9. Esta evolución, hace más complejo el diagnóstico, tratamiento y empeora el pronóstico. Un subdiagnóstico aumenta el riesgo de complicaciones psiquiátricas y psicosociales IMPORTANTE ser cuidadoso en sobrediagnosticar, indicando tratamientos innecesarios.

11. COMORBILIDAD Trastornos mentales expresión del cuadro clínico Nivel y tipo de problema Pronóstico Respuesta a tratamiento

12. Prevalencia • El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación de Psiquiatría Norteamericana en su 4° versión DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994) estima que la prevalencia en niños escolares es entre 3% - 5% . • En niños de escuela básica, el cuociente de niños a niñas es habitualmente 9:1 en muestras clínicas, pero se aproxima a 4:1 en la comunidad.

13. Chile: 24% tasas de prevalencia de desórdenes psiquiátricos en escolares de primer año enseñanza básica. 6,2%. trastorno de la actividad y atención (cuadro clínico de mayor prevalencia) En este estudio se aplicaron los criterios de la CIE-10.

14. Definición • El Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención (THA) constituye un cuadro clínico que se identifica cuando se presentan déficit de la atención, hiperactividad o im-pulsividad, en forma persistente, y en más de uno de los ambientes de vida del niñ@. • Su tratamiento debe comenzar desde el inicio del período escolar. • Se incluye: • Trastorno de hiperactividad • Trastorno de déficit de la atención • Trastorno de déficit de atención con hiperactividad

15. Comienzo temprano (5 primeros años de la vida). • Falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos. • Tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna. • Actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. • Persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, • Los niñ@s hipercinétic@s suelen ser descuidados e impul-sivos, propensos a accidentes. • Problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas. • En su relación social con los adultos suelen ser desinhibidos, con una falta de la prudencia y reserva naturales. • Son impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados.

16. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje • Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja autoestima. • Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal.

17. OBJETIVOS PROGRAMÁTICOS • Mejorar la pesquisa, el diagnóstico y el trata-miento integral en niñ@s que tengan el Diagnós-tico de Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención. • Optimizar la atención de la población objetivo con el propósito de: • Anticipar al daño y evitar las consecuencias en el curso evolutivo del ciclo vital de la población afectada. • Mejorar el uso de recursos asistenciales • Mejorar la calidad de vida del usuario y su familia.

18. RECOMENDACIONES • Detección en el sistema escolar por cuestionario TOCA-RR y Test de Conners Abreviado • Detección por cualquier profesional del equipo de salud que evalúe la naturaleza del problema: ¿Están presentes los tipos de problemas descritos en la definición del cuadro clínico?¿Se presenta el problema en distintos ambientes?

19. Diagnóstico realizado por médico, con evaluación de síntomas primarios inclu-yendo la información de fuentes múltiples tales como: _padres/cuidadores _el niño _y personal de la escuela.

20. Establecer una base de tratamiento basado en el concepto del THA como una condición de largo tiempo de atención.

21. Implementar un plan de tratamiento multimodal combinación de intervenciones psicosociales con niñ@s, sus familias y la comunidad escolar respectiva tratamiento farmacológico.

22. Se recomienda la realización de interven-ciones psicosociales en todas las niñ@s con diagnóstico de THA, previo a la decisión de tratamiento farmacológico. • Si la respuesta terapéutica no es suficien-te con las intervenciones psicosociales, se debe considerar tratamiento farmacoló-gico en acuerdo con los padres o cuidado-res.

23. Entrenamiento en habilidades paren-tales para los padres y cuidadores de niñ@s con THA (grupal) • Entrenamiento en habilidades socia-les para los niñ@s con THA (grupal).

24. Intervenciones educacionales con las comunidades escolares con niñ@s con THA • Se recomiendan para el tratamiento de trastornos mentales comórbidos, terapias grupales de tipo conductual realizadas por psicólogo dirigidas a los padres.

25. Diagnóstico psicosocial: • Realizada complementariamente por profesional enfermera, psicóloga, terapeuta ocupacional y /o asistente social, debe incluir la información de fuentes múltiples tales como pa-dres/cuidadores, el niño y personal de la escuela. • Puede ser realizada a través de consultas en centros de salud y/o visitas al hogar o escuela, según necesidad. • Incluye: • Estilo de resolución de conflictos • Nivel de organización y recursos de la familia • Presencia de estressores familiares actuales y pasados • Presencia de situaciones de crisis y cambios en la vida familiar • Identificación de situaciones de abuso o negligencia • Funcionamiento social del niño

27. Tratamiento Integral Objetivo terapéutico: • Disminuir la hiperactividad y la impulsividad que crean al niño problemas de dificultades de adap-tación y mejorar las insuficiencias de atención y concentración que deterioran su rendimiento. • Contribuir en que la familia mejore sus recursos para la interacción e integración del niño en el contexto familiar y social.

28. Intervenciones psicosociales individuales y grupales: • Psicoeducación. Realizada por profesional. Consiste en compartir información respecto de las carac-terísticas del trastorno y sus consecuencias contextuales y del manejo técnico esperado, tanto con los adultos responsable (familiares o no familiares) como con l@s niñ@s. • Conceptualizándolo como un trastorno neurobiológico, con influencias en su evolución, de los factores de riesgo y protectores del contexto medio ambiental del niñ@, modificando creencias y mitos que pudiesen existir, desestigmatizando y reforzando el carácter no intencional del comportamiento del niño. • Promover la adherencia al tratamiento farmacológico y psicosocial.

29. Entrenamiento en habilidades parentales (grupal) • El entrenamiento a padres o cuidadores está basado en la teoría del aprendizaje social y ha sido creado para promover en los padres el desarrollo de habilidades para manejar las conductas de sus hijos con THA. • El objetivo de este tipo de entrenamiento es enseñar a los padres o cuidadores a identificar y observar los comportamientos problemáticos de los niños y manejar los antecedentes y consecuencias de la conducta de éstos a través del uso de recompensas sociales y materiales, y el uso de estrategias disciplinarias como quitar la atención, tiempo fuera, entre otras.

31. Entrenamiento en habilidades sociales para los niños (grupal). • Su objetivo es mejorar las competencias sociales de los niños a través del desarrollo de habilidades cooperativas, resolución verbal de conflictos, autocontrol de la conduc-ta, expresión adecuada de emociones y desarrollo de una percepción positiva de sí mismo.

32. Visita domiciliaria: • Actividad de apoyo a la evaluación integral y tra-tamiento en el caso de niños, niñas y adolescentes con factores de mayor riesgo, gravedad del tras-torno, problemas de adherencia al tratamiento y/o insuficiente respuesta terapéutica. Se realiza en: • el hogar, con padres, hermanos, otros familiares, cuidadores en instituciones de protección (por ejemplo, SENAME u otros), etc. • el establecimiento educativo, con orientadores, psicopedagogos, profesores y pares.

33. Susana tiene problemas por deficiencias en su atención. Ahora trabaja con ‘Ramona’. Antes de empezar su terapia, la consiente, le lleva agua y la peina un rato. “Susana asiste a terapias para mejorar su capacidad de atención. No se concentra", cuenta su terapeuta. Por eso su trabajo con ‘Ramona’, que acaba de parir diez perritos, consiste en jugar de manera ordenada. Por ejemplo, a Susana le dicen: lanza la pelota hacia arriba, recógela, luego se la lanzas a ‘Ramona’ y cuando ella la traiga tú la recibes. Esas instrucciones, aparentemente fáciles, son complicadas para la niña. Después de uno, dos intentos, el juego se completa. Susana se siente satisfecha y ‘Ramona’ recibe una tocineta. , …la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un proce-dimiento o el aporte de recursos….

34. ¿QUÉ OCURRE EN LA ATENCIÓN PRIMARIA de NUESTRO SERVICIO?

35. En la práctica ….Los niños llegan al médico de los consultorios generalmente referidos desde su colegio por:_mala conducta escolar_mal rendimientoSolicitando derivación a Neurólogo

36. ENFOQUE FAMILIAR

37. COLEGIO EQUIPO SALUD MENTAL CONSULTORIO Psicóloga y Médico A. Social NEUROLOGÍA HOSPITAL

38. Equipo Salud Mental Consultorio Dr. Alejandro Gutiérrez

39. FAMOSOS CON DÉFICIT ATENCIONAL

40. Thomas Alva Edison

41. Dwight D. Eisenhower

42. Dustin Hoffman

43. GRACIAS