Yoğun Bakımda Medikolegal Sorunlar

1. Yoğun Bakımda Medikolegal Sorunlar Doç. Dr. Ekin Özgür AKTAŞ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD.

2. Günümüz tıbbi uygulamalarının sorunları Sağlık personelinin sorumlulukları, Yoğun bakım hizmetin niteliği, Bilgilendirme ve onam alınması Tıbbi uygulama hataları Hastaların kabul ve önceliklerinin belirlenmesi Yaşam desteğinin başlatılmaması veya kesilmesi Tıbbi kayıtlar Klinik Risk Yönetimi Yoğun bakım ile ilgili medikolegal konular

3. Günümüz tıbbi uygulamalarının ortak sorunları • Tanı yöntemleri gelişmiş bir çok tetkike dayanmakta ve hasta-hekim ilişkisini azaltmaktadır. • Kişisel bilgi ve becerinin yerini tanı ve tedavi de kullanılan araçlarının teknolojik gelişmişlikleri almaya başlamıştır. • Tıbbi bilgiler süratle eskimekte, bilgi ve teknolojinin takibi zorlaşmaktadır. • Hizmet/kaynak dağılımları eşit değildir. • Tıbbi hizmetlerde maliyet/yarar hesapları yapılmaya başlanmıştır. • Sağlıklı olma ve sağlık hizmetini kullanma gibi temel haklar sıradan alışveriş ilişkisine dönüşmüş, parasal ilişki-imkanlar ön plana çıkmıştır. • Acımasız rekabetin olduğu bir pazar ortamı oluşmaya başlamıştır • Belli konumda olmak, ünvan pazarlanması gibi ekonomik pazar öğeleri ön plana çıkabilmektedir. • Medyada yer alan tıbbi bilgiler eksik veya saptırılmış, bu nedenle hastaların beklenti ve talepleri fazlalaşmıştır.

4. Birey Olarak Meslek mensubu olarak Mesleki uygulamalar (hastaya müdahale vb) Mesleki uygulama dışı faaliyetler (bilgilendirme, onam, sır vb) Bilimsel bilgilerin takibi, becerilerin geliştirilmesi Memur/çalışan olarak Çalışma düzeni Disiplin Kuralları Bilirkişi olarak Tıbbi hatalarda Adli olaylarda İdari olaylarda Sağlık personelinin sorumlulukları

5. Sağlık Mevzuatı • 46 adet Kanun • 2 adet KHK • 24 adet Tüzük • 69 adet Yönetmelik • 32 adet Yönerge ve • Onlarca Genelge... Türk Ceza Kanunu Madde 44, Yeni Türk Ceza Kanunu Madde 4/1 “KANUNLARI BİLMEMEK MAZERET SAYILMAZ”

6. Sağlık İle İlgili Yasal Düzenlemelerdeki Sıkıntılar • Sistemin işleyişine yönelik • Sağlık hizmetinde kaynakların standart olmadığı dikkate alınmamış • Bir çoğu güncel uygulamalar ve etik ilkeler ile çelişir nitelikte • Sağlık personelinin görev tanımları ve uzmanlık yetkileri gibi önemli konularda yetersiz • Tıbbi uygulama hataları ile ilgili özel düzenleme içermiyor ve bu nedenle genel hukuk kuralları çerçevesinde değerlendirme yapılıyor • İfadeler net değil ve benzer olaylarda çok farklı yorum ve uygulamalar görülebiliyor. • Yeni düzenlemeler hasta haklarını korumak amaçlı ve hasta bakış açısını yansıtıyor.

7. Her tıbbi girişim bir risk taşır ve yarar/zarar oranı gözetilerek yapılır. • Hekim ve sağlık personeli “izin verilen risk” çerçevesinde görevlerini yerine getiriler. • Her zararlı veya istenmeyen sonuç için hekime sorumluluk yüklenmesi halinde tıbbi girişim ve ilerleme mümkün olamaz. • Genel beklenti “tıp biliminin ulaştığı bilimsel ve teknik düzey, uygulamayı yapan kişinin eğitim düzeyi, uygulamanın yapıldığı ortam koşulları dikkate alınarak, aynı koşullarda ve aynı yetkinlik seviyesindeki bir hekimin göstermesi gereken ortalama özenin gösterilmesidir”. • Hasta bilgilendirilmiş ve onam alınmış ise izin verilen risk çerçevesindeki olumsuz sonuçlardan hekim sorumlu tutulamaz.

9. Tıbbi uygulama hatalarının epidemiyolojisi ve nedenleri • Harvard Tıbbi Uygulama Araştırması • 1984, 51 hastane, 30121 tıbbi dosya • %3,7 tıbbi uygulama hatası • %47,7 cerrahi girişim hataları • %27,6 standart altı bakım, tanı-tedavi hatası, ilaç yan etkisi, prosedür hatası • En sık ameliyathane, klinik, acil ve yoğun bakım ünitelerinde • %69,5’i (YBÜ %70.3’ü) önlenebilir • Avustralya Sağlık Hizmetlerinde Kalite Araştırması • 1992, 31 hastane, 14179 tıbbi dosya • %16,6 tıbbi uygulama hatası • %50,3 cerrahi girişim hataları • %36,4 tanı-tedavi hatası, ilaç yan etkisi, prosedür hatası • %51’i önlenebilir • Utah ve Colorado Tıbbi Uygulama Araştırması • 1992, 28 hastane, 14052 tıbbi dosya • %2,9 tıbbi uygulama hatası • %44.9 Cerrahi girişim hataları • %49,3 ihmal ve istenmeyen ilaç etkileşimleri • %50’si önlenebilir

10. Tıbbi uygulama hatalarının epidemiyolojisi ve nedenleri • İsrail çalışması • 4 ay süreli yoğun bakım gözlemi • 554 hata, hasta başına ortalama hata 1.7 • Hataların %29’u potansiyel olarak ciddi veya öldürücü • Harvard Çalışması • Yoğun bakım hastasının ortalama aldığı aktivite sayısı 178 • İki çalışma sonucu birlikte değerlendirildiğinde işlemlerin doğruluk oranı %99’un üstünde • Diğer çalışmalar hata oranını %11-13 olarak bildiriyor. • 4-5 hasta/hemşire olan kliniklerde doğru ve zamanında ilaç uygulamaları genelde rastlantısal. • Bir çok hata paylaşılmıyor, raporlanmıyor, sorgulanmıyor,kayıtlarda yer almıyor, sonuçta incelenmiyor ve göz ardı ediliyor.

11. Türkiye’deki çalışmalar • Adli Tıp Kurumu 1990-2000, 636 dosya • %0,62 (4 olgu) yoğun bakım ile ilgili • En sık devlet ve SSK hastanelerinden şikayet var. • Yüksek Sağlık Şurası 1995-2000, 1077 dosya • Mesai ihlali, icap nöbetine gelmeme • Hastayı görmeden telefon ile tedavi düzenleme • Hastaya uzmanlık alanı dışında olduğu gerekçesi ile müdahale etmeme • Yetki sınırını aşma • Yardımcı personeli kontrol etmeme • Uygun olmayan müdahale veya gerekli araçları bulundurmama

12. Türkiye'deki çalışmalar • Adli Tıp Kurumu 1. İhtisas Kurulu, 1991-1995, 96 dosya • %41.4 yetersiz gözlem ve tıbbi müdahalede gecikme • %15.5 yetersiz tedaviye bağlı enfeksiyon • %10.4 Sevkte gecikme veya önlem almadan sevk • %10.4 Dikkatsizlik veya hatalı tedavi • Elmas ve arkadaşları 1998, 5 olguluk seri, Gürpınar ve ark. 1996, 6 olguluk seri • Yetersiz muayene ve tetkiklere dayalı yanlış tanı • Hatalı tedavi • Önlem alınmadan sevk

13. Hasta haklarındaki gelişmeye paralel olarak “tıbbi uygulama hataları son on yıldır gündemde daha sık yer alır olmuştur. • Çalışma alanının insan vücudu olması, her tip girişimin yapılabilmesi daha titiz ve özenli davranılmasını gerektirir. • Tıbbi uygulamalardaki hatalı veya olumsuz sonuçlar hekimden, yardımcı sağlık personelinden veya ekipmandan kaynaklı olabilir • Tıbbi uygulama hataları • İhmal, gecikme veya unutma ile • Önceden giderilebilecek risklerin öngörülememesi ile • Risk öngörülmesine rağmen işlemin yapılması ile olabilir.

14. Tıbbi uygulama hatalarının değerlendirilmesi • Tıbbi uygulama hataları ancak o alanda uzman diğer hekimlerin (bilirkişi) incelemeleriyle değerlendirilebilir. • Ceza davalarında Yüksek Sağlık Şurasından görüş alınması zorunlu, ancak bağlayıcı değildir. • Adli Tıp Kurumu da bilirkişilik yapabilmektedir. • Tazminat istemlerinde Yüksek Sağlık Şurası veya Adli Tıp Kurumuna gidilmesi zorunlu değildir. • Hukuk ve idare mahkemelerinde duruşmaların dosya üzerinden yürütülmesi mümkündür.

15. Tıbbi Hizmetlerde Yaklaşım Klasik Yaklaşım • Hasta hekimine koşulsuz güven duymalı • Hekime karşı çıkmadan boyun eğmeli • Hekimin hasta için en uygun yaklaşımda bulunduğu kabul edilmeli

16. Tıbbi Hizmetlerde Yaklaşım • Genel Etik İlkeler • Yararlılık • Zarar vermeme • Adalet • Özerkliğe saygı • Hasta özerkliği  bilgilendirme ve onam (izin) alınması

17. Bilgilendirme • Bilgilendirilmenin amacı, hastanın uygulanacak tedavi yöntemi hakkında serbestçe karar verebilmesini sağlamaktır. • Bilgilendirilme • Hastaya • Kanuni Temsilcilerine yapılabilir • Bilgilendirme hekim için hizmet sözleşmesinden doğan bir zorunluluktur. • Bilgilendirme yapılmadan uygulanan tıbbi girişimler hastanın vücut bütünlüğüne haksız müdahale sayılır ve başlı başına müdahalenin hukuk dışı sayılmasına neden olabilir. • Bazı durumlarda bilgilendirme yapılmadan da tıbbi girişimde bulunulabilir.

18. Onam • Onam (izin), hastaların kendileri ile ilgili konularda kendi değer yargılarına dayanarak karar vermeleri ve bu doğrultuda uygulamada bulunulmasını isteme hakları anlamına gelir. • Onam alınması hastanın kişilik hakları ile maddi ve manevi değerlerine duyulan saygının bir ön koşuludur. • Yeterli bilgilendirme olmaksızın alınan onamlar geçerli değildir. • Onam verebilecek kişiler; • Hastanın kendisi • 18 yaşın altındaki çocuklarda kendi görüşü de alınarak velisi • Akıl hastalığı veya zayıflığı olanda yasal vasi • Bilinci kapalı kişilerde belirlenecek yasal temsilci • Yasal temsilci yok ise • Beklenebilir durumlarda adli makamlar (savcılık-mahkeme) • Acil durumlarda hasta lehine onamsız müdahale yapılabilir

19. Onam • Bilglendirme ve onam alınması • Kısa bir zaman öncesine kadar genel hukuk kuralları çerçevesinde değerlendirilmekte idi. • 1998 Hasta Hakları Yönetmeliği ve imzalanan uluslararası sözleşmeler gereği artık yasal olarak net tanımları mevcut. • Ceza davalarında hekimler aleyhine sonuçlanan bir çok olayda bilgi verilmemesi ve onam alınmaması etken. • Tazminat davalarının doğrudan hekim veya hastane aleyhine sonuçlanmasına neden olmuştur.

20. Yoğun bakım hizmetinin niteliği ve sorumluluk paylaşımı • Yoğun bakım hastalarında, esas hastalığa ek olarak sıklıkla başka problemler de görülür. • Esas hastalığa eklenen problemler diğer branşlardan hekimler ile ortak çalışma ve konsültasyon gerektirir. • 24 saatlik bakım nedeni ile sorumlu hekimin olmadığı zamanlarda diğer hekimler hastanın bakımını üstlenir. • Tedavi uygulamasında yardımcı sağlık personeli rol alır. • Eğitim hastanelerinde asistan ve öğrenciler de yoğun bakım hastalarının bakım veya takiplerine katılabilirler.

21. Yoğun bakım hizmetinin niteliği ve sorumluluk paylaşımı • Ekip üyeleri arasındaki iletişim problemleri veya yanlış anlamalar hastada zararlı veya istenmeyen sonuçlar oluşturur. • Hastanın takibi ve tedavisi ile ilgili temel sorumluluk hastadan sorumlu hekime aittir. • Konsültan hekimin önerilerini olduğu gibi uygulayan sorumlu hekimler ortaya çıkan olumsuz sonuçlardan sorumlu olurlar. • Hatalı uygulamalarda cezai sorumluluk yapan kişiye, tazminat yükümlülüğü sorumlu hekime aittir. • Hekim bir kurumda çalışıyor ise tazminat davaları çalıştıran kuruma karşı açılır ve hatalı personele rücu edilir (döndürülür). • Kurumun bakım için gereken imkan ve standartları sağlayamaması halinde, hekim eksiklikleri yazı ile daha önceden yönetime bildirmiş ise hizmet aksayışından sorumlu tutulamaz.

22. Hastaların kabul ve bakım sırasında önceliklerinin belirlenmesi • Yoğun bakım hastalarının uzun süre desteğe ihtiyaç duymaları, hasta yatağı, bütçe, hemşire vb personel azlığı gibi sebepler ile hekimler triaj yapmak zorunda kalabilirler. • Yoğun bakım üniteleri temel olarak iyileşme olanakları yüksek hastalar içindir ve tedavinin yarar sağlayacağı hasta grubuna hitap etmelidir. • Triajda en önemli nokta hekimlerin beklediği sağ kalım ve iyileşme olasılığının yüksekliğidir ve bilimsel temele oturan ölçeklerinin kullanılması yararlıdır. • Triajın açık haklı ve adil olması gereklidir. Hastalar arasında tıbbi gereklilik dışında ayrım yapılmamalıdır. • Triaj kararına hasta yakınlarının katılımı sağlanabilir, ancak karar hasta yakınlarının iznine bağlı değildir. • Yatan ve tedavisi devam eden hastaların sorumluluğu yeni hastaların sorumluluğunun önünde gelir.

23. Yaşam desteğinin başlatılmaması veya kesilmesi • Tedavi ve yaşam destek sistemlerindeki gelişmeler terminal hastalarda yaşam süresini uzatmayı mümkün kılmış, neredeyse bu hastalar yaşam desteğinin kesilmesi veya verilmemesi ile ölür hale gelmişlerdir (%50-90).

24. Yaşam desteğinin başlatılmaması veya kesilmesi • Yaşam desteğinin kesilmesi düşünülen hastalarda, durumu uygunsa kendisini, değilse yasal temsilcisi ve yakınlarını bilgilendirip, izin alınması (istemeleri) halinde tedavi ve desteğin kesilmesi ile oluşan zarar ve ölümlerde hekimin sorumlu tutulması mümkün değildir. • Hasta veya yasal temsilcinin bilgisi ve izni olmadan; • Yaşam desteğini birden kesilmesi ile oluşan ölüm, “olası kast ile adam öldürme”, • Yaşam desteğinin azaltılması ile oluşan ölüm “kasten öldürmenin ihmali davranış ile gerçekleştirilmesi” suçlarını oluşturur

25. Tıbbi Kayıtlar • Her olguda kayıt tutulması zorunludur. • Tıbbi kayıtlar hekimlerin; • Bilimsel ve tıbbi kurallara uygun, • Zamanında, • İmkanlara göre yapılabilecek her girişim uyguladığını belgeler ve ileride sorumlu tutulmalarını önlemek için gereklidir. • Tıbbi kayıtlar soruşturmalarda delil niteliğindedir. • Hastanın, • Varsa olaya neden olan kişinin, • Müdahale eden sağlık personelinin, • Sağlık kurum/kuruluşunun haklarının korunması açısından çok önemlidir

26. Hastanın istemesi halinde; • Çoğaltılabilen kayıtların birer örneği • Çoğaltılamayan kayıtların asılları bir tutanak ile hastaya teslim edilmelidir. • Hastaya ait kayıtlar, hastanın bilgisi ve izni dışında ilgisiz sağlık personeli ve kişiler ile paylaşılmamalı, yayın amacı ile de kullanılmamalıdır. • Yargılamalar sırasında mahkeme veya diğer adli makamlarca istenen tıbbi kayıtlar özenle tutanağa işlenerek adli makamlara gönderilmelidir. • Kayıtlar 10 yıl süre ile arşivlenmelidir.

27. Tıbbi Kayıtlar • Daha sonra gerekli olabileceği için girişimi yapan hekimin; • Hastanın muayenesi sonucu elde edilen bulgu ve bilgileri • Neden olan etmeni gösterir bilgileri • Tedavi için yapılan girişimleri ve bunların sonuçlarını • Hastanın ileri tedavi için yatırılması veya nakli halinde nasıl bir yol izlendiğini belgelemesi gereklidir.

28. Klinik Risk Yönetimi • ABD ve Avrupa ülkelerinde yaygın, Türkiye’de henüz yok. • Sağlık hizmet birimlerinde • Fonksiyonların incelenmesi, • Risklerin belirlenmesi ve önlenmesi • Kurumu ve personeli korumak, • Hizmet kalitesini geliştirmek, • Hastanın korunmasına odaklanmak amaçlanır. • Klinikte hataların yakalanması ve örnek olgular ile verilen eğitimler oldukça etkilidir.

29. Klinik Risk Yönetimi • Tıbbi uygulama hatalarında şikayet maliyetinin düşürülmesi için gereklidir. • Dava ve şikayet halinde en kısa sürede kanıtlar ve ifadeler toplanıp zamandan tasarruf edilir. • Uzman görüşü alınarak savunma güçlendirilir ve mahkemeye giden dava sayısı azaltılabilir. • Dava sürecinde hekim ve sağlık personeli üzerindeki travmatik süreç azaltılır • Günümüzde dava maliyetlerinin giderek artması ile önem kazanacak bir alandır

30. Hekimin hasta veya hasta yakınları ile ilişkisinin uyumu • Memnun olan hasta ve yakınlarından daha fazla bilgi alınarak daha doğru tanılar konması mümkün olabilir. • Hastanın tedavi ve yönetime direnci azalır • Sağlık personelinin zorlu olgular ile başa çıkması kolaylaşır • Hastanede yatışın oluşturduğu depresyon azalır. • Yaşam isteği artar, erken iyileşme görülür • Hastaların hekime ve hastaneye karşı dava açma eğilimleri azalır.

31. Hastaların en sık şikayet nedenleri • Doktor ile yeterli iletişim kuramama ve hastanın içerlemesi • Hasta ve yakınlarının kendi başlarına gelenin diğer insanların başlarına gelmesini engellemek istemeleri • İntikam ve para için • Özellikle çocuklardaki zararlarda doktoru suçlayarak rahatlama arzusu • Doktorların diğer doktorlara eleştirileri ve hastaları tahrik etmeleri

32. UYARILAR • Tıbbi girişim ve tedavi uygun ve eksiksiz yapılsa bile problem çıkma olasılığını her zaman mümkündür • Hastalar, değişik kurum veya meslek mensuplarınca yönlendirilmiş olabilirler; • Hata yaptığınız iddiası ile gelen kişi hasta yakını bile olsa asla demeç vermeyin ve kişisel savunma içine girmeyin. • Ertesi gün medyada yayınlanması halinde sizi sıkıntıya sokabilecekbeyanlardan kaçının. • Malpraktis iddiası olan olgularda birkaç farklı hukuksal süreç paralel yürür; • Disiplin soruşturması veya ceza soruşturmalarındaki ifade ve belgelerin daha sonra tazminat davasında karşınıza çıkma ihtimali çok güçlüdür. • Delil niteliğinde ve tek dayanak olan kayıtların özellikle korunması gerekir. • Hukukçular olaylara tıp doktoru gözü ile bakmazlar. • Koruyucu önlemler her zaman daha efektiftir.

33. Teşekkür ederim....